REKAM MEDIS DOKTER MUDA GD 01

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTIFIKASI PASIEN
PRODI PROFESI DOKTER FK UNS
NAMA (INISIAL) :
TGL LAHIR :
ALAMAT :

ASESMEN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk: Jam masuk: Jam pengkajian:
Keadaan saat datang:
□ Jalan sendiri □ Tidak dapat jalan sendiri □Diantar oleh: Transportasi: □ Dirujuk dari:
Airway : Circulation :
Breathing : Disability : GCS: E V M
Tanda- tanda vital: TD: mmHg S: OC P: kpm N: kpm
Kategori Triase START (Simple Triage and Rapid Treatment) Petugas TRIASE

□ EXPECTANT(HITAM) □ DELAYED (KUNING) □ IMMEDIATE (MERAH) □ MINOR (HIJAU)

Diisi oleh Perawat

□ Autoanamnesis □ Alloanamnesis, Nama: Hubungan dengan pasien:
Skrining Gizi
BB: kg PB/TB: cm IMT: kg/m2 LLA: %LLA
(Dewasa: IMT atau %LLA, Anak %LLA)
Status gizi: □Buruk □ Kurang □ Normal □ Lebih □ Obes
Risiko jatuh Riwayat alergi Status Psikologis
□ Tidak ada risiko □ Tidak 1. Orientasi : □ Tidak ada masalah □ Ada, □ Waktu □Tempat □ Orang □ Situasi
□ Risiko rendah □ Ya, 2. Pengetahuan tentang penyakitnya :
□ Risiko tinggi □ Obat: □ Tidak tahu □ Sedikit tahu □ Tahu dan paham
□ Makanan: 3. Perasaan :
Skor : □ Lain-lain: □ Tidak ada masalah □ Harga diri rendah □ Kecewa □ Takut □ Tertekan
□ Sedih □ Putus asa □ Cemas □ Gelisah □ Bersalah/tidak berdaya
Dewasa : Morse
Anak : Humpty Dumpty 4. Reaksi emosi : □ Stabil □ Tidak stabil
5. Perawatan/tindakan yang direncanakan : □ Mengerti □ Tidak mengerti
Asesmen Nyeri
Nyeri: □ Tidak □ Ya, akut/kronik Pencetus: Lokasi: Durasi: Kualitas:
NIPS (0-1th) FLACC (2bl-7th) Wong Baker FACES Pain Rating Scale (> 3 tahun)
□ 0 (Tidak nyeri) □ 0 (Tidak nyeri) □ 0 (Tidak nyeri)
□ 1-3 (Nyeri ringan) □ 1-3 (Nyeri ringan) □ 1-3 (Nyeri ringan)
□ 4-5 (Nyeri sedang) □ 4-6 (Nyeri sedang) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □ 4-6 (Nyeri sedang)
□ 6-7 (Nyeri berat) □ 7-10 (Nyeri berat) (Lingkari skala nyeri pasien) □ 7-10 (Nyeri berat)
Comfort Scale (tidak sadar): □ 8-16 (sedasi terlalu dalam) □ 17-26 (sedasi optimal) □ 27-45 (sedasi tidak adekuat)
Riwayat Penyakit Status Kehamilan
□ Diabetes □ Lain- lain: □ Tidak hamil
□ Hipertensi □ Hamil:
□ Asma Gravida: HPHT:
□ Riwayat pengobatan:
□ Jantung Para: HPL:
Abortus:
Pengkajian Keperawatan:

Diagnosis Keperawatan Utama:

Rencana Keperawatan:

Dokter Muda Pengkaji,

(.....................…………)
Tanda tangan dan nama terang
 GD 02.01

REKAM MEDIS DOKTER MUDA IDENTIFIKASI PASIEN

STASE ILMU PENYAKIT DALAM NAMA (INISIAL) :
PRODI PROFESI DOKTER FK UNS TGL LAHIR :
ALAMAT :

