KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-AZIZ JOMBANG

Nomor : 177/PDM/DIR/RSAL-AZIZ/III/2015

Tentang :
PEDOMAN PELAYANAN UNIT LABORATORIUM
RUMAH SAKIT AL-AZIZ JOMBANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-AZIZ JOMBANG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Unit Laboratorium yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Unit Laboratorium di Rumah Sakit
Al-AZIZ Jombang dapat berjalan dengan baik sesuai
dengan kebijakan rumah sakit, perlu adanya pedoman
pelayanan Unit Laboratorium;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) dan(b)perlu adanya penetapan pedoman
dalam bentuk Keputusan Direktur Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
411/Menkes/Per/III/20110tentang Laboratorium Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/Menkes/PER/III/2011 tentang Keselamatan Pasien;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan;
8. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan 1998;
9. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen
Kesehatan 2004;
10. Keputusan Ketua Yayasan AL-AZIZ Jombang Nomor
09/KEP/AL-AZIZ/I/2015 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-AZIZ
JOMBANG TENTANG PEDOMAN PELAYANAN UNIT
LABORATORIUMRUMAH SAKIT AL-AZIZ JOMBANG;
KEDUA : Pedoman Pelayanan Unit LaboratoriumRumah Sakit AL-
AZIZ Jombang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Tanggal : 19 Maret 2015
Direktur RS AL-AZIZ Jombang

dr. JULIASTUTI
 LAMPIRAN
Keputusan Direktur Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
Nomor : 177/PDM/DIR/RSAL-AZIZ/III/2015
Tanggal : 19 Maret 2015

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Unit Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang adalah laboratorium klinik
kesehatan yang melayani pemeriksaan spesimen klinik, untuk mendapatkan
informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang diagnosis
penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan deteksi dini keadaan
kesehatan seseorang.Unit Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang merupakan
unit pelaksanan teknis di dalam struktur organisasi Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
dan sebagai unit pelaksana teknis maka Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang harus memiliki pedoman pelayanan yang akan mengimplementasikan
Kebijakan Pelayanan Unit Laboratorium.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman Pelayanan Unit Laboratorium dibuat agar pelayanan laboratorium
memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan, sehingga tercapai standar
mutu yang diharapkan.

C. RUANG LINGKUP
Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombangmelaksanakan pelayanan
spesimen di bidang hematologi, mikrobiologi, serologi, parasitologi, kimia klinik,
dan patologi anatomi.Beberapa parameter pemeriksaan yang tidak dapat dikerjakan
di laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombangakan dirujuk ke laboratorium
rujukan yang bekerja sama dengan laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
sehingga laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang. Masyarakatbisa
mendapatkanpelayanan laboratorium di Unit Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombangadalah pasien rawat jalan dan rawat inap rumah sakit, pasien yang atas
kemauannya sendiri yang ingin mendapatkan pelayanan laboratorium di Rumah
Sakit AL-AZIZ Jombang, ataupun kiriman dari dokter di luar rumah sakit. Untuk
pelayanan laboratorium yang dikirim keluar Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang dipilih Unit Laboratorium berdasarkan rekomendasi dari Kepala Unit
Laboratorium dan dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan memenuhi standar
Undang-Undang serta adanya pemberitahuan informasi secara jelas kepada pasien
apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium di luar Rumah Sakit.
Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang juga menerima spesimen jaringan
untuk pemeriksaan patologi anatomi yang dikerjakan oleh laboratorium patologi
anatomi rujukan yang bekerja sama dengan laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang.

D. BATASAN OPERASIONAL
Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang buka 24 jam sehari, 7 hari
seminggu dan menerima semua parameter pemeriksaan patologi klinik, beberapa
parameter untuk mikrobiologi, dan parameter yang tidak dapat dikerjakan di
laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombangakan dirujuk ke laboratorium rujukan.
Spesimen Patologi Anatomi akan dirujuk ke laboratorium Patologi Anatomi yang
bekerjasama dengan Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang.

