RM 50

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK

Barcode

DATA SAAT MASUK

TANGGAL
JAM
CARA MASUK
PERNAH DIRAWAT DI RSUP H ADAM MALIK

Jalan
Kursi roda
Ya, Tanggal terakhir dirawat

Stretcher

Brankard
Tidak
.
ASAL MASUK :
IGD
RAWAT JALAN /POLIKLINIK.. RAWAT INAP
AGAMA

Islam

Kristen

Katolik

Hindu

Budha

Konghu Chu

TANDA VITAL SAAT MASUK

Suhu : .C

Nadi : .. X/Menit

Pernafasan : .X/Menit

TD: mmHg

PENILAIAN NYERI
Nyeri :

Tidak

Lokasi Nyeri

Ya, bersifat : Akut

Kronis

Wong Baker Faces Ratting Pain Scale (Dewasa dan

anak > 3 tahun ) dan Numerical Rating Pain Scale
(Anak > 7 tahun dan dewasa)

Skala Nyeri (0 10) :

Faktor- faktor yang berhubungan dengan nyeri :

Mual
Depresi
Marah/frustasi
Konstipasi Muntah
Nyeri mempengaruhi aktifitas
Nyeri mempengaruhi tidur
Lain lain .

Cemas

Berkeringat

COMFORT Pain Scale (bayi, anak dan dewasa dengan penurunan kesadaran di rawat inap dan intensif)
KATEGORI
Kewaspadaan

Ketenagaan

Distres pernafasan

Menangis

Pergerakan

SKOR
1= tidur pulas/nyenyak
2= tidur kurang nyenyak
3= gelisah
4= sadar sepenuhnya dan waspada
5= hiper alert
1= tenang
2= agak cemas
3= cemas
4= sangat cemas
5= panik
1= tidak ada respirasi spontan dan tidak batuk
2= respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi
3= kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan /perlawanan terhadap ventilator
4= sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
5= melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedak
1= bernafas dengan tenang, tidak menangis
2= terisak-isak
3= meraung
4= menangis
5= berteriak
1= tidak ada pergerakan
2= kadang bergerak perlahan

3= sering bergerak perlahan

4= gerak aktif/gelisah
5= gerak aktif termasuk badan dan kepala
1= otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2= penurunan tonus otot
3= tonus otot normal
4= peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5= kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1= otot wajah rileks sepenuhnya
2= tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3= tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4=tegangan hampir di seluruh otot wajah
5= selutruh otot wajah tegang, meringis
1= tekanan darah dibawah batas normal
2= tekanan darah dibatas normal secara konsisten
3= peningkatan tekanan darah sesekali 15% diatas batas normal (1-3 kali selama observasi
2 menit)
4= seringnya peningkatan tekanan darah 15% diatas batas normal (1-3 kali selama
observasi 2 menit)
5= peningkatan tekanan darah terus menerus 15 % diatas batas normal
1= denyut jantumg dibawah batas normal
2= denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten
3= peningkatan denyut jantung sesekali 15% diatas batas normal (1-3 kali selama observasi
2 menit)
4= seringnya peningkatan denyut jantung 15 % diatas batas normal (>3 kali selama
observasi 2 menit)
5=peningkatan denyut jantung terus menerus 15 %

Tonus otot

Tegangan wajah

Tekanan darah
basal

Denyut jantung
basal

TOTAL SKOR
NYERI

........................

Skoring :
9-18
: Nyeri terkontrol
19-26 : Nyeri ringan
27- 35 : Nyeri sedang
> 35
: Nyeri berat
ORIENTASI KEPADA PASIEN/KELUARGA PASIEN
Lokasi ruangan
Fasilitas ruangan
Tata tertib ruangan
Visite dokter

Ruang ibadah
Waktu berkunjung

Administrasi

BARANG BERHARGA MILIK PASIEN: Tidak ada

Ada, disimpan keluarga
Ada, disimpan RS
Lain-lain
DATA KEPERAWATAN
Sumber data
: Pasien
Keluarga
Teman
Lain-lain
Alasan dirawat
:
Keluhan saat ini :
Riwayat penyakit :
Hipertensi
Glaukoma
Diabetes

Asma
Kejang
Hepatitis

Riwayat operasi
: Tidak
Riwayat Transfusi : Tidak
Reaksi transfusi
: Tidak

Pneumonia
TB
Stroke

Cancer
Lainnya ..........................

