KMB 2

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

NAMA :

NPM :

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T. A 2020/2021
 Student :___________________________ Date :____________________________

Assessment Tools Kidney and Urinary System

HISTORY

Data Biografi

UmurKlien : _____________ JenisKelamin : Laki-Laki Perempuan

Status Alergi
- Obat-obatan : Ya Tidak
- Makanan : Ya Tidak
- Cuaca : Ya Tidak
- ____________: Ya Tidak
JikaYa, Spesifik ,______________________
JelaskanReaksinya,______________________
MK : _________________________________________________________________________

KeluhanUtama
- Nyeri : Ya Tidak *PQRST
- Keluhan Miksi
Stranguria : Ya Tidak
Hesitancy : Ya Tidak
Dysuria : Ya Tidak
Darah dalam Urine : Ya Tidak
An uria : Ya Tidak
Oliguria : Ya Tidak
Incontinensia Urine : Ya Tidak
Nokturia : Ya Tidak
Retensi Urine : Ya Tidak
MK : __________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Sekarang
Kapan Mulai dirasakan :_________________________________________________
Frekuensi Sakit :_________________________________________________
Lokasi Sakit :_________________________________________________
Keadaan yang Memperberat Sakit :_________________________________________________
Keadaan yang Memperingan Sakit :_________________________________________________
Tindakan untuk Mengatasi Sakit :_________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah Dirawat : Ya Tidak
Jika Pernah dengan Penyakit apa :_________________________________________________
Pengunaan Obat-obatan :_________________________________________________
Riwayat Pembedahan : Transplantasi Ginjal Pengangkatan Kista Radikal
Reseksi Transuretra Pelvis/ Saluran kemih Prosedur Laparascopy

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi
Polikistik Renal
Diabetes Mealitus
Nefritis Herediter
BatuGinjal
CaGinjal
BPH
Abnormal KongenitalSaluranKemih

Genogram

Keterangan :

Laki-laki :
Perempuan :

Riwayat Psikososial

Tempat Tinggal Klien Dataran tinggi : Ya Tidak

Koping Respon Klien : Sedih Takut Malu Cemas
Kebiasaan Komsumsi : Merokok Alkohol Suplemen Vitamin
Drug Mineral Terapi Herbal Kopi
Susu Minuman Berkarbonat Lain_______
Persepsi Klien terhadap Penyakit :
A. Riwayat Spiritual
Beribadah sebelumS akit : Sering Kadang-kadang Tidak Pernah
Beribadah saat Sakit : Sering Kadang-kadang Tidak Pernah
Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah di RS :
__________________________________________________________________________
 B. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola Nutrisi
Sebelum Masuk Rumah Sakit : BB :______________Kg TB : _______________Cm
Saat Di Rumah Sakit : BB :______________Kg TB : _______________Cm
IMT : __________ Kg/m2 Jelaskan : _________________

Jenis Makanan yang sering di komsumsi di rumah

Tinggi Protein Makanan Pedas Makanan Manis Makanan Asin

Tinggi Kalsium Oksalat Makanan siap Saji

Keluhan dalam Memenuhi Kebutuhan Makan

Mual Muntah Anoreksia

Minuman
Jenis Minuman Air Putih Kopi Soda Alkohol
Frekuensi : _____________x/hr
Jumlah : _____________ml/hr
MK :____________________________________________________________________________

2. Pola Eliminasi
BAK
Warna Urine : Kuning Jernih Kuning keruh Merah Putih Orange
Bau Urine : Amoniak Obat Busuk ___________
Frekuensi : _____________x/hr
Keluhan : Dsyuria Nocturia Urgency Hematuria
Retensiuria
Incontinensia : Ya Tidak
Jika Ya : Selalu Kadang-kadang SetiapHari SetiapMalam
Kesulitan Mengeluarkan di toilet
MK :____________________________________________________________________________
BAB
Konsistensi : Padat Cair
Frekuensi : ________________x/hr
Warna : Kuning Merah Hitam Pucat
Keluhan : Konstipasi Diare

3. Pola Aktivitas
Pekerjaan : ____________________________________
Toileting :____________________________________
Kebersihan :____________________________________
Mengalami Demineralisasi Tulang dengan Keterbatasan Fisik : Ya Tidak
MK : ___________________________________________________________________________
 4. Pola Istirahat Tidur
Jam Tidur : < 6 Jam > 6 Jam
Apakah gangguan Kesehatan mempengaruhi Tidur Pasien
_______________________________________________________________________
MK : ___________________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik
Tools Assessment Dysfungsi Kidney System
KeadaanUmum
Tampak Sakit : Ringan Sedang Berat

Tanda- tanda Vital

TD : _____________________mmHg
Nadi : _____________________x/mnt
RR : _____________________x/mnt
Temp :_____________________0C
MAP :_____________________mmHg