E. LANDASAN HUKUM
Pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium Klinik Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang didasarkan pada :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis, Departemen
Kesehatan, 1997.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi,
Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan.
9. Pedoman PengelolaanLaboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
1998.
10. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan 2004.
11. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1075/MENKES/SK/VII/2003 tentang
Pedoman Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kerja.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ Jombangyang merupakan laboratorium
klinik umum madya yang memiliki D-4 Analis Kesehatan sebagai kepala Unit
Laboratorium.Laboratorium memiliki 5 tenaga analis kesehatan, dan 2 tenaga
administrasi. Kualifikasi sumber daya manusia laboratorium adalah sebagai berikut :
Kepala Unit :D-4 Analis Kesehatan (bergelar Sst)
Analis Kesehatan lulusan : D-3 Analis Kesehatan (bergelar Amd)
SMK-Analis Kesehatan (bergelar Ank)
Administrasi lulusan : D1 Asisten Paramedis
SMA/ Sederajat

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Sumber daya manusia laboratorium dibagi dalam tugas dan tanggungjawab
sebagai berikut :
1. Kepala Unit : Eko Widodo, Sst.Ak
2. Analis Kesehatan :
a. Mohmamad Imammuddin A, Amd.Ak
b. Diana Febri, Amd.Ak
c. Arini Hariyati, Amd.Ak
d. Hendra, Sst.Ak
3. Administrasi:
a. Siti Mutmainah, Ank

C. PENGATURAN JAGA
Dengan 6 tenaga sumber daya manusia laboratorium membagi pengaturan
jadwal dinas sebagai berikut :
1. Dinas pagi jam 08.00 – 14.00 :
a. 1 Kepala Instalasi Laboratorium
b. 1 Analis Kesehatan
2. Dinas Siang 14.00 – 20.00 :
a. 1 Tenaga Analis Kesehatan
b. 1 Tenaga Administrasi
3. Dinas Malam 20.00 – 08.00 :
a. 1 Tenaga Analis Kesehatan
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
(Ada Pada Lampiran)

B. GEDUNG DAN PRASARANA

NO JENIS KELENGKAPAN JUMLAH/ KETERANGAN
1 Gedung Permanen
2 Ventilasi 1/3 luas lantai
3 Penerangan lampu Ada
4 Air mengalir Ada
5 Daya listrik Ada
6 Tata ruang :
a. Ruang tunggu Ada
b. Ruang pengambilan specimen Ada
c. WC pegawai Ada
7 Tempat penampungan sederhana
Ada
limbah cair
8 Tempat penampungan sederhana
Ada
limbah padat

C. PERALATAN LABORATORIUM
STANDAR JUMLAH/
NO JENIS KELENGKAPAN
LAB MADYA KETERANGAN
1 Blood cell counter -
2 Bunsen 1
3 Differensial cellcounter -
4 Electrolyte Analizer -
5 Pengaduk Ada sesuai kebutuhan
6 Incubator -
7 Kaca objek Ada sesuai kebutuhan
8 Kaca penutup Ada sesuai kebutuhan
9 Kapiler Hematokrit -
10 Koagulometer -
11 Lancet / klik pen 2
12 Loop ose Ada sesuai kebutuhan
13 Mikroskope binokuler 2
14 Mikropipet 4
15 Peralatan gelas 1
16 Rak pengecatan 1
17 Rak tabung reaksi 2
18 Refrigerator -
19 Rotator -
20 Sentrifuse Elektrik -
 21 Sentrifuse Hematokrit -
22 Spektrofotometer 2
23 Sterilisator 1
24 Stopwatch 1
25 Tabung reaksi -
26 Tabung sentrifus Ada sesuai kebutuhan
27 Tempat tidur pasien 1
28 Termometer -10 -1000C -
29 Timer 1
30 Tips Pipet Ada sesuai kebutuhan
31 Torniquet 1
32 Votrex mixer -
33 Waterbath -
34 Westergreen 3
35 Kimia klinik AutoAnalyzer -
36 Hematologi AutoAnalyzer 1
37 Urinalysis Analyzer -
38 Blood gas Analyzer -

D. PERLENGKAPAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

LABORATORIUM

STANDAR JUMLAH/
NO JENIS KELENGKAPAN
LAB MADYA KETERANGAN
Alat Pemadam Api Ringan
1 Ada
(APAR)
2 Desinfektan Ada
3 Wadah sampah jarum Ada
4 Pemancur air Ada
5 Sarung tangan Ada
6 Masker Ada
7 Handrub -
Jas lab, lengan panjang
8 Ada
dengan karet pada lengan
9 Alas kaki tertutup -
10 Wastafel dengansabun cair Ada
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

Pasien yang datang kelaboratorium terdiri dari beberapa jenis berdasarkan
permintaan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
1. Pasien dari dokter rawat jalan Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
2. Pasien dari dokter IGD Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
3. Pasien dari dokter rawat inap Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang
4. Pasien dari dokter luar rumah sakit (Non Askes)
5. Pasien Medical Check-Up (MCU)
Pendaftaran untuk pasien Rumah Sakit dilakukan di bagian, tapi formulir
permintaan dari bagian asal pasien disimpan dilaboratorium sebagai arsip dan hasil
laboratorium dicatat dalam bentukprogram komputer maupun di buku pencatatan
hasil kegiatan laboratorium.Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari
dokter luar, langsung dilakukan di laboratorium dan hasil laboratorium dicatat dalam
bentuk program komputermaupun di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.
Arsip permintaan dan hasil laboraotium akan dicatat dan disimpan di laboratorium
bentuk program computer maupun di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium.

B. PENGELOLAAN SPESIMEN
Semua bahan pemeriksaan/sampel dianggap infeksius karena berasal dari
manusia yang tidak diketahui apakah infeksius atau tidak.Semua bahan pemeriksaan
(sampel) diberikan identitas pasien. Identitas pasien ini menurut nama, tanggal lahir,
dan nomor RM.
Pada surat permintaan pemeriksaan laborat juga ditulis :
1. Pengelolaan Identitas
 Tanggal permintaan Pemeriksaan
 Identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat
rumah/ ruangan tempat pasien dirawat, dan nomor RM.
 Identitas dokter pengirim.
 Pemeriksaan laboratorium yang diminta.
2. Pengelolaan Serum
 Darah dibiarkan membeku terlebih dahulu, kemudian dicentrifuge
dengan kecepatan 3000rpm selam 5 – 15 menit.
 Serum dipisahkan dari komponen darah yang lain. Serum yang
memenuhi syarat apabila tidak lisis (kelihatan merah), dan keruh
(lipemik).
3. Pengelolaan darah EDTA
 Sampel darah yang telah diambil dan dituang ke dalam vial yang telah
berisi EDTA dicampur sampai homogen.
 Pada saat hendak dilakukan pemeriksaan dilakukan pencampuran
kembali.
4. Pengelolaan Plasma
 Darah dalam vial yang telah dicampur dengan antikoagulan EDTA
dituang kedalam tabung centrifuge kemudian dicentrifuge dengan
kecepatan 3000rpm selama 5 – 15 menit.