Ya,jenisnya .
Ya
Ya, reaksi yg timbul

RIWAYAT ALERGI
Riwayat alergi :
Jenis alergi:

Ya
Tidak
Obat : .
Makanan : .......................................................

Hal 2/8

 Lain-lain : .......................................................
Riwayat pemakaian obat-obatan : Tidak
Ya, obat
PENILAIAN FUNGSIONAL
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Alat bantu

:
:
:
:
:
:

mandiri
mandiri
mandiri
mandiri
mandiri
mandiri

dibantu
dibantu
dibantu
dibantu
dibantu
dibantu

ketergantungan penuh
ketergantungan penuh
ketergantungan penuh
ketergantungan penuh
ketergantungan penuh
ketergantungan penuh

KLASIFIKASI TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN : Mandiri / Self care

Dibantu sebagian / Partial care
Perawatan Total / Total care
Perawatan Intensif / Intensif care
PENILAIAN RISIKO JATUH

Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse (Untuk Dewasa)

PARAMETER
Riwayat jatuh (baru-baru ini atau dalam 3 bulan
terakhir)
Penyakit penyerta (Diagnosis Sekunder)

STATUS/KEADAAN
Tidak pernah
Pernah
Ada
Tidak ada
Alat bantu jalan
Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda
Tongkat penyangga (kruk), walker
Pemakaian infus intra vena/heparin
Ya
Tidak
Cara berjalan
Normal, tidak dapat berjalan
Lemah
Terganggu
Status Mental
Menyadari kelemahannya
Tidak menyadarai kelemahannya
TOTAL SKOR RESIKO JATUH
Catatan

SKOR
0
25
15
0
0
15
20
0
0
10
20
0
15

: Risiko Rendah untuk jatuh : Skor = 0 24

Risiko Sedang untuk jatuh : Skor = 25 44; Gunakan gelang kuning
Risiko Tinggi untuk jatuh : Skor = > 45; Gunakan gelang kuning

DATA PSIKOSOSIAL
Status pernikahan
Anak
Pendidikan Terakhir
Warga Negara
Pekerjaan Pasien
Tinggal bersama

: Belum Menikah
Menikah
Janda / Duda
: Tidak ada
Ada, jumlah
: SD
SMP
SMA
Akademi
Sarjana
Lainnya
: WNI
WNA
: PNS
Swasta
TNI/POLRI Tidak bekerja
: Suami/istri Anak
orang tua
Sendiri
Lainnya .

Kebiasaan

: Merokok
Alkohol Lainnya ..
Jenis dan jumlah perhari ...
Hal 3/8

KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Masalah dalam berbicara

Bahasa sehari-hari

: Tidak
Ya, Jelaskan
: Indonesia, aktif / pasif
Daerah, jelaskan ..
Lain-lain, jelaskan ..
Perlu penerjemah
: Tidak
Ya, bahasa
Bahasa isyarat
: Ya
Tidak
Cara belajar yang disukai : Audio-Visual Menulis
Membaca
Mendengar
Diskusi
Gambar
Mengerjakan
Demonstrasi
Hambatan belajar
: Tidak
Ya : Bahasa
Emosi
Hilang memori
Pendengaran
Cemas
Motivasi buruk Penglihatan
Kesulitan bicara
Kognitif
Tidak ada partisipasi dari care giver
Secara fisiologis tidak mampu belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat
Nutrisi Lain-lain, Jelaskan .

