Anda di halaman 1dari 1

KARTU INDEKS NOMOR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM AS-SYIFA’

Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7


Jombang
Telp. (0355) 62453 – Fax (0355) 22468

KARTU INDEKS NOMOR REKAM MEDIS

NAMA : ...............................................................
TANGGAL LAHIR/UMUR : ...............................................................
ALAMAT : ...............................................................
JAMINAN KESEHATAN : .......................... NO..............................

NO. RM :

HARAP MEMBAWA KARTU INI APABILA


BERKUNJUNG

Anda mungkin juga menyukai