Nama : ..

FORM ANESTESI Umur : . ( L / P )

No. Reg/RM : / ..
REKAM MEDIS ANESTESI / SEDASI Alamat : ..
Ruangan : ..
Diagnosis Pra Operasi / Tindakan :
Rencana Operasi / Tindakan :
Operator :
ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI
Anamnesa dari : Pasien Keluarga Evaluasi Jalan Nafas :
Lainnya ... Bebas : Ya Tidak
Riwayat Anestesi : Ada Tidak Protusi Mandibula : Ya Tidak
(Sebutkan jika ada) ... Buka Mulut : Normal Tidak (Cm)
Obat obatan yang sedang dikonsumsi : Jarak Mentohyoid : Normal Tidak (Cm)
Jarak Hyothyroid : Normal Tidak
.. (Cm)
Riwayat Alergi : Ada Tidak Leher : Pendek Tidak
(Sebutkan jika ada) .. Gerak Leher : Bebas Tidak
BB* : Kg TB* : Cm Mallampathy :I II III IV
TD : Nadi : Obesitas : Ya Tidak
mmHg x/mnt Massa : Ya Tidak
Tanda
RR : Suhu : Gigi Palsu : Ya Tidak
tanda Vital :
x/mnt C Sulit Ventilasi : Ya Tidak
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Laboratorium
Pernafasan Hematologi
Asma Batuk Hb : ... Leukosit : ............... PPT :
Produktif / ..
Bronchitis ISPA HcT : Trombosit : ... aPTT : / ...

Dyspneu PPOK Serum Elektrolit
Orthopneu Tuberkulosis Na : . K : Ca : .. Cl : ..
Pneumonia Efusi Pleura Fungsi Hati
Kardiovaskuler SGOT : .. Bil. Direc : HBs Ag : .
Angina HT SGPT : ... Bil. Indirec : Anti HCV : ..
Pacemaker PJK Alb : ... Bil. Tot :
Disritmia PJR Fungsi Ginjal
Limitasi aktivitas CHD BUN : S. Creatinin : ..
Peny. Jantung Katup Murmur Endokrin
Neuro / Muskuloskeletal GDA : . T3 : ..
Kelemahan Otot Stroke GDP : . T4 : ..
Keluhan Punggung Kejang GD 2 Jam PP : . TSHS : ..
Nyeri Kepala BGA

Epilepsi Ph : . pCO : . pO : BE : SaO : .
Penurunan Kesadaran %
SOP
Renal / Endokrin Pemeriksaan Penunjang
DM Peny. Tiroid EKG :

Peny. Ginjal Peny. Lain .
Hepato / Gastrointestinal X RAY :
Obstruksi Usus Sirosis ..
Hepatitis/Ikterus Tukak Echocardiography : ..
Peptik ..
Hiatal Hernia/Repluks
Mual/Muntah
Lain lain CT Scan :
Hemofilia Anemia ..
Bleeding Tendencies Faal Paru :
Hamil ..
 Antikoagulan Lain lain :
Kanker ..
Riwayat Transfusi Geriatri Keterangan : = dalam batas normal = Tidak
Imunosupresan Dehidrasi diperiksakan
Neonatus / Pediatri
KESIMPULAN ASSESMENT PRASEDASI / ANESTESI Diperiksa Oleh : .
PS ASA: 1 2 3 4 5 D Tanggal/Jam : .
Penyulit : ...
()

RENCANA SEDASI / ANESTESI

Obat Premedikasi Dosis Cara
IV IM
IV IM
IV IM
IV IM
Tehnik Anestesi
General Anestesi Maintenance General Anestesi
Masker TIVA Inhalasi SAB
LMA Propofol Halothane Epidural
Intubasi Ketamin Enflurane CSE
Tracheostomi Isoflurane Caudal
Rencana Tambahan : Sevoflurane PNB
ICU / NICU CVC Desflurane IVR
Catatan : Penyusun
.
.. (..)
..
ASESSMENT PRA INDUKSI
Makan terakhir : WIB Minum Terakhir : WIB
Vital Sign TD mmHg RR x/mnt Skor Nyeri
HR x/mnt t C SpO %
Masalah Saat Evaluasi Pra Induksi : Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada
Perubahan Rencana Anestesi : Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada
Persiapan Darah : Ada Tidak Ada
Sebutkan Jika Ada
Obat Premedikasi Dosis Jam Pelaksana

