RM.

UM-01 SPRI

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang
Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : rsk.parukarawang@gmail.com Kode Pos : 41374

SURAT PERMOHONAN RAWAT INAP

Kepada Yth.

Petugas Pendaftaran Rawat Inap

Di
ADMISSION CENTER RSK Paru Karawang

Salam sejawat
Mohon untuk registrasi rawat inap pasien di bawah ini :
NIK : ……………………………………………………….. No. Rm : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
TTL : ……………………………………tahun / bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jaminan * : UMUM IKS PERUSAHAAN BPJS : PBI NON PBI
KLL NON KLL NO. BPJS : ………………………………………………………..
 Persyaratan BPJS : Lengkap Tidak Lengkap
 Kelengkapan yang harus dipenuhi :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tujuan Ruangan* : ICU Isolasi IBS Rawat Inap Pediatrik Rawat Inap Umum
 Skala Prioritas masuk rawat inap : Merah Kuning Hijau
Rencana Tindakan / Operasi : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Terima kasih atas kerjasamanya
Dokter Pemeriksa / DPJP

(dr. ………………………………………….)
Nama Lengkap

RUANG PERAWATAN

Saat ini, Tanggal ……………………………………………. Pukul : ……………….. WIB Nama & TTD
P.Admission
Pasien sudah bisa dirawat di ruang rawat : …………………………………………………..
Kelas : ……………………. Kamar : ……………………………… No. Bed : ……………………….
Dan sudah dibuatkan SEP Rawat Inap.

INFORMASI RUANGAN

Nama & TTD

Saat ini, tanggal : ……………………………………………… Pukul : …………………… WIB P.Admission
 Ruang rawat PENUH untuk* :
ICU Isolasi VIP Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
 Pasien bisa dirawat di ruang rawat : …………………………………………………….
Kelas : ……………………. Kamar : …………………………… No. Bed : …………………

*cheklist opsi yang dipilih pada kotak