 Plasma dipisahkan dari komponen darah yang lain. Plasma yang
memenuhi syarat apabila tidak lisis (kelihatan merah), dan keruh
(lipemik).
5. Pengelolaan Urine
Untuk uji carik celup, urine tidak memerlukan perlakuan khusus, kecuali
pemeriksaan harus segera dilakukan dalam waktu 1 jam, sedangkan untuk
pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengeloaan terlebih dahulu dengan
cara :
 Urine dituang sebanyak ¼ tabung centrifuge.
 Urine dicentrifuge selama 5 menit dengan kecepatan 3000rpm.
 Urine dibuang dengan menyisakan endapan, kemudiaan dikocok setelah
itu dipipet ditaruh pada objek glass sebanyak 1 tetes kemudian ditutup
dengan cover glass dan dilakukan pemeriksaan menggunakan mikroskop
dengan menggunakan perbesaran 40 X.
6. Pengelolaan sampel yang dikirim kelaboratorium luar
Persyaratan yang dipenuhi untuk pengiriman sampel :
 Sampel tidak terkena sinar matahari secara langsung.
 Dimasukkan ke dalam sumple cup yang tertutup rapat.
  Diberi blanko permintaan pemeriksaan dari Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang yang berisi identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah pasien), permohonan pemeriksaan, dan identitas dokter pengirim.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Hematologi
Laboratorium Klinik Rumah Sakit AL-AZIZ Jombang memiliki 1 alat
hematologi analiser.Hematologi analiser adalah analiser dengan kemampuan
3 differensiasi sel lekosit sedangkan pemeriksaan laboratorium lain yang
tercakup dalam hematologi adalah LED, pemeriksaan hapusan darah
(morfologi darah),danpemeriksaan golongan darah.
2. Faal Hemostasis
Faal hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah.Yang
dapat dilakukan di laborarotium adalah pemeriksaan Cloting Time, dan
Bleeding Time. Untuk pemeriksaan faktor-faktor pembekuan akan dirujuk
ke laboratorium rujukan.
3. Kimia Klinik
Parameter Kimia klinik dilaboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombangyang tersedia adalah parameter untuk pemeriksaan fungsi hati,
fungsi ginjal, profil lipid, diabetes. Untuk pemeriksaan kimia klinik lainnya
akan dirujuk ke laboratorium rujukan.
4. Elektrolit
Pemeriksaan elektrolit untuk Natrium, dan Kalium akan dirujuk ke
laboratorium rujukan.
5. Urinalisa
Urinalisa memakai 10 parameter dalam 1 strip urin.Pemeriksaan
mikroskopis sel masih manual, yaitu pembacaan dengan mikroskop.
6. Imunoserologi.
Beberapa tes imunoserologi yang ada merupakan rapid tes, dan sebagian
merupakan tes aglutinasi manual.
7. Mikrobiologi dan Parasitologi.
Parameter mikrobiologi yang dilakukan hanya pengecatan Ziel
Nielsen.Permeriksaan Parasitologi yang dilakukan pemeriksaan FL.
 8. Patologi Anatomi (PA).
Untuk pemeriksaan Pattologi anatomi laboratorium Rumah Sakit AL-AZIZ
Jombang merujuk ke laboratorium PA yang bekerjasama dengan Rumah
Sakit.