Nyeri Abdomen
Kualitas : Tajam Terbakar Kram
Kuantitas : Konstan Intermiten
Radiasi : Lokal Umum
Timing : Berhubungan dengan makan Gerakan
Disfungsi Ginjal : Akut Kronis
Jika Terjadi Disfungsi Ginjal Akut
Pre Renal
Penyebab Vokal : Trombus Embolus Operasi
Penyebab Sistemik : Hipovolemik Luka Bakar SyokSeptik
Gejala lain yang Muncul
Oliguri ( < 400 ml / 24 jm )
Defisit Volume Cairan : Ya Tidak
JikaYa terdapat Tanda- tanda : Lesu Hipotensi Takikardi
Vena Jugularis Datar
MK : ___________________________________________________________________________
Intra Renal
Kelainan Elektrolit : Ya Tidak
MK :___________________________________________________________________________
Post Renal
Obstruksi : Ya Tidak
Jika Ya Disebabkan : Batu Striktur Tumor Pembekuan Darah
Tanda dan Gejala : Anuria Oliguria Out put Urine < 75 ml/ 24 jm
Bingung edema Cerebral Bunyi Jantung S3
Hypovolemia
MK : ___________________________________________________________________________
Komplikasi : EdemaParu Edema Perifer Respirasi Kussmaul Kejang
Anemia Perubahan Mental
MK :___________________________________________________________________________
Jika Terjadi Disfungsi Ginjal Kronis
Hilangnya Cadangan Ginjal : Nefron 50 % Mengalami Kerusakan
Insufisiensi Ginjal : Kehilangan Nefron 75 % Anemia Dehidrasi
Infeksi
Penyakit Ginjal Tahap Akhir : Kehilangan Nefron 90% Bingung Anemia
Hyperkalemia Perdarahan Memar Infeksi
Edema Paru Cairan>>>
Syndrom Uremik : Gatal-gatal dan tidak Nyaman Pada Kulit
Lapisan Putih diatas Kulit
Bau Urine pada Kulit
MK : __________________________________________________________________________

Pengobatan

Obat/Dosis/Rute/Frekuensi Obat/Dosis/Rute/Frekuensi Obat/Dosis/Rute/Frekuensi

Pemeriksaan Laboratorium pada Disfungsi Ginjal

Pre Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Na (Normal 22-40 mEq/24hr)
Specific Gravity (Normal 1.015-1.030)
BUN↑ (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinin eslightlyelevated (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsm/kg)
Urine sediment: Normal (Normal: none)
Intra Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Na (Normal 22-40 mEq/24hr))
Specific Gravity (Normal 1.015-1.030)
BUN (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinine↑ (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsmo/kg)
Urine sediment: RBC castsand cellular (Normal: none)
debris
BUN/Creatinin (Normal 10:1-20:1)
Post Renal
Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Urine Navaries (Normal 22-40 mEq/24hr)
Specific Gravity: variable (Normal 1.015-1.030)
BUN↑ (Normal 10-26 mg/dL)
Creatinine↑ (Normal 0.6-1.3 mg/dL)
Urine Osmolality (Normal 600-1400 mOsmo/kg)
BUN/Creatinineratio (Normal 10:1-20:1)

Sumber (American Association of Critical Care Nurses (The Renal System))

Gejala Berkemih

Frekuensi :____________________x/hr
Urgensi : Ya Tidak
Kuantitas : Kuat Lemah Sedang
Dysuria sewaktu berkemih : Pada Awal Pada Akhir Seluruh
Kesulitan dalam memulai atau menghentikan aliran urin : Ya Tidak
Perubahan warna dan bau urin : Ya Tidak
Hematuria : Ya Tidak
Inkontinensia (termasuk dorongan dan stres ) : Ya Tidak
Keberadaan batu atau sedimen dalam urin : Ya Tidak
Nokturia : Ya Tidak
Retensiurin : Ya Tidak

Riwayat Penyakit Penyerta Lainnya

Penyakit Kuning
Sclera Icterik : Ya Tidak
Urine warna Teh : Ya Tidak
Buang Air Besar Berwarna Tanah Liat : Ya Tidak
Pruritus ( gatal-gatal ) : Ya Tidak
Riwayat Hepatitis A, Hepatitis B atau Hepatitis C : Ya Tidak

Male Female ( Pelvic Implammatory Disease (PID) )

Nyeri testis atau pembengkakan : Ya Tidak Tanggal Terakhir Menstrual Period ( LMP ) perubahan :
Keluar Cairan dari penis : Ya Tidak ___________/_______________
Gatal- gatal : Ya Tidak Dispareunia atau Perdarahan Pasca Coitus: Ya Tidak
• Lesi pada Penis eksterna : Ya Tidak Lesi pada genitalia eksterna : Ya Tidak
Gatal- gatal : Ya Tidak
Keputihan : Ya Tidak
Gejala Pendukung Lainnya Gejala Pendukung Lainnya
Demam : Ya Tidak Demam : Ya Tidak
Malaise : Ya Tidak Malaise : Ya Tidak
Sakit kepala : Ya Tidak Sakitkepala : Ya Tidak
Dehidrasi : Ya Tidak Dehidrasi : Ya Tidak
Pembesaran, Node Menyakitkan ( Ketiak , Pembesaran, Node Menyakitkan ( Ketiak , Selangkangan )
Selangkangan ) : Ya Tidak : Ya Tidak
Kulit - Kering, Ruam, Gatal : Ya Tidak Kulit - Kering, Ruam, Gatal : Ya Tidak

