RM-01-A

INSTALASI GAWAT DARURAT / KLINIK ..

SURAT PERMINTAAN RAWAT INAP
Kepada Yth,
Unit Admission
di-
Tempat

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :

Nama : ..

Tanggal lahir : L / P

Diagnosis : ..
Dokter yang merawat : ..
Dokter pengirim : ..
Pasien memerlukan kamar perawatan :
Biasa Isolasi ICU HND NICU PICU
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, .....

( ... )
Tanda tangan dan Nama dokter
Rev.3

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350 Telpon : ( 021 ) 6400261, 6459877
Fax : ( 021 ) 6400778. www.royalprogress.com. info@royalprogress.com