D. LAMA PEMERIKSAAN LABORATARIUM

1. Pasien Rawat Jalan :
 Semua pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 2 jam (standart waktu
tunggu ≤ 120 menit).
2. Pasien Rawat Inap :
 Dalam waktu 2 jam setelah pengambilan sampel untuk semua jenis
pemeriksaan.
3. Untuk pemeriksaan rujukan hasil dapat diketahui :
 Dalam waktu 1 minggu setelah pengiriman sampel.
4. Untuk pemeriksaan cito dapat diketahui :
 10-20 menit

E. CARA PELAPORAN HASIL YANG KRITIS

Bila ditemukan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dilaporkan dengan
sIstem pelaporan yang formal (yang benar).
1. Laboratorium rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis
pemeriksaan, bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh petugas
laborat ke perawat ruangan/ dokter yang meminta pemeriksaan melalui via
telepon.
2. Hasil pemeriksaan dicatat di blanko permintaan pemeriksan laboratorium.
3. Hasil pemeriksaan tersebut diketik di komputer.
4. Hasil pemeriksaan untuk pasien rawat inap diantar oleh petugas
laboratorium ke masing-masing ruangan.
Daftar Nilai Normal dan Nilai Kritis

NILAI NILAI
PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL NORMAL
LAKI-LAKI PEREMPUAN
Gula darah puasa mg/dl 70-110 70-110
Gula darah 2 jam PP mg/dl <130 <130
Gula darah acak mg/dl 70-140 70-140
Lipid Profil
Cholesterol Total mg/dl <200 <200
FAAL GINJAL (RFT)
BUN mg/dl 15-45 15-45
Asam Urat (UA) mg/dl 3,4-7,0 2,4-5,7
Creatinin mg/dl 0,7-1,1 0,6-0,9
FAAL HEPAR (LFT)
Bilirubin Total mg/dl 0,2-1,0 0,2-1,0
Bilirubin Direk mg/dl 0,05-0,3 0,05-0,3
S.G.O.T U/L 10-34 10-31
S.G.P.T U/L 9-43 9-36
Albumin g/dl 3,6-5,4 3,6-5,4
DARAH LENGKAP
Hemoglobin g/dl 14-18 12-16
LED mm/jam 2-13 2-20
Hematokrit % 45-48 39-42
Eritrosit jt/mm 4,5-5,5 4-5
Lekosit /cmm 4000 – 10000 4000 – 10000
Trombosit /cmm 150000-450000 150000-450000
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan menit 1 – 3 menit 1 – 3 menit
Waktu Pembekuan menit 6 – 15 menit 6 – 15 menit
Golongan Darah ABO
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 155 135 – 155
Kalium 3,6 – 5,5 3,6 – 5,5
SEROLOGI/IMUNOLOGI
Tes Widal - O Negatif Negatif
-H Negatif Negatif
- PA Negatif Negatif
- PB Negatif Negatif
HBs Ag
Anti HBs
URINE LENGKAP
pH 6.0-7.0 6.0-7.0
Bj 1.010-1.020 1.010-1.020
Protein - (neg) - (neg)
 Blood -(neg) -(neg)
Reduksi - (neg) - (neg)
Bilirubin - (neg) - (neg)
Urobilin - (neg) - (neg)
Aseton/keton bodies - (neg) - (neg)
Nitrit - (neg) - (neg)
Sediment: Eritrosit Plp 0-1 0-1
Leukosit Plp 0-2 0-2
Epitel Plp 0-2 0-2
KRISTAL: Ca Oxsalat - (neg) - (neg)
Uric Acid - (neg) - (neg)
Amorph - (neg) - (neg)
Bakteri/Jamur/Parasit - (neg) - (neg)

Nilai Kritis
No Tes Nilai kritis Satuan
1 Hb <5 atau >20 g/dl
2 Tombosit <50.000 atau >1.000.000 ul
3 Lekosit < 2000 atau> 30.000 /ul
4 Glucosa <100 atau >200 mg/dl
5 Kreatinin >7,0 mg/dl
6 Ureum 150 mg/dl
7 BT >3 menit
8 CT >15 menit
9 Albumin < 2,0 atau> 6,0 mg/dl
10 SGOT > 300 mg/dl
11 SGPT > 300 mg/dl

F. PARAMETER YANG DI RUJUK

Beberapa parameter yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium akan dirujuk ke
laboratorium rujukan yaitu Laboratorium Persada Jombang.

G. PENGELOLAAN LIMBAH
 Sampah Medis berupa peralatan Plebotomi, tabung spesimen akan dibuang
di tempat sampah dengan plastik kuning dan diteruskan ke TPS sementara.
 Sampah Medis berupa sisa spesimen/cairan tubuh akan dibuang ke bak
pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah
cair RS.
  Sampah bukan medis seperti kertas, tissue, plastik, dan lain-lain akan
dibuang ke tempat sampah dengan plastik hitam dan akan dibuang ke
tempat pembuangan sampah akhir RS.

H. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

Laporan hasil laboratorium akan dibuat arsip dalam bentuk buku laporan dan di
komputer.

I. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT

Pemeliharaan alat-alat laboratorium dilakukan dengan jadwal 1X/
bulan.Perawatan harian dan mingguan dilakukan oleh analis pekerja
laboratorium.Kalibrasi alat dikerjakan sesuai dengan kebutuhan.Untuk alat automatis
kalibrasi dilakukan oleh alat secara otomatis beberapa kali sehari. Untuk alat kimia
klinik, kalibrasi akan dilakukan bila kontrol kualitas tidak baik (tidak masuk dalan
batas kontrol/tidak terkontrol). Sementara itu beberapa mikropipet akan dikalibrasi
1–2X/ tahun dengan mengirimnya ke Badan Kalibrasi tersertifikasi.

