Nomor RM : ………………...............……….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : ………………..…….............….

RUMAH SAKIT
CUT MEUTIA
RAWAT INAP ANAK
( Dilengkapi dalam satu shift ) Tanggal Lahir : ...............................................
Jalan Garuda No. 01 Kebun
Jenis Kelamin : L / P
Baru 24451 Kota Langsa
Telp. 0641-23071 (dapat ditempelkan Barcode idetintas pasien)
Masuk Ruang Rawat : ………………………………..…Tanggal / Jam :………………………/……………
Tiba di ruang rawat dengan cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Tempat tidur/ Brancard
Informasi didapat dari : □ Autoanamnese □ Alloanamnese, dari : ......................................................

Keluhan Utama: ....................................................................................................................................................................................................

Keadaan Umum :
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
T D : ………...mmHg Nadi : ………….x / menit Suhu : …………….°C Pernapasan: ……………..…..…x / menit
GCS : E……..M…..…V….......… Berat Badan : …………kg Tinggi Badan :………Cm Lingkar Kepala : ………………...cm (anak < 12 bln)

PENGKAJIAN FISIK
3. Informasi Medik Kulit
4. Pernah di rawat di RS : □ Tidak □ Ya, jelaskan................ Warna Kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Pucat □ Ikterik
5. ..........................................................................................
□ Lain-lain : ...........................................
Kebiasaan : Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastis
Menghisap jari : □ Tidak □ Ya Integritas : □ Luka/Lecet □ Kemerahan □ Melepuh
Pakai dot /empeng : □ Tidak □ Ya □ Memar □ Ptechiae □ Kering □ Bersisik
5. Alat bantu / Protesa / Pace Maker : Lokas : ………….......................................................……
□ Tidak □ Ya, jenis :..................................................

PENGKAJIAN RAWAT INAP ANAK

Kardiovaskuler Eliminasi
Irama Nadi : □ Teratur □ Tidak teratur Buang Air Besar : □ Normal □ Inkontinensia
Denyut Nadi : □ Lemah □ Kuat □ Konstipasi □ Feces berdarah □ Kolostomi
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Kemerahan □ Pucat □ Diare : ......kali/hari □ Pencahar □ Lain-lain : ..............
□ Sianosis Buang Air Kecil : □ Normal □ Oliguria □ Poliuria
Edema : □ Muka □ Palpebra □ Tungkai atas □ Disuria □ Hematuri □ Nokturia □ Inkontinesia
□ Tungkai bawah □ Seluruh tubuh □ Lain-lain :................................................
Respiratori Tidur dan Istirahat
Sumbatan jalan nafas : □ Tidak □ Ya, .................... Tidur malam : .............................. jam
Batuk : □ Tidak □ Ya, □ Produktif □ Tidak produktif Tidur siang : ...............................jam
Sputum : □ Tidak □ Ada Warna : ................................... Cenderung tidur : □ Tidak □ Ya
Mengalami sulit tidur / Rewel : □ Tidak □ Ya, ..................
Neurologi Psikologi
Tingkat kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Ekspresi emosi : □ Datar □ Ekspresif dan sesuai
□ Somnolent □ Sopor □ Semi coma □ Coma Menggunakan benda kesayangan seperti :
Boneka, Selimut, dll : □ Tidak □ Ya
Disability
Kontak mata : □ Tidak □ Ya
Tanda-tanda trauma : □ Tidak □ Ya :.............................
Kemampuan pergerakan : □ Baik □ Cukup □ Kurang NILAI-NILAI KEPERCAYAAN :  YA  TIDAK
Tangisan : □ Keras □ Lemah □ Tidak menangis □ Menolak dilakukan transfusi darah.
□Menolak pulang hari tertentu. (sebutkan: ….……………………)
□Menolak dilayani oleh petugas laki-laki/ perempuan *
□ Menolak dilakukan imunisasi pada anaknya.
□ Tidak makan suatu jenis makanan tertentu (sebutkan:
…………………………………………………)
□ Lain-lain: ………………………………………
PENGKAJIAN IMMUNISASI PENGKAJIAN NUTRISI (Strong-Kids)
Booster SKOR
Jenis / type 1 2 3 PARAMETER
1 2 3 0 1 2
BCG Apakah pasien tampak kurus: □ Tidak □ Ya
DPT
POLIO - Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan □ Tidak □ Ya
CAMPAK terakhir atau
- Apakah BB naik selama 3 bulan terakhir (untuk bayi < 1 tahun.
MMR Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut :
- Diare ≥ 5 x/ hari dan atau muntah > 3 x/ hari dalam seminggu
terakhir. □ Tidak □ Ya
Hepatitis B
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir.
Lain-lain Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
Riwayat Kelahiran mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat □ Tidak □ Ya
tabel).
Riwayat partus : Lahir spontan /VE/ILA/SC3
Total Skor
Skor 0, tidak berisiko
Skor 1 - 3, risiko malnutrisi ringan - sedang, asesmen dilakukan oleh Dietisien.
Skor 4 - 5, risiko malnutrisi berat, asesmen dilakukan oleh Dokter Spesialis Gizi Klinik.
Riwayat penggunaan obat :......................................................................................................................
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ada, ................................................................. ( sebutkan jenis alergi )
( Bila ada alergi segera pasang gelang merah dan tulis nama dan jenis alergi )

