SPO REKAM MEDIS Rumah Sakit Cut Meutia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
( ONE NUMBERING SYSTEM )
Rumah Sakit Cut Meutia

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
dr. Hj. Cut Diah AK, MM
Untuk menunjang tertib administrasi, setiap pasien yang

datang berobat akan diberikan satu nomor rekam medik
PENGERTIAN
yang akan dipakai selamanya baik untuk rawat jalan
maupun rawat inap.
Agar memudahkan dalam penyimpanan dan pencarian
kembali apabila berkas Rekam Medis tersebut digunakan
TUJUAN
kembali baik untuk keperluan pelayanan kesehatan, riset,
pendidikan, hukum, dan sebagainya.
Bahwa tiap-tiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Cut Meutia baik pasien Rawat
Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap harus
mendapat satu nomor Rekam Medis.
Cara penomoran yang dianut adalah menurut penomoran
KEBIJAKAN sistem unit yaitu pasien baik sebagai pasien Rawat Jalan,
Rawat Darurat maupun Rawat Inap hanya mendapat satu
nomor selama berobat / dirawat di Rumah Sakit Cut
Mutia. Bagian Rekam Medis sebagai bank nomor yang
membagikan kepada 2 (dua) kelompok tempat pintu
masuk pelayanan kesehatan, yaitu : TPPRJ, TPPGD.
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
( ONE NUMBERING SYSTEM )


Baru Langsa
- Setiap pasien rawat jalan yang baru datang di

Rumah Sakit akan diberikan/dibuatkan nomor rekam
medis.
- Nomor rekam medis didapatkan di tempat
pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ), kemudian
dibuatkan kartu.
- Setelah itu pasien masuk ke Poliklinik yang dituju
PROCEDURE
- Setelah dari pelayanan kesehatan pasien pulang,
petugas/perawat mengembalikan kartu ke
pendaftaran lagi sedangkan untuk pasien yang
diopname harus mendaftar pada bagian TPPRI.
- Untuk pasien yang datang melalui IGD setelah
mendapat pelayanan darurat juga harus mendaftar di
TPPRG guna mendapat nomor rekam medis.
 Rekam Medis
UNIT TERKAIT  Bagian Pendaftaran (TPPRJ)

 Poliklinik/IGD/TPPRG
IDENTIFIKASI


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Data identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin,

alamat, dan nama keluarga, agar terhindar dari
PENGERTIAN kekeliruan maka nomor rekam medis pasien hanya
memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku
untuk selama-lamanya.
Protap identifikasi pasien dibuat dengan tujuan
TUJUAN mencegah kesalahan tindakan, pasien tertukar, salah
operasi dan tertukar barang milik pasien.
- Setiap pasien harus dibuatkan rekam medis
tersendiri, termasuk bayi.
- Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam
medis sendiri dan nomor register waktu masuk.
- Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan
KEBIJAKAN yang berlaku (Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit Cut Mutia).
- Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien
yang akan dilakukan tindakan harus dicek ulang
kebenaran identitasnya.
- Identitas pasien rawat inap ditulis pada papan yang
IDENTIFIKASI


Baru Langsa
digantung disetiap tempat tidur pasien dan berisi :

 Nama lengkap pasien / bagi bayi ditulis juga nama
orang tua.
 Tanggal masuk RS
 Dokter yang merawat
 Diagnosa
KEBIJAKAN
 Diet
 Untuk bayi baru lahir :
 Diberikan identifikasi nama ibunya, dalam hal ini
nama Ibu dengan gelang yang tahan air dan tidak
mudah lepas.
 Diberikan cap kaki kanan pada RM bayi.
PASIEN DEWASA
Dengan kartu identifikasi resmi yang masih berlaku
berupa :
 Kartu Tanda Penduduk (KTP)/KK/JKA/Surat
Keterangan Lahir)
PROSEDUR
 Jamkesmas
 Askes
-
IDENTIFIKASI
Jl. Garuda NO. 01 Kebun
Baru Langsa
RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 3/6

PASIEN ANAK
Identifikasi pasien anak-anak yang dirawat di Rumah
Sakit Cut Mutia dilakukan dengan prosedur, sebagai
berikut :
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 Umur (Th/Bl/Hr)
 Agama
 Alamat
 Pendidikan
 Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)
PROSEDUR
 Pekerjaan (Pekerjaan Orang Tua)
PASIEN BAYI
Identifikasi bayi yang lahir di Rumah Sakit Cut Mutia
dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
A. PASIEN DI KAMAR BERSALIN
1. Keperluan :
- Bantalan + Tinta Stempel
- Kartu bayi
2. Uraian Kerja :
- Nama ayah + ibu
IDENTIFIKASI


Baru Langsa
PROSEDUR - Jenis kelamin

- Jam, tanggal, bulan, tahun lahir
- Data yang sudah dicocokkan ditulis pada kartu
bayi
- Pada gelang tangan ditulis nama Ibu bayi
- Data dan keperluan yang telah tersedia dibawa ke
Ibu.
- Buat sidik telapak kaki kanan bayi dan sidik ibu jari
tangan kanan ibu bayi pada Rekam Medis bayi.
- Pakaikan gelang pada tangan bayi disaksikan
Ibu/keluarga
3. Memandikan bayi sesuai uraian kerja
B. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA

1. Di Kamar Bedah
- Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir
sebelum bayi dibawa keluar dari Kamar Bedah,
dan langsung dibawa ke Kamar Bayi.
- Di Kamar Bayi dibuat sidik telapak kaki kanan bayi
pada Rekam Medis Bayi.
- Sidik ibu jari tangan kanan ibu akan diambil
setelah ibu sadar di ruang perawatan.
IDENTIFIKASI