J. GANGGUAN PADA ALAT

Pemecahan masalah dalam laboraotrium terutama masalah dengan pemeriksaan
dilakukan oleh teknisi alat.
 BAB V
LOGISTIK

Untuk keperluan logistik laboratorium diatur sesuai dengan peraturan dan proses
yang ditetapkan RS yaitu :
A. Permintaan barang non stok
 Mengisi formulir permintaan non stok
 Permintaan harus disetujui oleh kepala Unit (tanda tangan) Logistik/
Pengadaan
B. Permintaan barang rutin (reagen/ alkes)
 Mengisi buku pemesanan barang
 Disetujui oleh Kepala Unit (tanda tngan)
C. Pengambilan barang ke ADM (ATK, BHP Rumah tangga)
 Tulis barang yang diminta pada buku order
 “send” ke Kepala Unit
 “send” ke bagian logistik
 “send” ke laboratorium bila barang siap diambil
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien/ Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari
cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan,
cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi. Di Laboratorium
keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional yang sudah dibuat
untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada kesalahan sampling/
spesimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan pencetakan hasil, dan
penyerahan hasil.Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan
salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.Keselamatan pasien di laboratorium,
berarti juga semua fasilitas yang dipakai adalah fasilitas yang aman untuk
pasien.Dimulai dari standar bangunan, mebeler, peralatan pengambilan spesimen
sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat yang menunjang mutu dan
keselamatan pasien. Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan
infeksi nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan
caramengikuti standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan
alat pengaman diri (APD).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium Rumah Sakit AL-
AZIZ Jombang.
2. TUJUAN KHUSUS
 Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium Rumah
Sakit AL-AZIZ Jombang
  Mengumpulkan, menganalisa, mengevaluasi data, dan mengusulkan jalan
keluar pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang
berhubungan dengan laboratorium
 Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di
Laboratorium.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Tata laksana keselamtan pasien di laboratorium adalah sebagai berikut:
 Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO).
 Melakukan SPO disemua segi pelayanan laboratorium.
 Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD).
 Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan
terhadap KTD, mencari jalan keluar bila perlu merubah sistem sehingga
lebih baik dan lebih aman untuk pasien, membuat tindak lanjut dan
mensosialisasikan tindak lanjut untuk dilakukan bersama dan mengevaluasi
sistem yang baru tersebut.
 Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja
bulanan dengan direksi yaitu :
1. Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan Indentitas pasien.
2. Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif.
3. Kejadian pasien jatuh.
4. Kejadian yang berhubungan denga transfusi darah.
5. Kejadian yang berhubungan dengan standar pengendalian infeksi (cuci
tangan).
6. Melakukan semua standar pengendalian infeksi.
7. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. PENGERTIAN
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 43 tahun 2013 Bab VIII
menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan
bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan.Laboratorium melakukan
berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal
dari manusia maupun bukan manusia.Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga
terjadi dari petugas ke petugas lainnya, keluarganya dan ke masyarakat. Untuk
mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat.Petugas harus
memahami keamanan laboratorium, mempunyai sikap dan kemampuan untuk
melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO, serta
mengontrol bahan/ spesimen secara baik menurut praktik laboratorium yang benar.
Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin :
 Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam
melakukan kerja.
 Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
 Agar fakto-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara efisien.