PENGKAJIAN NEUROLOGI
Tingkat Kesadaran : Eye :
Compos Mentis ( GCS = 15 )

Soporocoma

( GCS = 8- 9 )

Motorik :
Verbal:
Apatis ( GCS = 13 14 )

Hal 2/8

Somnolen ( GCS = 1 12 )

Coma ( GCS = < 7 )

Disorientasi
: Orang
Tempat
Waktu
Situasi
Memori
: Baik
Sedang
Buruk
Konsentrasi
: Baik
Sedang
Buruk
Pupil
: Normal Midriasis Dilatasi
Pin point
Reflex cahaya
: positif
negatif
Muskuloskeletal / Ekstremitas : Normal Inkoordinasi Pembengkakan Massa Nyeri sendi Atrofi otot
Kontraktur
Dislokasi
Akral dingin kejang
Parese/plegi di ..
PENGKAJIAN SIRKULASI
Pusing
Sianosis
Kebas
Berkeringat
Lainnya .........................................
Edema
: Ada
Tidak

ada
Pengisian kapiler : < 3 detik
3 detik
Irama Jantung
: Teratur
Tidak teratur
Pacemaker
: Tidak terpasang
Ya, jelaskan .
PENCERNAAN
Normal
Wasir
Perdarahan Rectal
Abdomen
: Supel
Distensi
Keras
Kembung Asites
Bunyi Usus
: Normal
Tidak ada
Meningkat/melemah
Eliminasi Fecal
: Biasa /normal
Diare
Konstipasi
Pola
Penggunaan Pencahar
: Ya
Tidak
Kolostomi
: Tidak ada
Ada
PERNAFASAN
Airway

: Paten
Tidak Paten : Pangkal Lidah Jatuh Sputum Darah
Spasme
Benda Asing.
Breathing
: Pola Nafas : Normal Apnea Dyspnea Bradipnea Tachipnea
Orthopnea
Bunyi Nafas
: Vesikuler Ronkhi Whezing Stridor
Irama Nafas
: Teratur
Tidak teratur
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Retraksi dada Cuping Hidung
Jenis Pernafasan
: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Menggunakan oksigen
: Tidak
Ya, .l/m; nasal/sungkup/simple mask/ rebreathing mask/ non
rebreathing
/mask / Ambubag /.................
PERKEMIHAN
Eliminasi urine
: Normal
Inkontinensia
Menggunakan kateter Urine : Tidak
Ya
Urine
: Warna; jernih/keruh

Anuria

Poliuria

Hematuria

SEKSUAL/REPRODUKSI
Wanita
Umur menarche :..............Tahun
Hal 4/8
Mensturasi

: Teratur
Tidak teratur Dismenorroe Spoting Metrorhagia Menorragia
Pre menstruasi Syndrome Belum Mesturasi
Menopause Kandidiasis vagina
Pregnan / kehamilan
: Tidak
Ya, HPHT .
Papsmear
: Tidak pernah
Pernah, terakhir tanggal .
Mammografi
: Tidak pernah
Pernah, terakhir tanggal .
Pria

Skrining Prostat :

Tidak ada

INTEGUMEN
Tidak masalah
Indikasi kekerasan fisik
Turgor
: Baik
Dekubitus : Tidak ada

Pernah, terakhir tanggal .

Rash
Lesi
Pucat
Sianosis
Sedang
Resiko dekubitus

Parut
Memar
Banyak keringat
Kuning
Buruk
Ada, jelaskan ..
Hal 3/8

PENILAIAN GIZI
TINGGI BADAN : ............. cm
BERAT BADAN : ............ Kg
Malnutrition Screening Tool (MST) :
1. Apakah pasien ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
Tidak
Skor : 0
Tidak tahu/Tidak yakin/Ragu-ragu (unsure)
Skor : 2
Bila Ya, berapa Kg penurunan berat BB nya? 1 5 Kg
Skor : 1
6 10 Kg Skor : 2
11 15 Kg
Skor : 3
> 15 Kg
Skor : 4

2. Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan?