Baru Langsa
2. Di Kamar Bayi
PROSEDUR
- Bayi dari Kamar Bedah dibawa ke Kamar Bayi
untuk dimandikan dan dirawat selama ibu belum
pindah ke ruang perawatan.
- Setelah bayi dimandikan dan dirapikan, ayah
bayi/keluarga dipanggil masuk ke Kamar Bayi,
untuk melihat bayi dan mendapat penjelasan
tentang keadaan bayi.
- Setelah ibu tiba di Ruang Perawatan / Nifas, bayi
dibawa ke Ibu.
3. Di Ruang Perawatan
- Setelah ibu tiba diruang perawatan, Bidan/Perawat
ruang perawatan akan memberitahukan
Bidan/Perawat Kamar Bayi.
- Mohon supaya bayi dibawa ke ibu untuk
diperlihatkan
- Dibuat disidik ibu jari tangan kanan ibu pada
Rekam Medis bayi.
- Selanjutnya bayi dibawa dan dirawat di Kamar
Bayi kembali.
C. Penulisan Identitas bayi dan pembuatan sidik

dilaksanakan oleh Bidan/Perawat Kamar Bayi.
IDENTIFIKASI


Baru Langsa
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT - Pendaftaran
- TPPRG
- Ruangan
PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI


Baru Langsa
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,
PROSEDUR 08 Januari 2018 Kepala Rumah Sakit Cut Meutia

OPERASIONAL
Data identitas pasien nama, umur, jenis kelamin, alamat,

dan nama keluarga agar terhindar dari kekeliruan maka
PENGERTIAN nomor rekam medis pasien hanya memiliki satu untuk
setiap individu pasien dan berlaku untuk selama-
lamanya.
1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum
untuk pasien rawat jalan dan rawat inap berupa
identifikasi sama dengan yang ada dalam rekam
medis dilengkapi dengan kartu pengendali (tracer),
kartu untuk berobat.
KEBIJAKAN 2. Pasien rawat inap / identifikasi dengan nomor tempat
tidur yang dilengkapi dengan papan identifikasi yang
berisi : Nama; Dokter; TanggalMasuk; Diagnosa; Diet
digantung di tembok atas kepala pasien.
3. Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki
kanan bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang


Baru Langsa
yang dipakai ibu-nya.
KEBIJAKAN Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang
berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan
I. PASIEN DI KAMAR BERSALIN
A. Perlengkapan yang diperlukan :
- Bantalan + Tinta Stempel

- Kartu bayi
B. Uraian Kerja :
 Membuat rekam medik bayi dengan nomor

rekam medik tersendiri.
 Jenis kelamin Jam, tanggal, bulan, dicocokkan
pada ibu tahun lahir.
PROSEDUR
 Data yang sudah dicocokkan ditulis pada kartu
bayi.
 Pada kertas gelang tangan ditulis nama Ibu
bayi, berat badan, panjang badan,tanggal lahir
serta nomor rekam medis bayi.
 Data dan keperluan yang telah tersedia dibawa
ke Ibu.
 Buat sidik telapak kaki kanan bayi dan sidik ibu
jari tangan kanan dari ibu bayi pada kartu bayi.
 Pakaikan gelang pada pergelangan kaki kiri


Baru Langsa
bayi dan tangan kiri Ibu secara bersamaan.
C. Memandikan bayi sesuai dengan uraian kerja.
II. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA
Di Kamar Bedah
- Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir

sebelum bayi dibawa keluar dari Kamar
Bedah, dan langsung dibawa ke Kamar Bayi.
- Di Kamar Bayi dibuat sidik telapak kaki kanan
bayi pada Rekam Medis Bayi.
- Sidik ibu jari tangan kanan ibu akan diambil
setelah ibu sadar di ruang perawatan.
Di Kamar Bayi
- Bayi dari Kamar Bedah dibawa ke Kamar

Bayi untuk dimandikan dan dirawat selama
ibu belum pindah ke ruang perawatan.
- Setelah bayi dimandikan dan dirapikan, ayah
bayi/keluarga dipanggil masuk ke Kamar
Bayi, untuk melihat bayi dan mendapat
penjelasan tentang keadaan bayi.
- Setelah ibu tiba di Ruang Perawatan / Nifas,
bayi dibawa ke Ibu.


Baru Langsa
Di Ruang Perawatan
- Setelah ibu tiba di ruang perawatan, Bidan /

Perawat ruang perawatan akan
memberitahukan Bidan / Perawat Kamar
Bayi.
- Bayi dibawa ke ibu untuk diperlihatkan
- Dibuat disidik ibu jari tangan kanan ibu pada
Rekam Medis bayi.
- Selanjutnya bayi dibawa dan dirawat di
Kamar Bayi kembali.
III. PENULISAN IDENTITAS BAYI DAN PEMBUATAN

SIDIK DILAKSANAKAN OLEH BIDAN / PERAWAT
KAMAR BAYI
- Rekam Medis
- Ruangan
PEMBERIAN IDENTITAS
PADA BAYI BARU LAHIR


Baru Langsa

Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan

PENGERTIAN ibu, sesuai dengan nama ibu dan kelamin bayi pada saat
bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat.
- Untuk identitas bayi

- Untuk mencegah bayi tertukar
TUJUAN
- Untuk membedakan antara bayi yang satu dengan
yang lainnya
Identifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan-kiri
bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang dipakai
KEBIJAKAN ibunya.
Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir yang
berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan
1. Menyiapkan 2 buah gelang sesuai dengan kelamin
bayi.
2. Menulis identitas pada kertas gelang bayi dan ibu
PROSEDUR sesuai nama ibu, dalam KTP dan nomor rekam medis
ibu.
3. Menjelaskan pada ibu maksud dan tujuan pemberian
identitas dan mencocokkan kembali.
PEMBERIAN IDENTITAS
PADA BAYI BARU LAHIR


Baru Langsa
PROSEDUR 4. Memasang gelang pada kaki kiri bayi dan tangan kiri
ibu secara bersamaan.
5. Membaringkan bayi dalam cufose disamping tempat
tidur ibu.
6. Bila agar score baik (7-10), BB normal, tidak ada
kelainan, dirawat gabung. Tetapi bila agar score
kurang dari 7, BBLR, ada kelainan (kecacatan fisik
yang serius, langsung dirawat di Ruang Bayi untuk
mendapat perawatan intensif.)
7. Mencuci tangan.
8. Mencatat hasil tindakan pada Rekam Medis bayi.
- Rekam Medis
- Pendaftaran
UNIT TERKAIT
- TPPRG
- Ruangan
PENGAMBILAN SIDIK TELAPAK KAKI KANAN