B. TUJUAN
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap
pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan
cairan tubuh yang infeksius dan zat-zat kimia lainnya.
C. TATA LAKSANA
1. Gedung
a. Design laboratorium harus memiliki sistem ventilasi yang memadai
dengan sirkulasi udara.
b. Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat
bahan kimia berbahaya
c. Design laboratorium harus dibuat sedemikian rupa agar dapat
menghindari panas sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar gas
yang terbuka untuk menghindari bahaya kebakaran
d. Dua pintu/ jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan
terpisah sejauh mungkin
e. Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko sampai
sekecil mungkin
f. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
g. Sistem pembuangan limbah yang aman
2. Peralatan Laboratorium.
a. Semua alat di laboraotirum memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga
pekerja tidak terpapar aliran listrik
b. Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pengecatan bakteri.
3. Alat Pengaman Diri.
Jenis alat pelindung yang digunakan petugas laboratorium meliputi :
sarung tangan, baju kerja, masker, sepatu. Sarung tangan harus selalu
dipakai pada saat melakukan tindakan diperkirakan akan terjadi kontak
dengan darah, cairan tubuh, secret, dan benda yang terkontaminasi. Cuci
tangan harus selalu dilakukan pada saat sebelum memakai dan melepas
sarung tangan.Sarung tangan harus berbeda untuk setiap pasien.
Baju kerja berupa gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian
kerja wajib digunakan selama di laboratorium.Tujuan pemakaian baju
pelindung untuk melindungi petugas dari kemungkinan percikan darah
ataucairan tubuh yang lain yang dapat mencemari baju atau seragam. Baju
kerja harus segera diganti bila terkena kotoran,darah atau cairan tubuh yang
lain.
 Sepatu kerja digunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga dapat
mencegah terperciknya sampel ke kaki petugas dan mencegah terlukanya
kaki petugas karena terkena tusukan benda tajam yang terjatuh.

4. Monitoring Kesehatan
Keadaaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar
kesehatan yang telah ditentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan
para petugas laboratorium dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Pemeriksaan foto toraks bagi pegawai yang bekerja dengan bahan yang
diduga mengandung bakteri tuberculosis.
b. Pemberian imunisasi
c. Pemantauan kesehatan pegawai dilakukan setiap 6 bulan sekali secara
rutin.
5. Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan
a. Mencegah penyebaran bahan infeksi :
 Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan
yang sesuai setiap habis kerja.
 Menempatkan sisa specimen dalam wadah yang tahan bocor.
b. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama
bekerja :
 Mencuci tangan dengan sabun/desinfektan sebelum dan sesudah
bekerja.
 Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terjadi resiko percikan
bahan infeksi saat bekerja.
c. Mencegah infeksi melalui tusukan.
 Bila terjadi luka tusukan maka setiap pekerja wajib melakukan
pemeriksaan/ test Panel Hepatitis dan HIV.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. PRA ANALITIK
Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum spesimen siap diperiksa.
kegiatan pranalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan laboratorium (order
test), identitas pasien, persiapan pengambilan spesimen, metode pengambilan
spesimen, waktu pengambilan spesimen, pemilihan tabung/ wadah spesimen,
transportasi spesimen, penempelan identitas pada tabung spesimen, preparasi
spesimen (centrifugasi, pemipetan, dll) sebelum dilakukan tes pada alat analitik.
Kegiatan-kegiatan pra analitik diatas sangat mempengaruhi hasil akhir suatu tes
laboratorium.Pengendalian mutu pre analitik harus dimulai dari sejak persiapan
pasien sampai centrifugasispesimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu
preanalitik adalah :
1. Apakah persiapan pasien sudah benar ?
2. Puasa ?
3. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ?
4. Apakah pesanan tes sudah benar ?
5. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?
6. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah benar ?
7. Apakah sampel hemolitik ?

B. ANALITIK
Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang dipakai
dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan.Cara memastikan alat dan reagen
dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas dengan langkah
sebagai berikut:
1. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional
2. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol
3. Cek hasil kontrol apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang ditetapkan.
4. Lihat grafik control harian, apakah sesuai dengan “rule” yang ditetapkan ,
bila sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai
5. Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang ditetapkan, cek bahan control,
cek reagen, cek panjang gelombang pada alat, cek lampu pada alat, perbaiki
semua hal ini bila dianggap ada masalah.
6. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi.
7. Lakukan langkah 2 – 4

C. PASCA ANALITIK
Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil
laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh pasien yang
benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk didalamnya
adalah :
1. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium
2. Validasi pengetikan hasil laboratorium
3. Ekpertisi dokter
4. Validasi Penyerahan hasil laboratorium
 BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman dalam

semua kegiatan pelayanan unit laboratorium.Bila ada perubahan yang harus
dilakukan untuk tujuan Keselamatan pasien dan peningkatan mutu, maka Pedoman
ini dapat dirubah mengikuti standar yang diharuskan.