INDUKSI
Keadaan Saat Tiba Di Kamar Operasi :
Tidur Sadar TD : mmHg RR : x/mnt
Menangis Tidak Sadar HR : x/mnt t : C
Intubasi : Jalan Nafas :
Awake LMA No : Cuff . Cm H2O
Non Apneu ETT Kink/Nonkink Oral/Nasal
Apneu No . Cuff cm H2O Batas
Endobronchial Tube Kanan/Kiri No .
Masker Tampon NGT
Anestesi Regional : SAB CSE Epidural Caudal PNB IVR
Jenis Jarum : . #..................................................................................
. Blok V. Th .
Jenis PNB : ..
Obat : % Dosis mg Vol : ...cc
Epidural : ..
.. Test DOSE + / -
Kateter Intravena : ABP : Posisi :
Perifer # : Radialis Supine
Perifer # : Femoralis Prone
CVC # : . Litothomy
.

Tanda Tangan Dokter Anestesi

( )
MONITORING DURANTE SEDASI/ANESTESI

Induksi ( Jam : WIB)

Obat obatan
1
2
3
4
5
6
7
8
Cairan Intravena

Ekspander
Darah
Ventilasi
220
Spontan
Assisted
200
CMV TV :
PCV Pc :
180
Rt : .. PEEP : ..
Gas Flow
160
N2O .. lpm
O2 lpm
140
Air ..lpm
Obat Inhalasi
120
Halothane
Enflurane
100
Isoflurane
Sevoflurane
80
Desflurane
Obat TIVA
60
 Propofol
Ketamin
40
Epidural Catheter
Lignocain % sp.cc/j
20
Ropivacain.% sp.cc/j
..% sp.cc/j
0

EKG
CVP
MAP
ABP
SpO2
EtCO2
BIS
Suhu
Perdarahan
Urine
Torniquet On/Off
Skor Sedasi
Masalah Penyulit : Cairan Pre-Operatif Cairan Durante Operatif Keterangan
........ Cairan Masuk Cairan Keluar Cairan Masuk Cairan Keluar Nadi
Kristaloid : Urin : cc Kristaloid : Urin : cc Suhu
Bayi Lahir Jam: WIB cc S & I : cc cc S & I : cc Sistolik
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan : Darah : cc : Darah : cc Diastolik
IDT : cc MS : cc cc MS : cc Mulai
AS Menit 1 : BB : g Koloid : ... Total : cc Koloid : ... Total : cc Anestesi
AS Menit 5 : PB : cm cc EBV : cc cc Mulai
Darah : Darah : Operasi
cc cc Selesai
Lain-lain : Lain-lain : Operasi
cc cc
Total : Total :
cc cc
MONITORING PASCA SEDASI/ANESTESI

Perawat Yang Menyerahkan : Perawat Yang Menerima : Jam Masuk : WIB

Obat-obatan
1
2
3
4
Infus/Darah
41 3 220
6
40 200
3
39 2 180

38 2 160
8
37 180 140
2
36 4 160 120

35 2 140 100
0
 34 120 80
1
33 6 100 60

32 1 80 40
2
31 60 20
8
30 40 0
Temp Nadi TD

R
R
SpO2
Skor Nyeri
GCS
Pupil/RC
CVP
Urine
Muntah/NGT
Perdarahan
Drainase
Terapi Oksigen
Tinggi Fundus Uteri
Kontraksi Uterus
Skor Bromage
Skor Aldrette/Steward
PADSS

Jam Keistimewaan Nama

Keadaan Penderita Saat Kembali Ke Ruangan

Nadi : x/mnt Suhu : C Skor Aldrette : Jam Keluar : WIB
Tensi : mm Hg SpO2 : % Skor Steward : Perawat Yang Menyerahkan :
Respirasi : x/mnt GCS : Skor Bromage : Perawat Yang Menerima :
Skor Nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PADSS : Pindah Ke Pulang Ruangan ICU / NICU