ADMISI

LEMBAR WAJIB ADMISI

Lembar Pendaftaran Rawat Inap
Ringkasan Masuk dan Keluar
Daftar DPJP
Surat Persetujuan Umum (General Consent)
LEMBAR OPSIONAL ADMISI
Lembar Rujukan dari Luar Rumah Sakit
Surat Pernyataan Persetujuan (Biaya)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….

INSTALASI GAWAT DARURAT

LEMBAR WAJIB IGD
Lembar Triage
Asesmen Medis
Informasi dan Edukasi Pasien / Keluarga Terintegrasi
Rekonsiliasi Obat
Lembar Transfer Pasien
LEMBAR OPSIONAL IGD
Status Lokalis
Formulir skrining dari Luar Rumah Sakit
Lembar Konsultasi
Persetujuan / Penolakan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Persetujuan / Penolakan
Surat Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pengobatan
Formulir Persetujuan / Penolakan Rujukan
Surat Rujukan
Formulir Permintaan Darah
Lembar Persetujuan / Penolakan Tindakan Restrain oleh Dokter yang Merawat
Formulir Restrain
Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate)
Surat Keterangan Kematian
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
INSTALASI KAMAR OPERASI
LEMBAR WAJIB INSTALASI KAMAR OPERASI
Persetujuan / Penolakan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Persetujuan Operasi
Permintaan Kamar Operasi
Edukasi Tindakan Anestesi dan Sedasi
Persetujuan Tindakan Anestesi dan Sedasi
Status Anestesi
Asesmen Pra Sedasi
Formulir Penandaan Lokasi Operasi
Ceklist Verifikasi Pre Operasi
Lembar Transfer Pasien
Pemeriksaan Pre Operasi
Ceklist Keamanan Pembedahan
Laporan Operasi / Tindakan
Instruksi Pasca Operasi
Penilaian Pasien Post Operasi
Verifikasi Pasien Post Operasi
Asuhan Keperawatan Kamar Operasi
Formulir Pengumpulan Data Surveilans Infeksi Luka Operasi
Rincian BHP Operasi
Lembar Transfer Pasien
LEMBAR OPSIONAL INSTALASI KAMAR OPERASI
Berita Acara Serah Terima Organ Tubuh
……………………………………………...........…….
............................................................

STATUS BAYI
Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
Pengkajian Awal Neonatus Keperawatan Rawat Inap
Catatan Harian BBL
Pemberian Identitas Bayi
Penyerahan Bayi Saat Keluar Rumah Sakit
INSTALASI RAWAT INAP
LEMBAR WAJIB IRNA
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang
Asessmen Risiko Jatuh untuk Pasien Dewasa / Anak
Pemberian Informasi Pasien Resiko Jatuh / Intervensi Pencegahan Jatuh
Laporan Proses Perawatan
Lembar Grafik
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Lembar Tindakan dan Asuhan Keperawatan (Nurse’s Note)
Timbang Terima
Lembar Observasi & Pengkajian Nyeri
Format Pemberian Obat
Formulir Skrining Gizi Lanjut
Formulir Asuhan Gizi / Formulir Asuhan Gizi Anak
Catatan Pengkajian Asuhan Gizi Rawat Inap
Lembar Tindakan atau Konsul
Discharge Planning
Ringkasan Medis
LEMBAR OPSIONAL IRNA
Asesmen Tambahan Populasi Khusus
Pengkajian Maternitas
Persetujuan / Penolakan Tindakan Kedokteran
Surat Pernyataan Persetujuan / Penolakan
Surat Pernyataan Persetujuan / Penolakan Pengobatan
Formulir Permintaan Darah
Monitoring Pemberian Transfusi Darah
Lembar Proses Asuhan Gizi Terstandar (PGAT) / NCP
Monitoring – Evaluasi Terapi Gizi
Penundaan Pelayanan / Pengobatan Pemberian Informasi
Persetujuan / Penolakan Tindakan Restrain
Formulir Restrain
Permohonan Ijin Pulang dalam Waktu Tertentu
Form A / Form B – MPP
Lembar Deteksi Kondisi EWSS / PEWSS
Surat Pernyataan jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate)
Surat Pernyataan Pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Lembar Transfer Pasien
Surat Permintaan Second Opinion
Surat Rujukan
Surat Keterangan Kematian
Clinical Pathway
Asesmen Pasien Tahap Terminal
Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………