FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Calysta Roy)

I. INFORMASI UMUM Tanggal : Waktu:

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. RM : ____________________

Umur : Tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :
Medis

INPUT
Stimulus Fokal
B. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Klien Mengatakan

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Stimulus Kontekstual

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat : Tidak ada
 Makanan :Tidak ada
 Lainnya : (-)
Riwayat operasi :
  ___________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya :

Konsumsi obat/ suplemen saat ini

Stimulus Residual
Agama :

Budaya yang mendukung keehatan:

Cara pasien memandang terhadap penyakitnya :

Output

A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : . Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: 30 X/mnt Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Vesikuler
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan: Kiri:

Perkusi :
 Resonance Letak ____________
 Hiperresonance Letak ____________
 Flat Letak ____________
 Apeks Letak :

Auskultasi : Tidak terlampir Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________
 Friction Rub ___________________
Lainnya:

b. Lab : Tidak terlampir

Nilai Nilai normal H/L
Ph ___________________ 7,35 – 7,45
PO2 ___________________ 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 ___________________ 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 ___________________ 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 ___________________ 21,00 – 27,00 mEq/liter
Sa02 ___________________ 95 – 100%
BE (Base excess / ___________________ - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
 c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll):

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD :118/73_mmHg Nadi : 103x/mnt Irama : Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan : Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < ....detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : ______ JVP : ______
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab Enzim Jantung tidak terlampir

Nilai Nilai normal H/L
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total ___________________ ___________________
CK – MB ___________________ ___________________
Serum Lipid
Lipid ___________________ ___________________
Kholesterol ___________________ ___________________
Triglycerida ___________________ ___________________
Plasma High-density ___________________ ___________________
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density ___________________ ___________________
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins ___________________ ___________________
Myoglobin ___________________ < 90 mcg/l

Hematologi
Red Blood Cell (RBC) ___________________
Hemoglobin (Hgb) 12 – 16 g/dL
 Hematocrit (Hct) Tidak terlampir 40% – 50%
White Blood Cell (WBC) Tidak terlampir ___________________
Prothrombin time (PT) Tidak terlampir ___________________

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

EKG :

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : _cm BB : ....Kg IMT :
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _________cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya :
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Tidak terlampir

Jenis makan ringan/selingan : tidak terlampir

Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Nama :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Kebiasaan:
 merokok : 2- 3 bungkus perhari
 alkohol : gls/hr/minggu
 soda : gls/hr/minggu
 kopi : gls/hr/minggu
 teh : gls/hr/minggu
 konsumsi gula : ___tidak terkaji __sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : ___tidak terkaji __sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Porsi makan besar ___ x/hr ( tidak terkaji)
 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :
 Padat ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Jenis makan ringan/selingan ________Tidak terkaji___________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran _____II_______
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
 b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) g/dL 12 – 16 g/dL
Hematocrit (Hct) ___________________ 40% – 50%
Serum Albumin ___________________ 3.5 – 5.5 g/dL
Bilirubin total ___________________ 0.1 – 1.0 mg/dL
Bilirubin direk ___________________ 0.1 – 0.3 mg/dL
Bilirubin inderik ___________________ 0.2 – 0.8 mg/dL
Calcium ___________________ ___________________
Potasium ___________________ ___________________
SGOT 32 U/L ___________________
SGPT 35 U/L ___________________
Ammonia ___________________ ___________________
Transferin ___________________ 240 -480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan (tidak ada keluhan)
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : …x/hr Saat sakit : ..x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ± ........cc Saat sakit : ± .....cc
Warna  Kuning jernih  Merah
Penggunaan obat Tidak ada
dieuretik

BAB : Keluhan
 Belum BAB selama di RS
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1 x/hr Saat sakit : belum BAB
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat:
pencahar
 b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum U/L 0,5 – 1 U/L
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium 3,6 – 5,5
Chloride 98 – 108

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 (Tidak terkaji)  Lengan atas
 Lengan bawah
 Tangan
Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya: sering terbangun waktu tidur
dan Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur) Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 0
C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang ________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

 Tindakan invasif

b. Lab ( Tidak terlampir)

Nilai Nilai normal H/L

Hematologi
Eosinofil ___________________ ___________________
Neutrofil ___________________ ___________________
Limfosit ___________________ ___________________
Monosit ___________________ ___________________
LED ___________________ ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll) : ()
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Sensori ( tidak terlampir)

a. Fisik
Nyeri :
P : _______________________________________________________
Q: _______________________________________________________
R: _______________________________________________________
S: _______________________________________________________
T: _______________________________________________________
 Penglihatan :Ketajaman : ________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Reflek cahaya : + / -
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / -  Kiri + / -
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /- Kiri + / -

b. Lainnya : -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : cc. (tidak terlampir)
Intake : …….cc/24 jam Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit ______dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
jugularis
 Edema (-)  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 135 – 145
Kalium 4,2 – 5,1
Kalsium 3,6 – 5,5
Magnesium 1,70 – 2,55
Phostpat ___________________ ___________________

c. Lainnya
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________

Saraf Cranial 1-12 : Tidak terlampir

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-

GCS : 4-5-5
 b. Lainnya
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________
10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab (tidak terlampir)

Serum T3
Serum T4
TSH
Serum paratiroid hormon
Gula darah puasa
Gula darah sewaktu
Glycosylated hemoglobin
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])
Nilai Nilai normal H/L
___________________ 70 – 205 ng/Dl
___________________ 4 – 12 mcg/dL
___________________ 2 – 10 U/mL
___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
___________________ < 110 mg/dL
___________________ < 140 mg/dL
___________________ 4% - 6 %

c. Lainnya

B. Konsep Diri
1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda
dalam hal ini pada mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?
____________________________________________________________________________
____________________________Tidak,terlampir__________________________________
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________

2. Body image (Citra diri)

 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?
________________Tidakterlampir______________________________________________
____________________________________________________________________________
_________

3. Self esteem (Harga Diri )

 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap
harga diri?
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
C. Fungsi Peran
 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
D. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ANALISA DATA

Data Diagnosis
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

N Tanggal muncul Masalah Masalah

O

XII. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …..
DS :
DO :
2. …..
DS :
DO :, Dst.