Anda di halaman 1dari 1

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit Al Aziz Jombang

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN DAN PAJANAN

I. IDENTITAS
NAMA : .........................
UNIT KERJA : .........................

II. RINCIAN KEJADIAN


1. Tanggal dan waktu insiden
 Tanggal : ..............................
 Jam : ..............................
2. Insiden
Luka tusukan jarum suntik
Luka iris
Percikan pada mukosa hidung, mulut atau kulit
Percikan pada mata
Lain-lain : ......................
3. Kronologi insiden
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Tindakan yang dilakuakn setelah kejadian
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Penerima Laporan Pembuat Laporan

Paraf Paraf

Tanggal Lapor Tanggal Lapor

Anda mungkin juga menyukai