RM 17 A (01)/REV / 2023
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (Pengkajian harus selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat)
Parameter Kriteria Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 Tahun 3
Umur
8 – 13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neorologi 4
Gangguan Oksigenasi (Pernafasan, Anemia, Dehidrasi, Anoreksia, Sinkop, Sakit kepala 3
Diagnosis
Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Tidak memahami keterbatasan 3
Ggn Kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box / Mebel) 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Respon Operasi < 24 jam / < 48 Jam / > 48 Jam 3/2/1
Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat,Phenotiazin 3
Penggunaan Obat Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
□ Skor 7 – 11 : Tidak berisiko jatuh
□ Skor ≥ 12 : Risiko jatuh
Bila risiko, merujuk pada fomrulir intervensi pencegahan pasien risiko jatuh dan pasang kancing kuning

Apakah pasien perlu restraint/pengikatan fisik □ Tidak □ Ya, bila ya merujuk ke form persetujuan restraint

PENGKAJIAN TINGKAT NYERI (Pengkajian harus selesai dalam waktu 1 jam setelah pasien masuk rawat )

PENGKAJIAN RAWAT INAP ANAK

Apakah terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, Skor Nyeri : ...................

Beri tanda (√ )

□ NRS

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

□ WBFPRS

□ Comfort Scale

□ Flacc Scale
Untuk CS / FS merujuk pada form Penilaian Nyeri Metode Comfort Scale dan Flacc Scale

Lokasi Nyeri
Beri tanda (√ ) Penyebab:
□ Trauma tajam ………………… □ Trauma tumpul ………………………
Karakter:
□ Seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti

dibakar
□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Frekuensi :
□ < 3 bulan (akut) □ > 3 bulan (kronik)
Apakah nyeri berpindah-pindah ?
□ Tidak □ Ya
Durasi :
□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ < 30 menit □ > 30 menit

RM 17 A (02)/REV / 2023
 PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING
PENGKAJIAN FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
Rencana tanggal pasien pulang : Apakah pasien / keluarga tahu rencana pulangnya ? □ Ya □ Tidak
Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1. Apakah pasien tinggal sendiri ?
2. Apakah keluarga khawatir ketika kembali kerumah
3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat
4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien □ Rumah □ Kost □ Apartemen
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan dirumah (rawat
luka dll )
7. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 Jenis / macam obat
8. Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah sakit (home care)
9. Apakah transportasi pasien untuk pulang menggunakan ambulans
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
Kebutuhan Edukasi Tanggal Pengkajian Material Edukasi Hambatan Intervensi mengatasi hambatan
A. □ Penjelasan penyakit ............................. □ Leaflet □ Tidak ada □ Tidak ada
B. □ Prosedur pemberian obat ............................. □ Booklet □ Penglihatan □ Mengulangi materi
C.□ Program diet / nutrisi ............................. □ Lembar balik □ Pendengaran □ Melibatkan keluarga
□ Audiovisual □ Buta huruf terdekat
D.□ Manajemen nyeri .............................
(CD/VCD) □ Kognitif □ Melakukan pendekatan
E. □ Program rehabilitasi medik ............................. □ Lisan □ Kehilangan harapan dengan cara memakai role
F. □ Prosedur diagnostic ............................. □ Bahasa model untuk merubah prilaku
G.□ Kebersihan diri ............................. □ Motivasi □ Menyediakan penterjemah

PENGKAJIAN RAWAT INAP ANAK

H.Peralatan khusus : ............................. □ Emosi □ Lain-lain (jelaskan)
□ Urin kateter ............................. □ Usia ................................................
□ NGT/Sonde ............................. □ Fisik ...............................................
□ Trakheostomi .............................
□ Lain-lain : ..................... .............................
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN
□ Nutrisi, skor ............................ □ Alergi ................................. ................................................................................................
□ Risiko jatuh, skor .................... □ Nyeri, skor ......................... ................................................................................................
□ Fungsional, skor ..................... ................................................................................................
□ Pola pernafasan yang tidak efektif ................................................................................................
□ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ................................................................................................
□ Gangguan pertukaran gas ................................................................................................
□ Tidak toleransi beraktifitas .................................................................................................
□ Perubahan perfusi jaringan ............................................................................................... .
□ Penurunan curah jantung .................................................................................................
□ Risiko cedera .................................................................................................
□ Gangguan pola tidur ............................................................................................. ...
□ Gangguan integritas kulit ............................................................................................. ...
□ Risiko infeksi ............................................................................................. ...
□ Gangguan komunikasi verbal ............................................................................................. ...
□ Gangguan interaksi sosial ............................................................................................. ...
□ Kecemasan ............................................................................................. ...
□ Diare □ Konstipasi .............................................................................................
□ Perubahan pola eliminasi urine ................................................................................................
□ Retensi Urine ................................................................................................
□ Lain lain : ………………............................................………
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................
........................................................................................................ ............................................................................................................

PERAWAT PENANGGUNG JAWAB

Tanggal/ jam selesai pengkajian : Nama perawat : Tanda tangan :

……………………………../…………..………. …………………………………………………… …………………………………………………..

RM 17 A (03)/REV / 2023