RUMAH SAKIT PERTAMINI

Jl. Imam Bukhari Muslim No. 7 Jombang, Telp.

(0355) 62453 – Fax (0355) 22468
E-mail : rspertamini@gmail.com – Website : www.rspertamini.ac.id

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tgl. MRS : Tgl. KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Dipulangkan dari Rumah Sakit Pertamini dengan  Pindah ke RS lain

keadaan : (*beri tanda centang)  Pulang paksa
 Sembuh  Lari
 Meneruskan dengan obat jalan  meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan dirumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dll.) :

C. Aturan diet / nutrisi :

D. Obat-obat dan aturan minumnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

F. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pulang(hasil lab, ECG, USG, dll.)

Lain-lain :

Jombang, …………………………... 2021; Pukul : ……………….. WIB

Pasien / Keluarga Perawat

( …………………...……………..) (….………………………………)