KIRI BAYI BARU LAHIR DAN
SIDIK IBU JARI TANGAN KANAN IBU


Baru Langsa
STANDAR Ditetapkan oleh,

Tanggal Terbit
PROSEDUR Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
OPERASIONAL 08 Januari 2018
Suatu kegiatan pengambilan penyerapan sidik telapak

kaki bayi kanan dan kiri serta ibu jari tangan kanan ibu
PENGERTIAN
untuk mendapatkan data yang pasti saat bayi baru lahir
yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat.
- Untuk memperoleh kelengkapan keterangan

identitas bayi secara pasti dan permanen
TUJUAN
- Mencegah bayi tertukar.
1. Identifikasi pasien untuk seluruh pasien secara umum

untuk pasien rawat jalan dan rawat inap berupa
identifikasi sama dengan yang ada dalam rekam
medis dilengkapi dengan kartu pengendali (tracer),
kartu untuk berobat.
KEBIJAKAN 2. Pasien rawat inap / identifikasi dengan nomor tempat
tidur yang dilengkapi dengan papan identifikasi yang
berisi : Nama; Dokter; TanggalMasuk; Diet digantung
di tembok atas kepala pasien.
3. Untuk bayi, identifikasi dilengkapi dengan cap kaki
kanan-kiri bayi dan gelang yang sesuai dengan



Baru Langsa
gelang yang dipakai ibunnya.
KEBIJAKAN 4. Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir
yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan.
1. Petugas mencuci tangan
2. Menyiapkan ibu dan bayi
Bayi :
- Menempelkan telapak kaki bayi kanan pada

bantalan cap (stamp pad)
- Kaki bayi kanan yang sudah bertinta ditempelkan

pada formulir Rekam Medis bayi dan kartu bayi.
PROSEDUR - Membersihkan bekas tinta pada telapak kaki bayi.

- Merapikan bayi/membungkus bayi kembali supaya
tidak kedinginan.
Ibu :
- Menempelkan ibu jari tangan kanan ibu pada

bantalan cap (stamp pad)
- Ibu jari tangan kanan ibu yang sudah bertinta
ditempelkan pada formulir Rekam Medis bayi,
tindakan dilakukan didepan ibu bayi.



Baru Langsa
3. Membersihkan bekas tinta pada tangan ibu dan

merapikan dan mengembalikan peralatan pada
tempatnya.
4. Mencuci tangan.
- Petugas/Perawat RB
UNIT TERKAIT - Rekam Medis
- Ibu dan Bayi (Pasien)
IDENTIFIKASI PASIEN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 ¼

Baru Langsa
OPERASIONAL

lamanya.
- Agar setiap pasien ke IGD identifikasinya dapat
dicatat dengan benar dan lengkap.
- Agar setiap pasien yang akan menjalani pemeriksaan
TUJUAN / tindakan dapat diidentifikasi dengan baik dan benar.
- Agar setiap pasien yang pernah berobat ke Rumah
Sakit Cut Mutia mempunyai satu nomor Rekam
Medis yang berlaku diseluruh Rumah Sakit Cut Mutia
1. Prosedur Tetap Identifikasi Pasien di IGD mengacu
pada Prosedur Tetap Identifikasi Pasien Rumah Sakit
Cut Mutia yang dibuat oleh Bagian Rekam Medis.
KEBIJAKAN 2. Penomoran RM pasien di IGD hanya ada 1 sistem
mengikuti sistem penomoran RM yang berlaku di
Rumah Sakit Cut Mutia yaitu sistem penomoran Unit
(satu orang mempunyai satu nomor yang berlaku

DARURAT


Baru Langsa
diseluruh Rumah Sakit Cut Mutia untuk

KEBIJAKAN selamanya).dengan cara penyimpanan centralisasi
3. Lembar khusus untuk IGD
PROSEDUR 1. Setiap pasien yang datang ke IGD ditanyakan apakah

sebelumnya pernah berobat ke Rumah Sakit Cut
Mutia dalam lima tahun terakhir ini.
2. Bila sudah pernah, diminta Kartu Pasien-nya untuk
dilihat nomor rekam medis, untuk mencari berkas RM
yang lama, sementara itu pasien dibuatkan RM Rawat
Darurat, kecuali pada hari yang sama telah datang ke
IGD. Nomor RM tersebut dicatat pada RM pasien
tersebut.
3. Bila belum pernah, pasien melapor pada bagian
TPPRI untuk dibuatkan status Kartu Pasien. Nomor
yang tercetak pada kartu berobat tersebut. akan
menjadi nomor RM dan nomor ini dicatat pada RM
pasien.
4. Setelah selesai pelayanan di IGD, kepada pasien
diserahkan Kartu Pasiennya, yang harus dibawa
kembali setiap kali berobat ke Rumah Sakit Cut Mutia
5. Bila pasien sebelumnya pernah datang berobat ke
Rumah Sakit Cut Mutia atau dirawat inap dalam 5
(lima) tahun terakhir tetapi tidak membawa Kartu

DARURAT


Baru Langsa
PROSEDUR Berobat, maka Rekam Medis-nya dicari dengan

terlebih dahulu mencari nomor Rekam Medis-nya
melalui KIUP.
6. Terhadap pasien yang akan menjalani pemeriksaan /
tindakan, maka dokter harus menuliskan instruksinya
dalam RM pasien yang dimaksud. Perawat yang akan
membantu / melaksanakan tindakan/pemeriksaan
tersebut. harus melihat dengan teliti nama pasien
didalam RM dan tindakan/pemeriksaan apa yang
harus dilakukan. Bila pasien sadar perawat harus
menanyakan nama pasien apakah sesuai dengan
pasien yang dimaksud. Bila pasien tidak sadar,
perawat menanyakan kepada pengantar / keluarga
pasien.
7. Cara pengisian identitas pasien didalam RM dapat
dilihat dalam Prosedur Tetap Pengisian RM Pasien di
Instalasi Gawat Darurat.
8. Semua lembar RM yang digunakan untuk pasien di
IGD harus dilengkapi dengan nama pasien dan nama
identitas pengantar.
FORMULIR :
 Rekam Medis IGD
 Kartu Pasien
 Lembar Instruksi Dokter

