Nama : …………………………L/P

Tgl Lahir : ……………………………

RM : ……………………………
No. NIK : ……………………………

Ruang Rawat :……………………………. Tanggal Asesmen : …../…../…. Jam : ……

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya………

Rujukan : □Tidak □ Ya, □ RS………………………… R Puskesmas……………….. □ Dokter…………………
Diagnosa Rujukan…………………………………………………………….
Cara Masuk : □Kursi roda □Jalan □ Brankar □Incubator

F7D/SRM/RSF/2020
Asal Pasien : □ IGD □ POLIKLINIK

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP ANAK

(Untuk usia > 29 hari sampai dengan 18 tahun)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

4. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (Penyakit Keturunan,Penyakit menular,dan Penyakit Kejiwaan)

□ HT □ Dm □ Jantung □ Stroke □Ginjal □Asma □ Kanker □TB Glukom □Pms □ Perdarahan □ Lainnya
5. RIWAYAT KESEHATAN PENGOBATAN /PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat : □ Ya,Jika ya kapan…………….. dan dimana………………..diagnosis…………….
□ Tidak
Alat implant yang terpasang, sebutkan………………………………………………………..
Obat yang dibawa dari rumah ( obat resep, obat resep, obat herbal,kontrasepsi dan lainnya)

1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..

6. RIWAYAT ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

□ Alergi Obat, sebutkan………………………………………………………. Reaksi………………………………………….
□ Alergi Makanan, sebutkan………………………………………………. Reaksi………………………………………….
□ Alergi Lainnya, sebutkan …………………………………………………. Reaksi…………………………………………..
□ Gelang tanda alergi dipasang (Warna Merah)
□ Tidak ada alergi
□ Tidak diketahui
Diberitahukan ke Dokter/ Farmasi (apoteker)/dietisien (coret salah satu)

7. RIWAYAT OPERASI : □ Tidak □ Ya, Jenis Operasi…………………………………………. Kapan…………………………….

8. RIWAYAT TRANFUSI : □ Tidak □ Ya, Reaksi tranfusi □ Tidak □ Ya,Reaksi yang timbul…………………………….

9. PENILAIAN NYERI
Nyeri □ Tidak □ Ya, Lokasi :……………………………………. Skala flacc…………………………….
Jenis □ Akut □ Kronis
10. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda tanda Vital
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Kurang □ Buruk
GCS E……………….. M……………….. V………………………
Tekanan Darah :……………….mmHg Suhu :………oC Nadi : x/mnt teratur □ Ya □ Tidak
Respirasi ………x/mnt Tipe……………….
Saturasi Oksigen :…………………..% □ Udara Ruangan □ Sungkup □ Nasal Canul □ Lainnya

b. Pemeriksaan Umum
Kepala : □ Normal □ Luka □ Benjolan
Rambut : □ Hitam □ Seperti rambut jagung □ Merah □ Tipis □ Botak
Mata : ● Palpebra : □ Normal □ Cekung □ Oedema
● Konjungtiva Pucat : □ Ya □ Tidak
● Sklera Ikterik : □ Ya □ Tidak
● Pupil : □ Isokor □ An sokor □ Miosis □ Midarasis
Hidung : □ Normal □ Epitaksis
Mulut : □ Normal □ Caries □ Perdarahan : □ Bibir/□ Gusi □ Kotor
Telinga : □ Normal □ Benda Asing □ Pendarahan □ Keluar cairan □ Peradangan
Tenggorokan : □ Normal □ Pembesaran Tonsil
Leher : □ Normal □ Pembesaran Tiroid □ Benjolan □ Kaku Kuduk □ Lain- lain
Thorax : □ Simetris □ Asimetris
Pulmo : ● Suara napas : □ Normal □ Whezing □ Ronchi □ Rales
Jantung : □ Normal □ Aritmia □ Tachikardia □ Bradicardia R Sianosis □ Nyeri dada □ Lain- lain

Abdomen : □ Normal □ Distensi □ Benjolan □ Hiperperistaltik □ Hipoperistaltik □ Asites □ Nyeri tekan

Genetalia : □ Normal □ Keputihan □ Berbau □ Kotor
Ekstermitas Atas : □ Normal □ Fraktur □ Luka □ Ganggren □ Hemiparase □ Oedema □ Protesa □ Lain-lain
Ekstermitas Bawah : □ Normal □ Fraktur □ Luka □ Ganggren □ Hemiparase □ Oedema □ Protesa □ Lain-lain
Kulit : □ Turgor □ Lembab □ Dingin □ Hangat □ Sianosis □ Bersisik □ Oedem

c. Status antropometri : BB…………..Kg TB……………….cm PB…………cm

11. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

12. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Hipertermi Perubahan perfusi jaringan tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif Penurunan curah jantung
Nyeri Kerusakan integritas kulit/jaringan
Pola nafas tidak efektif Intoleransi aktifitas
Defisit volume cairan Diare
Kelebihan volume cairan ………………………………………..
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif ………………………………………..
Cemas / kurang pengetahuan …………………………………….…..
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN
Monitor tanda - tanda vital Jaga privasi pasien
Jaga kebersihan jalan nafas Atur posisi pasien
Monitor skala nyeri Berikan oksigen
Kaji intake dan output Lakukan perawatan luka
Berikan pendidikan kesehatan / edukasi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
.………………………………………………….
.………………………………………………….
.………………………………………………….
.………………………………………………….
.………………………………………………….
.………………………………………………….
.………………………………………………….

13. PROGNOSIS
□ Vital
□ Functional
□ Sanational

Tanggal …………….…. Jam………

Pasien / Keluarga Dokter yang memeriksa

(.………………………) (……………………………………)