Tidak
Ya

Skor : 0
Skor : 1

TOTAL NILAI PENILAIAN GIZI : .

Catatan
: Skor = 0 1
Tidak berisiko Malnutrisi
Skor = 2
Berisiko Malnutrisi
Bila berisiko Malnutrisi : sudah konsul dengan Ahli gizi ; Nama .. Tanggal ................... Jam ........
NUTRISI
Waktu makan terakhir .......................................
Jenis diet ....................................
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi :
Mual
Muntah
Kehilangan nafsu makan
Sulit mengunyah Sulit menelan
Hamil/menyusui
Usia lanjut
Obesitas
Lain-lain : ..
NGT : Terpasang
Tidak terpasang
THT
Telinga
: Normal
memakai alat bantu dengar
Tuli
Lainnya .......................
Hidung
: Normal
Masalah sinus
Mimisan
Teggorokan : Sakit Menelan; ya/tidak Suara parau; ya/tidak Tracheostomi : ya /tidak lain- lain
Mulut
: Gigi; bersih/ karies/karang gigi/kotor/ompong/lengkap
Sakit gigi; ya/tidak
Gigi palsu; ya/tidak kandidiasis oral
Mata
: Normal
Merah
ikterik anemia
Penglihatan ganda
Rabun jauh
Rabun dekat
Katarak
Buta
Glaukoma lain- lain: .............................
KHUSUS PSIKIATRI
I.
Status mental
1. Penampilan
: rapi tidak rapi
2. Pembicaraan
: cepat lambat gagap apatis membisu suara keras
inkoheren
3. Aktivitas motorik
: lesu tegang gelisah tremor
4. Alam perasaan
: sedih gembira yang berlebihan ketakutan khawatir
5. Afek
: datar tumpul labil tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara
: bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif
curiga
7. Isi Pikir / waham
: agama
kebesaran curiga somatik nihilistik
Hal 5/8
8. Persepsi
: pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu
9. Konsep diri
: dihargai kurang dihargai tidak dihargai
II.
Faktor Predisposisi :
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
: berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pernah mengalami hal yang tidak menyenangkan di masa lalu : Pernah Tidak pernah
III.

Faktor Precipitasi /Pencetus

KHUSUS PEDIATRIK
Riwayat prenatal

: Lama kehamilan : ..........................................

Komplikasi
: Tidak
Ya, jelaskan
Masalah neonatus
: Tidak
Ya, jelaskan
Masalah maternal
: Tidak
Ya, jelaskan
Riwayat imunisasi : BCG
Hepatitis B I
DPT I
Campak
Polio I
Hepatitis B II
DPT II
MMR
Polio II
Hepatitis B III
DPT III

Polio III
Varicella
Typhus
Influenza

Lainnya..............
Lainnya..............

Riwayat tumbuh kembang : BB lahir

: ...... gram
Tengkurap :.............. bulan
PB lahir
: ...... cm
Duduk
: ............. bulan
ASI s/d umur : ...... thn
Merangkak : ............. bulan
Makanan tambahan umur : ...... bulan
Berdiri
: ............. bulan
Berjalan
: .............. bulan
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY (Untuk Anakanak)
Parameter
Umur

Kriteria
3 Tahun
3 7 Tahun
7 13 Tahun
>13 Tahun
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Diagnosa
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikir/Perilaki
Diagnosis Lain
Gangguan Kognitif
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa akan keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Respon terhadap operasi/ obat
Dalam 24 jam
penenang/ Efek anestesi
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh
>48 jam
Bermacam-macam obat digunakan :Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/
Penggunaan obat
Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas
Pengobatan lain
TOTAL SKOR RESIKO JATUH
Catatan
: Risiko Rendah untuk jatuh : Skor = 7 11
Risiko Tinggi untuk jatuh : Skor = 12; Gunakan gelang kuning
KHUSUS KEBIDANAN
Riwayat Perkawinan :
Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu :
No