MK : ______________________________________________________________________________________
 Riwayat penyakit Pada Male Riwayat Penyakit Pada Female
Hidrokel Ya Tidak Menstruasi History
Epididimitis Ya Tidak Menarche : Ya Tidak
Prostatism Ya Tidak LMP Ya Tidak
Varikokel Ya Tidak Interval : ____________________
Keteraturan : Teratur / Tidak teratur
Hernia, Testis tidak Turun Ya Tidak
Durasi dan jumlah aliran : ______________cc/ml
Spermatocele Ya Tidak Pre Menstrual Syndrome ( PMS ) Gejala
Disfungsi Ereksi , Ya Tidak Dismenore Ya Tidak
Torsi testis Ya Tidak Menopause Ya Tidak
Vasektomi Ya Tidak Perdarahan pasca Menopause Ya Tidak
PID Ya Tidak
Riwayat Obstetri
Term Ya Tidak
Primi/Multi/Nulipara Ya
Tidak
Infeksi vagina Ya Tidak
Keputihan Ya Tidak
Komplikasi selama Kehamilan :_______________
Penggunaan kontrasepsi : ___________________
Pemeriksaan Fisik Male Pemeriksaan Fisik Female
Inspeksi abdomen Inspeksi abdomen
Simetris : Ya Tidak Simetris : Ya Tidak
Bekas Luka Ya Tidak Bekas Luka Ya Tidak
Dilatasi pembuluh darah Ya Tidak Dilatasi pembuluh darah Ya Tidak
Terlihat massa Ya Tidak Terlihat massa Ya Tidak
Hernia Ya Tidak
Auskultasi Auskultasi
Adanya bruit : Arterirenalis/Aorta Abdominal Adanya bruit : Arterirenalis/Aorta Abdominal
Peristaltik : ________ x/mnt Peristaltik :________ x/mnt
_________________________________________ _________________________________________
___ ___
Perkusi Kandung kemih Perkusi Kandung kemih
Distensi (mengidentifikasi dan kepenuhan) Ya Distensi (mengidentifikasi dan kepenuhan) Ya
Tidak Tidak
Palpasi Kandung kemih Palpasi Kandung kemih
Distensi/Nyeri tekan : Ya Tidak Distensi/Nyeri tekan : Ya Tidak
Lokasi :________________________________ Lokasi
Ukuran :________________________________ :________________________________
Bentuk :________________________________ Ukuran:________________________________
Mobilitas :________________________________ Bentuk :________________________________
Menilai nyeri lepas yang menunjukkan iritasi Mobilitas :________________________________
peritoneal Menilai nyeri lepas yang menunjukkan iritasi
Inguinal dan kelenjar getah bening femoralis : peritoneal
Pembesaran : Ya Tidak Inguinal dan kelenjar getah bening femoralis :
Nyeri tekan : Ya Tidak Pembesaran : Ya Tidak
Nyeritekan : Ya Tidak

MK : _____________________________________________________________________________________
 SYSTEM - MALE SYSTEM - FEMALE
Inspeksi Inspeksi
• Penis, Skrotum dan daerah kemaluan • Genitalia eksternal: Labia majora dan labia
Peradangan minora
Discharge Lesi
Lesi Ulserasi
Bengkak Massa
Distribusi Rambut tdk merata Indurasi, dan area warna yang berbeda
Kutil Distribusi rambut
• Rektum • Perineum :
Lesi Lesi
Discharge Ulserasi
Pembengkakan Massa
Wasir Indurasi
Inguinalis dan femoralis daerah untuk Bekas Luka
hernia • Klitoris :
Palpasi Ukuran : __________
• Penis Lesi
Nyeri Ulserasi
Indurasi • Uretra :
Nodul Discharge
Lesi Lesi
• Testis danSkrotum: Ulserasi
Ukuran :__________ • Vagina : Pemeriksaan Spekulum
Posisi : __________ Peradangan
Atrofi Testis Debit : ___________
Nyeri Lesi
Bengkak Ulserasi
Massa Massa
Hidrokel Indurasi
Nodularity
Relaksasi Perineum
• Serviks : Pemeriksaan Spekulum
Posisi : ________________________
Warna : ________________________
Bentuk: ________________________
Ukuran : _______________________
Konsistensi Debit : _______________
Erosi
Ulserasi
Palpasi
• Skenedan kelenjar Bartholin :
Massa
Debit : ______________
Nyeri
• Serviks :
Nyeri Leher Rahim,
Pendarahan setelah kontak
Konsistensi Jaringan Serviks :
___________