Nama Pasien : ______________________________

R.M / Kasus : _____________/________________

RUMAH SAKIT
PANTAI INDAH KAPUK Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
CATATAN GAWAT DARURAT Nama/No.Dokter : ______________________________
Tanggal Datang : ______________________________

Dokter Jaga : Alergi : Tidak Ya, Tempelkan label alergi disini

Dokter Spesialis : Jenis : ......................................................................

TRIASE
R (Respirasi / Pernafasan) : □ Tidak ada nafas □ Ada nafas, Frekwensi : □ >30 X/mnt □ < 30 X/mnt
P (Pulse / Nadi dan perfusi jaringan) : □ Tidak teraba □ Teraba
□ Pengisian kapiler > 2 detik □ Pengisian kapiler < 2 detik
M (Mental status / Kesadaran) : □ Tidak mengikuti perintah □ Mengikuti perintah
Hasil Triase : □ Hitam / DOA □ Merah □ Kuning □ Hijau

Jam Triase dilakukan : ………………… Nama dan paraf petugas : …………………………………………

INFORMASI UMUM

Cara pasien datang : □ Sendiri □ Diantar, …………………… □ Rujukan,

Keluhan Utama : □ Auto anamnesa □ Allo anamnesa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Keluhan tambahan : .........................................................................................................................................
Riwayat penyakit : .....……………………………………………………………………………….….…........……
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………

Jenis pelayanan : □ Kebidanan □ Medik □ Bedah

PENGKAJIAN
A. NYERI
Keluhan nyeri : □ Tidak ada □ Ada
Skala Nyeri :
Tdk sakit Lebih terasa sakit Sangat sakit
□ Numeric : l-----l-----l-----l-----l-----l-----l-----l-----l-----l-----l
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Faces :

0 2 4 6 8 10
(Tdk sakit) (Terasa sakit) (Lebih terasa sakit) (Sangat sakit)

Hasil skala nyeri : ............................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : GCS : E ……. V ……. M ………
Pernafasan : □ Spontan □ Sesak □ Mekanik
Kulit : Warna : □ Normal □ Pucat □ Biru □ Ikterik
Turgor : □ Baik □ Sedang □ Kurang
Pupil Mata : □ Isokor □ Anisokor, diameter : ………….. mm
Tanda Vital : Tekanan Darah : ……… mmHg Pernafasan : ……. X / mnt Saturasi O2 : ………..
Nadi : ……… X / mnt Suhu : …… º C BB : ........ Kg TB : …….. cm BSA :
215-63-001 Halaman 1 dari 4