DARURAT


Baru Langsa
PROSEDUR  Lembar Permintaan Obat

 Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang
 Formulir Permintaan Darah
 Surat Rujukan / Permintaan Rawat Inap / Istirahat
 Lembar Persetujuan Tindakan Medis
 Lembar Pernyataan Penolakan
 Surat Keterangan Sakit
 Surat/formulir lain yang diperlukan (asuransi,
visum, kematian, dan lain-lain).
- TPP
- Perawat IGD
UNIT TERKAIT
- Dokter Jaga IGD
- Petugas TPPGD
IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL

PENGERTIAN
nomor rekam medis pasien hanya memiliki satu untuk
lamanya.
Terpenuhinya pengisian identitas pasien yang benar dan
TUJUAN akurat untuk penyelenggaraan penyimpanan kembali
status Rekam Medis pada saat dibutuhkan.
Untuk memudahkan pencarian kembali Rekam Medis

pada setiap saat, maka berlaku ketentuan sebagai berikut
:
1. Data identitas pasien ditulis nama, umur, jenis
KEBIJAKAN kelamin, alamat dan nama keluarga, agar terhindar
dari kekeliruan maka nomor rekam medis untuk satu
pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu
pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.
2. Setiap pasien memiliki Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) yang disimpan sesuai huruf abjad nama


Baru Langsa
KEBIJAKAN pasien.
3. Nama dan nomor rekam medis pasien ditulis pada
sampul rekam untuk pasien rawat inap sedangkan
pasien rawat jalan hanya diberi satu lembar rekam
medis.
4. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam
medis sesuai ketetapan Panitia rekam Medis.
5. Rekam Medis pasien disusun dengan sistem terminal
digit filling dengan satu tempat antara ruang rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dengan unit maka
sewaktu-waktu dapat segera diambil.
1. Pasien datang langsung ke TPPRJ dengan

menyerahkan KIB Khusus pasien Lama dan
menyerahkan bahan sebagai berikut:
- Foto Kopi kartu JKA dan Rujukan Puskesmas

Masing-masing 2 Lembar (Khusus Pasien JKA)
- Kartu Jamkesmas asli, Foto copi Jamkesmas
PROSEDUR
dan Foto Kopi Rujukan Puskesmas Masing-
masing 2 Lembar (Khusus Pasien Jamkesmas)
- Kartu Askes asli, Rujukan Puskesmas (Khusus
Pasien Askes)
2. Data identitas dipakai sebagai pengisian identitas

pasien pada RM.


Baru Langsa
3. Pengambilan RM mengacu pada nomor RM, nama

PROSEDUR lengkap pasien, alamat pasien yang tertera pada
Rekam Medis, Kartu Pasien.
- Rekam Medis
- TPP
UNIT TERKAIT
- Penyimpanan
- Poliklinik/IGD
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit,

PENGERTIAN sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien yang
wajib dijaga kerahasiaannya.
TUJUAN a. Untuk pembuatan riset/penelitian
b. Untuk pembuatan surat yang penting (Asuransi,
Visum, Surat Keterangan dan lain-lain)
1. Pada prinsipnya rekam medis tidak boleh dipinjam

keluar rumah sakit. Dalam hal pasien yang akan
berobat ke rumah sakit lain, hanya akan dibuatkan
ringkasan (resume) oleh dokter yang merawat pasien.
2. Untuk kepentingan riset / penelitian dokter atau pihak
KEBIJAKAN lain dapat meminjam rekam medis pasien setelah ada
rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit.
3. Dalam hal pelaksanaan riset / penelitian hanya
dilakukan di ruang bagian Rekam Medis yang telah
disediakan.
4. Demi tertibnya pelayanan rekam medis untuk
keperluan riset / penelitian dapat menghubungi bagian


Baru Langsa
Rekam Medis dengan mengajukan surat permohonan

peminjaman atau mengisi formulir yang telah tersedia.
KEBIJAKAN
5. Untuk memudahkan pemonitoran berkas yang
dipinjam, ditandatangani oleh peminjam.
PROSEDUR 1. a. Peminjam dari luar Rumah Sakit Cut Mutia harus
membawa surat permohonan yang disetujui oleh
Kepala Rumah Sakit Cut Mutia.
b. Peminjam intern (bagian-bagian didalam

lingkungan Rumah Sakit Cut Mutia) dengan
terlebih dahulu mengisi bon pinjam dari yang
bersangkutan dengan diberi tanda tangan oleh
Dokter/Kepala Bagian/Atasan yang bersangkutan.
2. Petugas peminjaman mencatat identitas berkas
Rekam Medis (nomor RM, Tanggal masuk, Tanggal
keluar, nama pasien, nama peminjam.
3. Petugas peminjaman mengambil RM dari tempat

penyimpanan RM dan memberi tanda pada tempat
berkas yang diambil dengan menggunakan tracer.
4. Pada tracer dicatat nama pasien, unit (sesuai yang

tercantum pada RM), nomor RM, Tanggal pinjam,
Keperluan pinjam (Rawat ulang, asuransi, fotocopy
hasil, kontrol, medical report, riset/penelitian).


Baru Langsa
PROSEDUR 5. Petugas peminjaman mengambil RM dari tempat

6. Petugas peminjaman mengambil RM dari tempat
7. Pada tracer dicatat nama pasien, unit (sesuai yang
tercantum pada RM), nomor RM, Tanggalpinjam,
Keperluan pinjam (Rawat ulang, asuransi, fotocopy
hasil, kontrol, medical report, riset/penelitian).
8. Penyerahan kembali berkas RM menggunakan buku
ekspedisi pengiriman kembali Rekam Medis.
9. Petugas peminjaman RM meneliti kelengkapannya
kemudian memberi tandatangan terima berkas
tersebut. dalam buku ekspedisi.
10. Berkas Rumah Sakit tidak boleh disalin/dicopy,
digandakan.
11. Peminjaman berkas rekam medis untuk pelayanan.
- Peminjaman (Dokter, Perawat, Petugas RS)

- Penyimpanan
PENYIMPANAN DAN PENCARIAN BERKAS

REKAM MEDIS


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Adalah suatu cara untuk mengumpulkan dan

menempatkan berkas RM dengan teratur dan rapi di rak-
PENGERTIAN rak sesuai dengan aturan yang telah ditentukan baik
penyusunannya dan tempat penyimpanannya dalam
suatu gudang penyimpanan.
TUJUAN 1. Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas
RM.
2. Untuk memudahkan pencarian kembali apabila
sewaktu-waktu dipergunakan kembali.
3. Untuk memudahkan memonitor dan pengawasan
serta kerahasiaan terjamin.
4. Untuk menghindari penumpukan diruang-ruang kantor
RM, sehingga bersih dan rapi.
Agar dapat menunjang perawatan pasien yang
berkelanjutan, maka berlaku peraturan-peraturan sebagai
berikut :
KEBIJAKAN
1. Rekam Medis pasien disimpan dengan sistem
sentralisasi hanya nomor unit numbering sistem.
2. Berkas-berkas rekam medis ditata pada rak

REKAM MEDIS


Baru Langsa
penyimpanan dengan sistem angka akhir.

