JENIS-JENIS FORM UGD

Pada Rumah Sakit Bina Sehat, jenis-jenis form UGD mengikuti keadaan pasien
saat masuk rumah sakit. Jika pasien hanya perlu rawat jalan maka form yang digunakan
adalah form yang sama dengan form pasien rawat jalan. Jika setelah dirawat di UGD
pasien perlu rawat inap, maka bersamaan dengan pendaftaran oleh keluarga pasien di
Admisi (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) dibuatkan berkas rekam medis rawat
inap dengan membawa surat pengantar mondok (surat pengantar rawat inap) yang
diberikan oleh dokter yang menerima pasien tersebut. Untuk form rawat jalan berupa
satu lembar kertas yang berisi identitas pasien, tanggal kunjungan dan hasil penunjang
diagnosa, anamnesa dan diagnosa serta kode ICD, dan terapi serta tanda tangan dokter
seperti gambar berikut:

Yayasan Bina Sehat

RUMAH SAKIT BINA SEHAT
Jl. Jayanegara No. 7 . Telp. (0331) 422701

NAMA : ................................................................................................
NAMA AYAH : ................................................................................................
ALAMAT : ................................................................................................
SEX : L/P JENIS PESERTA : UMUM/ ASTEK /............
TGL. LAHIR : ................................................................................................
Tanggal Kunjungan & ANAMNESA & TERAPI & T.T
Hasil Penunjang Dx DIAGNOSA + ICD DOKTER
Sedangkan untuk pasien yang memerlukan rawat inap, diberikan berkas rekam medis
untuk pasien rawat inap dari pendaftaran (admisi) yang berisi :
1. RM. 00 General Consent
2. RM. 01 Ringkasan Riwayat Pasien
3. RM. 02 Catatan Dokter Pemeriksa
4. RM. 03 Anamnesa dan Pemeriksaan
5. RM. 04 Lembar Hak Kuasa Pasien
6. RM. 07 Catatan Pemberian Obat
7. RM. 08 Salinan Resep
8. RM. 09 Grafik Suhu Nadi
9. RM. 11 Resume Medis
10. RM. 12 Resume Keperawatan
11. RM. 34a Pengkajian Keperawatan (1/2/3)
12. RM. 34b Analisa Data Keperawatan
13. RM. 34d Catatan Keperawatan
14. RM. 35 Catatan Perkembangan Terintegrasi
15. Form/38/RM Surat Identitas Pasien
16. RM. 42a Form Edukasi Harian
17. RM. 42b Form Edukasi Terintegrasi
18. Form/43/RM Hak dan Kewajiban Pasien
19. Rincian Biaya Keperawatan
20. Map Status

Form- form tersebut dimasukkan jadi satu di map status pasien dan akan
diberikan kepada perawat untuk nanti diantarkan ke bangsal perawatan. Form tersebut
adalah RM paket tetap yang harus ada pada berkas rekam medis pasien rawat inap,
sedangkan untuk form rekam medis lainnya akan ditambahkan sesuai dengan
kebutuhan dan diagnosa pasien. Hal tersebut memudahkan untuk kelengkapan berkas
rekam medis pasien rawat inap yang harus ada.