1
2
3
4

TglTahun
Partus

Tempat
Partus

Umur Hamil

G:

Jenis Persalinan

P:

Skor
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3

2
1

A:
Penolong
Persalinan

Penyulit

Berat
Badan
Lahir

Keadaan anak sekarang

5
Riwayat Hamil ini

: Hamil Muda : mual muntah

pendarahan
Hamil Tua
: pusing sakit kepala pendarahan

lain lain
lain lain

Riwayat penyakit keluarga yang pernah menderita sakit : Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM dll
Riwayat Gynekologi : Infertilitas
Infeksi Virus PMS Cervicitis Kronis
Polip serviks Perkosaan Lain - lain
Riwayat Oncologi

: Kanker leher rahim

Endometriosis

Kanker ovarium Kanker Endometrium

PTG

Myoma
lain lain

Riwayat Keluarga Berencana :

Metode KB yang di pakai :
Komplikasi dari KB
: Pendarahan PID/ Radang panggul
Pemeriksaan Fisik :
Dada dan Aksila
: Mamae simetris /asimertris
Tumor
Areola Hyperpigmentasi
Kolostrum
Puting susu menonjol
Ekstremitas
: Tungkai simetris / Asimetris Edema +/- Reflek+/Pemeriksaan Khusus :
a. Obstetrik
Abdomen :
- Inspeksi
: Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena Linea Alba
Linea Nigra Striae Livida Striae Albican Luka Bekas Operasi Lain- lain
- Palpasi TFU
: ........... cm
Letak punggung :
Puka/puki Presentase : Kepala/bokong
Nyeri tekan Osbom test
Cekungan pada perut
Taksiran BB Janin
:
gram
Bagian terendah
:
/5
- Auskultasi
:
DJJ
Teratur Tidak teratur His/kontraksi
:
Teratur
Tidak teratur
b. Ginekologi
Ano Genital
Inspeksi
Inspekulo
Vagina Toucher

:
: Pengeluaran pervulva Darah Lendir
: ....
: ....
Kesan panggul : ......

c . Nifas

: ....

TFU : ....jari

Air ketuban
Imbang feto pelvik :.....

Kontraksi Uterus :

RENCANA KEPULANGAN
Pengaruh rawat inap terhadap : Pasien dan keluarga pasien
:
Pekerjaan
:
Keuangan
:
Antisipasi terhadap masalah saat pulang
:
Bantuan diperlukan dalam hal
: Minum obat
Edukasi kesehatan
Mandi
Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas ?

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Pola nafas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Perubahan perfusi jaringan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Kelebihan volume cairan
Kekurangan volume cairan
Perubahan Eliminasi Urine
Diare
Konstipasi
Gangguan perfusi jaringan serebral
Resiko cedera
Resiko infeksi

Lochea : ....

Ya
Ya
Ya
Ya
Makan
Transportasi
Berpakaian
Tidak

Luka jalan lahir : ...

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Menyiapkan makanan
Diet
Ada, siapa ................

Hal 7/8

 Kerusakan Integritas kulit

Hipertermia
Hipotermia
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri : makan
Defisit perawatan diri : mandi
Defisit perawatan diri : toileting
Gangguan pola tidur
Hambatan komunikasi verbal
Gangguan harga diri
Ansietas / Cemas
Perubahan proses pikir
Perilaku kekerasan / amuk
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Perubahan proses pikir : waham
ResikoPerilaku kekerasan (RPK)
Kurang pengetahuan
Gangguan persepsi sensori : pendengaran / pengecapan / Penciuman / penglihatan
Lain-lain :
................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet/nutrisi
: Ya
Tidak
Rehabilitasi medik : Ya
Tidak
Pelayanan Rohani
: Ya
Tidak
Farmasi
: Ya
Tidak
Lain-lain .............................
Medan, .......................................
Jam ..................
Perawat / Bidan yang mengkaji

(..............................................)
Hal 8/8
F.PERWT.R.INAP.01/2013