3. Rekam medis nonaktif dihitung sekurang-kurang 5
tahun dari kunjungan terakhir.
4. Berkas nonaktif disimpan digudang rekam medis,
dengan retensi sesuai ketentuan dari Panitia Rekam
KEBIJAKAN Medis.
5. Pemusnahan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku dan disetujui Kepala.
6. Sebagai alternatif terakhir bila dokumen rekam medis
telah lebih dari 5 tahun maka pasien dibuatkan
dokumen baru.
PROSEDUR
Prosedur Penyimpanan Berkas RM :
 Petugas penyimpanan menerima berkas RM yang
telah diproses secara lengkap di Bagian RM.
 Menyortir berkas-berkas RM menurut angka akhir
 Menyusun sesuai sistem terminal digit filing.
 Berkas Rekam Medis disimpan dalam rak
penyimpanan berdasarkan sistem Terminal Digit
Filing (Sistem Angka Akhir).
Prosedur Pencarian kembali Berkas RM :

1. Apabila sudah diketahui nomor RM seorang
pasien, ditulis pada tracer dan berdasarkan tracer

REKAM MEDIS


Baru Langsa
yang diterima dari petugas TPP, maka petugas

mencari dalam rak yang bertanda angka akhir dari
nomor RM pasien tersebut.
2. Mencatat berkas-berkas yang dipinjam dalam buku
peminjaman berkas RM.
3. Apabila belum diketahui nomor RM, petugas minta
bantuan petugas KIUP mencari dalam KIUP (Kartu
PROSEDUR
Indeks Utama Pasien) untuk menemukan nomor
RM dari pasien tersebut. kemudian mencarinya
dalam rak penyimpanan dengan cara diatas.
4. Apabila tidak diketemukan pada tempatnya,
petugas menelusuri berkas RM berdasarkan
petunjuk yang ada pada tracer yang ada ditempat
RM tersebut.
- Pendaftaran
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Penyimpanan
- Poliklinik/IGD/Ruangan

REKAM MEDIS


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Adalah suatu cara untuk mengumpulkan dan

menempatkan berkas RM dengan teratur dan rapi di rak-
PENGERTIAN rak sesuai dengan aturan yang telah ditentukan baik
penyusunannya dan tempat penyimpanannya dalam
suatu gudang penyimpanan.
TUJUAN 5. Untuk mencegah kerusakan dan hilangnya berkas
RM.
6. Untuk memudahkan pencarian kembali apabila
sewaktu-waktu dipergunakan kembali.
7. Untuk memudahkan memonitor dan pengawasan
serta kerahasiaan terjamin.
8. Untuk menghindari penumpukan diruang-ruang kantor
RM, sehingga bersih dan rapi.
Agar dapat menunjang perawatan pasien yang
berkelanjutan, maka berlaku peraturan-peraturan sebagai
berikut :
KEBIJAKAN
6. Rekam Medis pasien disimpan dengan sistem
sentralisasi hanya nomor unit numbering sistem.
7. Berkas-berkas rekam medis ditata pada rak

REKAM MEDIS


Baru Langsa
penyimpanan dengan sistem angka akhir.

8. Rekam medis nonaktif dihitung sekurang-kurang 5
tahun dari kunjungan terakhir.
9. Berkas nonaktif disimpan digudang rekam medis,
dengan retensi sesuai ketentuan dari Panitia Rekam
KEBIJAKAN Medis.
10. Pemusnahan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku dan disetujui Kepala.
7. Sebagai alternatif terakhir bila dokumen rekam medis
telah lebih dari 5 tahun maka pasien dibuatkan
dokumen baru.
PROSEDUR
Prosedur Penyimpanan Berkas RM :
 Petugas penyimpanan menerima berkas RM yang
telah diproses secara lengkap di Bagian RM.
 Menyortir berkas-berkas RM menurut angka akhir
 Menyusun sesuai sistem terminal digit filing.
 Berkas Rekam Medis disimpan dalam rak
penyimpanan berdasarkan sistem Terminal Digit
Filing (Sistem Angka Akhir).
Prosedur Pencarian kembali Berkas RM :

5. Apabila sudah diketahui nomor RM seorang
pasien, ditulis pada tracer dan berdasarkan tracer

REKAM MEDIS


Baru Langsa
yang diterima dari petugas TPP, maka petugas

mencari dalam rak yang bertanda angka akhir dari
nomor RM pasien tersebut.
6. Mencatat berkas-berkas yang dipinjam dalam buku
peminjaman berkas RM.
7. Apabila belum diketahui nomor RM, petugas minta
bantuan petugas KIUP mencari dalam KIUP (Kartu
PROSEDUR
Indeks Utama Pasien) untuk menemukan nomor
RM dari pasien tersebut. kemudian mencarinya
dalam rak penyimpanan dengan cara diatas.
8. Apabila tidak diketemukan pada tempatnya,
petugas menelusuri berkas RM berdasarkan
petunjuk yang ada pada tracer yang ada ditempat
RM tersebut.
- Pendaftaran
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Penyimpanan
- Poliklinik/IGD/Ruangan
PENGUMPULAN, PENGOLAHAN DAN

PENYAJIAN DATA STATISTIK RAWAT INAP


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Data statistik Rawat Inap adalah merupakan informasi

PENGERTIAN
yang berisi indikator- indikator pelayanan rawat inap.
1. Untuk evaluasi efisiensi pelaksanaan pelayanan rawat
inap
TUJUAN 2. Untuk evaluasi mutu pelayanan rawat inap
3. Untuk menentukan tindak lanjut/pengembangan
pelayanan rawat inap
KEBIJAKAN 1. Untuk memantau perkembangan rumah sakit di masa
modern ini.
2. Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dilihat dari
administrasi manajemen
Statistik Kesehatan Rawat Inap :
1. Setiap pasien yang mendapat perawatan inap di
Rumah Sakit Cut Mutia (masuk, pindah, dipindahkan,
keluar), harus dibuatkan Sensus Harian di Unit
PROSEDUR
Perawatan yang terkait.
2. Sensus Harian yang dibuat di Unit Perawatan berisi
catatan pasien masuk, pindah, dipindahkan, keluar
dan pasien yang meninggal.