ASESMEN GAWAT DARURAT

EVALUASI DANGAWAT DARURAT
TATA LAKSANA RUANG TINDAKAN
(Diisi oleh dokter muda)
Tanggal :
Jam pemeriksaan :
Keluhan utama :

Anamnesis:

Pemeriksaan fisik:

*Berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomis

Pemeriksaan penunjang:

Kode ICD X
Diagnosis kerja:

Tatalaksana:
Kode ICD 9

Tindak lanjut:
□ Ruang perawatan
□ VK □ Pulang atas permintaan sendiri
□ ICU/HCU/NICU/PICU □ Pulang atas persetujuan dokter
□ Kamar operasi □ R. Isolasi
□ Kamar jenazah □ Rujuk ke ……………………….
□ ...................................
Keadaan pasien saat keluar IGD Dokter Muda yang Melakukan Pengkajian,
□ Hidup

(....................................................)
□ Meninggal Tanda tangan dan nama terang
 RI 07.A
REKAM MEDIS DOKTER MUDA IDENTIFIKASI PASIEN
STASE ILMU PENYAKIT DALAM
PRODI PROFESI DOKTER FK UNS NAMA (INISIAL) :
TGL LAHIR :
ALAMAT :

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP (DIISI OLEH DOKTER MUDA)

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Penyakit Keluarga: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan .....................................................

5. Riwayat Penggunaan Obat: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ........................................................
Waktu dan tanggal
No. Nama obat Dosis Cara pemberian Frekuensi
pemberian obat terakhir
1.
2.
3.
4.
6. Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan .....................................................
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E .......... V ............ M ...........
4. Tanda Vital : TD: ..........mmHg Suhu: ...........oC Nadi: .............kpm Pernafasan: ...........kpm
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
a. Kesan umum:

b. Kepala (Mata/Hidung/Telinga/Mulut/Tenggorokan):

c. Leher:

d. Thoraks:

e. Jantung:

f. Paru:

Rev01/16082017
 RI 07.B

g. Abdomen:

h. Ektremitas:

i. Genitalia:

j. Integumen:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, radiologi, dll)

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN/PERENCANAAN PELAYANAN
(terapi,tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll):

Tanggal dan waktu selesai pengkajian: Dokter Muda yang Melakukan Pengkajian,

(.........................................................)
Rev01/16082017 Tanda tangan dan nama terang
 RI 08.A
REKAM MEDIS DOKTER MUDA IDENTIFIKASI PASIEN
!"#!$ %LMU PENYAKIT DALAM &'()% &'(*$!% )(+"$'
NAMA (INISIAL) :
*+ ,-!
TGL LAHIR :
ALAMAT :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Ruang :

TGL & NAMA &

PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
JAM TTD
Start Dokter Menulis Start Profesi Lain Menulis
TGL & NAMA &
PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
JAM TTD
Start Dokter Menulis Start Profesi Lain Menulis
 RI 02
IDENTIFIKASI PASIEN
!"#$% %"&'( &)#*"! %+&$
(*$(" 'LMU PENYAKIT DALAM ,!)&' ,!)-"(' NAMA (INISIAL) :
DOKTER FK UNS TGL LAHIR :
ALAMAT :

RESUME MEDIS PASIEN PULANG

Tanggal masuk : ........................................ Tanggal keluar : ....................................................
Bangsal terakhir : ........................................ Jam keluar : ....................................................
Alasan dirawat

Ringkasan riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang diagnostik

Pengobatan selama di Rumah Sakit

Tindakan

Obat yang dibawa pulang

Diagnosis utama ICD 10:

Diagnosis sekunder ICD 10 & ICD 9 CM:

Keadaan keluar Sembuh Membaik Belum sembuh Cacat Meninggal dunia

Cara keluar Dipulangkan Atas Permintaan Sendiri Dirujuk Lari
Instruksi tindak lanjut

Sukoharjo,......................................
Dokter Muda

(………………………………………)
Tanda tangan dan nama terang

Rev01/16082017