KLINIK DISI

Alamat :
No. Telp :
E-mail :

Nama : Umur :
ASESMEN AWAL UNIT Tanggal Lahir
:
GAWAT DARURAT Jenis Kelamin
:L/P No. RM
Tanggal :
ASESMEN PERAWAT (Diisi oleh perawat) Jam :…………………
Cara datang : □ Sendiri / Diantar oleh : □ Polisi □ Keluarga □ Lain-lain, sebutkan…………….
□ KTP pengantar (khusus pasien DOA)
Kendaraan : □ Ambulans □ Lain-lain, sebutkan…………………………
Asal rujukan : RS / Klinik / Dokter / Bidan……………………………………………………

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk

Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E…….. M……… V………….. Total :…………….
Tanda-tanda vital : TD :…………mmHg N :………….x/mnt P :……………x/mnt
Suhu :…………oC TB :………… cm BB :……….Kg SpO2 :………..%
Anamnesa
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada,………………………………………………

Status Psikologis : □ Marah □ Cemas □ Takut □ Gelisah □ Depresi □ Lain-Lain
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Status Ekonomi (Penghasilan) : □ <= Rp.5 juta □ Rp.5 – 10 juta □ > Rp.10 juta
Riwayat pekerjaan : □ PNS □ Karyawan Swasta □ Wiraswasta □ Lain-lain,………………..
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : □ Kurang tau □ Sedikit tahu □ Mengerti & Memahami
Keluhan Utama :…………………………………………………………………………………
Asesmen nyeri :
Status nutrisi : TB :…….cm B :……….Kg Lingkar kepala :………….Cm (pediatr
Face
Pain Durasi : menit
Rating Frekwensi : x/…………….
Scale Lokasi :…………………………..

Nyeri hilang bila :

□0 : tidak nyeri □ 4 – 6 : nyeri sedang □ Minum obat □ Mendengar music
□ 1 – 3 : nyeri ringan □ 7 – 10 : nyeri berat □ Istirahat □ Berubah posisi/tidur

Tanda-tanda vital : TD :…… mmHg Suhu :……….oC N :……….x/mnt P :………..x/mnt

i)
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Status Psikologis : □ Marah □ Cemas □ Takut □ Gelisah □ Depresi □ Lain-
Lain
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Status Ekonomi (Penghasilan) : □ <= Rp.5 juta □ Rp.5 – 10 juta □ > Rp.10 juta
Riwayat pekerjaan : □ PNS □ Karyawan Swasta □ Wiraswasta □ Lain- lain,
………………..
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : □ Kurang tau □ Sedikit tahu □ Mengerti & Memahami
Asesmen nyeri :
Face
Pain Durasi : menit
Rating Frekwensi :
x/…………….
Scale Lokasi
:…………………………..

Nyeri hilang bila :

□0 : tidak nyeri □ 4 – 6 : nyeri sedang □ Minum obat □ Mendengar music
□ 1 – 3 : nyeri ringan □ 7 – 10 : nyeri berat □ Istirahat □ Berubah posisi/tidur

Skrining Gizi :

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 3 - 6 bulan terakhir yang tidak
direncanakan ? ▪ Tidak 0
▪ Tidak Yakin 2
▪ Ya, berapa kg penurunan berat badan ? ▪1–5 1
▪ 6 – 10 2
▪ 11 – 15 3
▪ > 15 4
2. Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan karena kurang nafsu makan /
kesulitan mengunyah / kesulitan menelan. ▪ Tidak 0
▪ Ya 1
Total nilai :

Bila skor >= 2 perlu dilakukan asesmen oleh ahli gizi

Asesmen risiko jatuh (Time Up and Go Test / TUG)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/
Limbung) ? □ Ya □ Tidak
b)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
Atau benda lain sebagai penopang saat duduk ?
□ Ya □ Tidak
Hasil :
□ Tidak berisiko (Tidak ditemukan a dan b)
□ Risiko rendah (Ditemukan salah satu a atau
□ Risiko tinggi (Ditemukan a dan b)
Pasang pita kuning
Pemeriksaan Penunjang
□ Laboratorium :
□ Radiologi :
□ EKG :
Diagnosa kerja (Asesmen) :
Diagnosa banding :
Jenis Tindakan : Macam Pembedahan
□ Besar □ Elective □ Emergency
□ Sedang □ Kecil □ Khusus
Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

Dokter Pemeriksa

(……………………………)