Baru Langsa
PROSEDUR 3. Sensus Harian periode 24 jam hari sebelumnya dari

semua Ruang Perawatan dikirim ke Urusan Sensus
Harian di Bagian Rekam Medis. Sensus Harian
tersebut setiap hari di Rekam Medis diproses dengan
computer dan menghasilkan laporan statistik Rawat
Inap berbentuk tabel yang di bagi kolom-kolom
sebagai berikut :
- Kolom sisa pasien periode sebelumnya
- Kolom pasien masuk
- Kolom pasien pindahan
- Kolom pasien keluar (hidup)
- Kolom pasien meninggal
- Kolom pasien yang dipindahkan antar ruangan
- Kolom hari rawat pasien yang keluar meninggal
- Kolom sisa pasien akhir periode.
- Kolom jumlah hari perawatan periode ini
- Kolom rata-rata jumlah pasien perhari
- Kolom BOR (Bed Occupancy Rate)
- Kolom TOI (Turn Over Interval
4. Data kematian pasien yang meninggal <48 jam dan

>48 jam dicantumkan di bawah kolom
5. Statistik Ranap harus ditanda tangani oleh Kepala
Rekam Medis



Baru Langsa
6. Laporan dikirim ke Kepala dan Unit & Instansi terkait

PROSEDUR
secara bulanan dan tahunan
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT - Unit Perawatan
- Unit Penunjang Medis
PENGHAPUSAN REKAM MEDIS


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu usaha menghilangkan / menghapus rekam medis

yang dikelompokkan kedalam inactice record yaitu rekam
medis yang sudah dinyatakan tidak aktif lagi, karena
PENGERTIAN secara berturut-turut dalam masa waktu tertentu yang
telah ditentukan, tidak pernah diperhunakan lagi
disebabkan pasiennya tidak pernah berobat kembali ke
Rumah Sakit.
 Penyediaan tempat penyimpanan bagi berkas Rekam
Medis yang non aktif.
TUJUAN
 Terjaminnya kerahasiaan berkas Rekam Medis
terhapus dari penyimpanan.
Berkas Rekam Medis yang non aktif (sesuai kebijakan
Kepala Rumah Sakit Cut Mutia) karena keterbatasan
tempat, berkas Rekam Medis yang tidak aktif selama 5
KEBIJAKAN
tahun terhitung sejak terakhir pasien berobat (kecuali
hal/kasus penyakit tertentu, sesuai kebijakan yang
berlaku


Baru Langsa
1. Berkas Rekam Medis yang sudah dalam

penyimpanan RM tidak aktif selama 5 tahun akan
diseleksi menjadi 2 kelompok :
a) Kelompok berkas Rekam Medis umum
b) Kelompok berkas Rekam Medis khusus dalam
kasus orthopedi, kelainan jiwa, ketergantungan
obat, penyakit cancer, kusta dan kasus
bermasalah.
PROSEDUR Dari berkas ini diambil lembar-lembar Rekam Medis

yang mempunyai nilai guna tertentu (nilai guna medis
dan lain-lain) seperti :
 Ringkasan pasien masuk/keluar,
 Resume akhir,
 Hasil pemeriksaan PA, USG, hasil lab.
tertentu,
 Laporan Operasi
Terlebih dulu dilepas dan untuk disimpan kembali dan
lembar-lembar lainnya yang tidak mempunyai nilai
guna medis dihapuskan.
Kelompok Rekam Medis di bawah ini disimpan
selama periode tertentu sebelum dihapuskan.


Baru Langsa
PROSEDUR  Berkas Rekam Medis Orthopedi selama 10 tahun

 Berkas Rekam Medis penyakit jiwa,
ketergantungan obat, kusta, selama 15 tahun
 Berkas Rekam Medis penyakit AIDS, Cancer dan
kasus bermasalah disimpan selamanya.
2. Berkas Rekam Medis yang sudah mencapai batas
waktu lama penyimpanan, akan dibuatkan pertelaan
oleh petugas penghapusan yang berisi No. urut, No.
RM, Nama Pasien, Tanggal Masuk/keluar dan Unit
perawatan, untuk dihapuskan.
3. Instalasi Rekam Medis membuat surat pemberitahuan

sekaligus permohonan kepada Kepala untuk
menghapuskan berkas Rekam Medis seperti tersebut
di atas. Tembusan surat dikirimkan surat dikirimkan
kepada Komite Medis dan Panitia Rekam Medis.
4. Kepala akan mengirimkan surat izin penghapusan

kepada bagian Rekam Medis disertai penunjukan
anggota Panitia Penghapusan Rekam Medis.
5. Setelah ijin Kepala diterima, bagian Rekam Medis

dapat melaksanakan penghapusan berkas Rekam
Medis.
6. Pelaksanaan penghapusan :
Berkas Rekam Medis yang siap dihapuskan


Baru Langsa
dikeluarkan dari tempat penyimpanan, dikumpulkan

disuatu tempat yang aman dan dibuatkan surat
penyerahan kepada Panitia Penghapusan Rekam
Medis. Panitia akan membuat Berita Acara
Pemusnahan rangkap 5, setelah ditandatangani oleh
PROSEDUR semua anggota, diserahkan ke Bagian Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis akan mengirimkan berita acara
tersebut kepada Kepala (asli dan tembusan), asli
untuk dikirimkan ke Dir. Jen. Med. Dep. Kes. RI. Berita
Acara tembusan dikirimkan kepada Panitia Rekam
Medis dan sisanya sebagai arsip.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Penyimpanan
PEMBINAAN RUTIN KARYAWAN
DI BAGIAN REKAM MEDIS


