BANDUNG UNIVERSITY HOSPITAL
Jl. Cipagalo Girang No. 24, Kel. Margasari, Kec. Buah Batu, Kota Bandung, 40286
Tlp. (022) 4242109, Email : fkt@bandunguniversity.ac.id
No. Rekam Medis
RESUME MEDIS
Nama : * (L/P) Tanggal Masuk
Tempat/Tgl Lahir : Jam :
Ruangan :
Umur :
Agama : Tanggal Keluar
Pekerjaan Jam :
: Ruangan :
Alamat :
Pemeriksaan Fisik
Anamesis :
Keadaan Umum :
Tensi : mmHg Diagnosa Masuk : ICD :
Suhu : C Diagnosa Keluar :
Nadi : ⅹ/menit Utama :
Nafas : ⅹ/menit Tambahan :
BB : Kg
TB : cm Komplikasi :
Pemeriksaan Penunjang : Konsultasi :
Operasi/Tindakan :
Terapi obat yang diberikan : Prognosis *)
1. Baik
2. Buruk
3. Ragu-ragu condong kearah baik
4. Ragu-ragu condong kearah buruk
5. Buruk tidak memberi harapan
Cara Keluar Keadaan Pasien Saat Keluar
Atas Persetujuan Sembuh Meninggal < 48 Jam
Pulang Paksa Perbaikan Meninggal > 48 Jam
Lari Tidak ada Perbaikan
Pindah RS. Lain Tgl Bln Thn
Kontrol Kembali
Dirujuk
Catatan saat Keluar :
…………. , …. ………… 20…
Pasien/Keluarga Pasien Dokter Penanggungjawab
(………………………………) (………………………………)
TTD & Nama TTD & Nama
Keterangan : Berilah tanda centang () pada kotak () yang sesuai
* Coret yang tidak perlu RM 09/Nov/23
*) Bulati/lingkari yang dipilih