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu program pembinaan karyawan / petugas rekam

PENGERTIAN medis supaya dalam menjalan tugas secara cepat, tepat,
akurat dan profesional
Agar terlaksananya pengelolaan dan pelayanan Rekam
TUJUAN
Medis yang memenuhi standar yang ditentukan.
Untuk peningkatan mutu pengelolaan dan pelayanan
KEBIJAKAN
Rekam Medis perlu pembinaan yang berkesinambungan.
PROSEDUR 1. Evaluasi dan pembinaan pengelola Rekam Medis
dilakukan oleh Pejabat Fungsioanl di Bagian Rekam
Medis (RM Rawat Jalan, RM Rawat Inap & RM IGD)
1 (satu) bulan sekali, meliputi:
- hasil kerja
- masalah yang timbul dalam pelaksanaan
2. Pertemuan dengan Kepala Bagian Rekam Medis
dilakukan:
a. Satu (1) bulan sekali meliputi:
- Evaluasi hasil kerja
- Pemecahan masalah pelaksanaan
b. Insidentil apabila ada kebijakan Kepala Rumah Sakit
PEMBINAAN RUTIN KARYAWAN

DI BAGIAN REKAM MEDIS


Baru Langsa
yang perlu disampaikan segera atau meliputi Forum

Informasi.
PROSEDUR 3. Apabila ada masalah segera yang perlu ditangani,
Kepala Bagian melapor ke Kepala Wadir Pelayanan
setiap saat.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT - Diklat
- Personalia
PENERBITAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Surat keterangan kelahiran adalah surat keterangan lahir

PENGERTIAN sebagai tanda bukti bahwa bayi tersebut dilahirkan oleh
seorang ibu, di Rumah Sakit Cut Mutia.
Untuk memberikan pelayanan dalam pembuatan surat
TUJUAN kelahiran di Rumah Sakit Cut Mutia supaya dapat
dipergunakan untuk keperluaan selanjutnya
Setiap pembuatan surat kelahiran di Rumah Sakit Cut
Mutia hanya dibuatkan sekali saja, apabila ada
KEBIJAKAN
permintaan lagi akan dibuatkan lagi salinannya sesuai
prosedur rumah sakit.
1. Surat keterangan kelahiran asli diberikan kepada
yang bersangkutan oleh Kepala Kamar Bersalin
2. Copy surat keterangan kelahiran dikirim ke Rekam

Medis untuk disimpan bersama dengan Rekam
PROSEDUR
Medis bayi yang bersangkutan.
3. Bagi yang belum mengambil surat keterangan

kelahiran yang asli, dapat mengambilnya di Rekam
Medis dengan menunjukan bukti yang kuat, seperti
PENERBITAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Baru Langsa
Surat Nikah atau Kartu Keluarga
4. Bagi yang memerlukan foto copy surat keterangan

kelahiran untuk keperluan suatu hal berlaku syarat
seperti pada butir 3.
5. Surat keterangan kelahiran diberikan oleh petugas
PROSEDUR kepada yang bersangkutan, setelah

menandatangani buku pengambilan surat
keterangan kelahiran.
6. Bagi surat keterangan kelahiran yang hilang wajib

menyertakan surat keterangan kehilangan dari
kepolisian dan atau surat keterangan dari RT/RW
setempat.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Ruang Bersalin
PENGISIAN REKAM MEDIS
DI TEMPAT PENDAFTARAN RAWAT JALAN
DAN RAWAT GAWAT DARURAT


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pengisian Rekam Medis adalah suatu kegiatan

administratif yang menggunakan penomeran dan
PENGERTIAN
pengisian pada lembar rekam medis untuk ketertiban
penyimpanan dan pengambilan kembali.
Agar pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis Pasien
yang diupayakan memenuhi persyaratan hukum,
TUJUAN tanggung jawab dan tanggung gugat akan rahasia-
rahasia/laporan medis dan tindakan keperawatan
terhadap pasien yang menerima pelayanan.
Agar rekam medis terisi dengan tepat dan sesuai dengan
kewenangan dan keakuratan data maka dengan ini
Kepala Rumah Sakit Cut Mutia memberikan
kewenangan pengisian berkas-berkas rekam medis
sebagai berikut :
KEBIJAKAN
A. Rekam Medis Rawat Jalan
1. Data identitas pasien dan data sosial yang
berhak mengisi petugas Rekam Medis.
2. Anamnesa dan menulis tanda-tanda vital adalah
perawat / paramedis lain.


Baru Langsa
3. Riwayat penyakit, diagnosa dan terapi dokter

rawat jalan.
4. Tanda tangan dokter pemeriksaan rawat jalan.
B. Rekam Medis Gawat Darurat

1. Data identitas penderita dan data sosial lainnya
petugas pendaftaran.
2. Anamnesa, sebab masuk, diagnosa sementara,
terapi dan tindak lanjut adalah yang jaga IGD.
C. Rekam Medis Rawat Inap

1. Data identitas penderita dan data sosial (lembar
masuk dan keluar) adalah petugas pendaftaran
KEBIJAKAN rawat inap (Rekam Medis).
2. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak
lanjut, sebab kematian dan lengkap tanda tangan
adalah dokter yang merawat.
3. Surat pernyataan petugas penerima pendaftaran
pasien.
4. Riwayat penyakit RM 01, pemeriksaan fisik RM
02, perjalanan penyakit dan tanda tangan adalah
dokter yang menerima dan atau merawat pasien.
5. Membuat grafik suhu dan nadi RM 03, Catatan
perawatan/bidan, blangko persetujuan tindakan
medis adalah perawat / bidan yang merawatnya.


Baru Langsa
6. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan

dookter yang merawat pasien
7. Resume akhir perawatan lengkap tanda tangan
perawat yang melakukan Askep.
8. Catatan Fisioterapi, Ahli Fisioterapi / Rehabilitasi
Medik.
9. Lembar Askep adalah perawat.
KEBIJAKAN
D. Khusus Rekam Medis Bayi Baru Lahir
1. Kelengkapan lembar dan sidik kaki, riwayat
partus, keadaan fisik bayi, ringkasan bayi baru
lahir adalah bidan yang menolong kelahiran.
E. Rekam Pembedahan
1. Formulir Anestesi.
2. Laporan operasi tanda tangan dan nama terang
dokter yang melakukan tindakan operasi.
a. Ditetapkan pos-pos pendaftaran pasien TPP (Tempat
Penerimaan Pasien) yang mempunyai penugasan
sesuai jenis pendaftaran:
PROSEDUR 1). TPPRJ : Menerima pendaftaran Pasien Rawat
Jalan yang terdiri dari:
- Pasien Baru
- Pasien Lama (pasien yang sudah pernah


Baru Langsa
menggunakan pelayanan Rawat Jalan)
2). TPPRI Menerima pendaftaran pasien rawat inap:

- Pasien dari Poliklinik / IGD
- Pasien Rujukan dari RS/Dokter/Bidan.
3). TPPGD : Menerima pendaftaran untuk pasien

Gawat Darurat.
b. Ditetapkannya Kartu Pasien yang dibawa oleh pasien

dan ditunjukan pada saat pasien berobat kembali ke
IRD, Poliklinik (Rawat Jalan) dan menggunakan
PROSEDUR
pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Cut Mutia .
c. Petugas pada masing-masing TPP melayani
pendaftaran berdasarkan ketentuan sebagai berikut :
Pasien Baru :
 Petugas melakukan wawancara secukupnya untuk
mengetahui kemana pasien akan berobat dan
sebagainya.
 Petugas memberikan Formulir Pendaftaran Pasien
Baru untuk diisi oleh pasien
 Berdasarkan formulir yang telah diisi, petugas
membuat Kartu Pasien dan diberikan/keluarganya
dan dimohon membawa apabila sewaktu-waktu


Baru Langsa
datang berobat kembali ke Rumah Sakit Cut Mutia

Kartu pasien berisi Nomor RM dan Nama Pasien
(KIUP).
 Pasien dipersilahkan menunggu di Klinik yang
dikehendaki.
 Berdasarkan formulir yang sudah diisi, petugas
mengisi nama dan identitas selengkapnya pada
berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan.
 Setelah berkas RM diisi sesuai dengan kolom
yang tersedia, dimasukan dalam kotak sortir untuk
selanjutnya akan dikirim ke klinik-klinik oleh
petugas distribusi RM.
PROSEDUR
 Mencatat nama dan identitas pada buku registrasi
pasien masuk.
Pasien Lama :
 Petugas menerima kartu pasien dari pasien dan
mencatat nomor RM yang tertera pada kartu
pasien pada tracer
 Mencatat dalam registrasi pasien rawat jalan.
 Petugas mengembalikan kartu pasien.
 Bagi pasien lama yang tidak membawa kartu
pasien, mencarikan nomor RM-nya melalui
KIUP.


Baru Langsa
 Rekam Medis diambil dari ruang penyimpanan

PROSEDUR berdasarkan nomor yang tertera pada tracer
- TPPRJ/TPPGD
UNIT TERKAIT - Rekam Medis/Penyimpanan
- Poliklinik/IGD
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu pengelolaan data pasien rawat jalan yang berisikan

PENGERTIAN data pribadi pasien dan tindakan medis yang dilakukan di
Rumah Sakit Cut Mutia
Terlaksananya pengelolaan Rekam Medis pasien yang
diupayakan memenuhi persyaratan hukum, tanggung
TUJUAN jawab dan tanggung gugat akan rahasia/laporan medis
dan tindakan keperawatan terhadap pasien yang
menerima pelayanan.
1. Data identitas pasien dan data sosial yang berhak
mengisi petugas Rekam Medis.
2. Anamnesa dan menulis tanda-tanda vital adalah
perawat / paramedis lain.
KEBIJAKAN
3. Riwayat penyakit, diagnosa dan terapi dokter rawat
jalan.
4. Tanda tangan dokter pemeriksaan rawat jalan.

RAWAT JALAN
Baru Langsa
a. Ditetapkannya suatu tempat penyimpanan Rekam

Medis yang tertutup, berdampingan dengan TPP
(lokasi pendaftaran) dan sistem penataan yang
memudahkan dalam pengambilan Rekam Medik
tersebut.
b. Ditetapkannya sistem penyimpanan sesuai dengan
nomor angka akhir (sistem terminal Digit Filing).
c. Pembuatan Rekam Medis yang baru bagi pasien
baru, berdasrkan identitas pasien tersebut yang
meliputi:
- Nama
PROSEDUR
- Jenis kelamin
- Nama orang tua bagi anak-anak
- Nama suami bagi wanita yang bersuami / nama
istri bagi
laki-laki yang beristri.
- Alamat rumah lengkap
- Agama
- Pekerjaan
- Pendidikan
- Tanggal lahir
- Umur

RAWAT JALAN
Baru Langsa
- Nomor Rekam Medis sesuai urutan yang ada.

- No telphon
- Golongan darah
d. Pengambilan status Rekam Medis dari tempat

penyimpanan dengan alasan :
- Pasien akan menggunakan pelayanan di URJ
- Atas permintaan dokter yang pernah memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut untuk
keperluan seijin Kepala.
- Atas permintaan Ka. Unit untuk kasus-kasus
tertentu.
PROSEDUR
e. Rekam Medis yang akan diisi oleh dokter-dokter saat
melakukan pelayanan pengobatan harus dilengkapi
dan disesuaikan kembali antara nomor kartu berobat
dan nama pasien pada status Rekam Medis.
f. Pengiriman Rekam Medis ketempat-tempat pelayanan
yag sudah ditentukan oleh petugas pendaftaran.
g. Penyediaan dan pengiriman Rekam Medis pasien
pada tempat-tempat pelayanan pengobatan dilakukan
oleh petugas RM.
h. Rekam Medis diisi oleh dokter berupa anamnesa
pemeriksaan, diagnosamedik, jenis obat yang diberi,
keterangan alergi, parap dan nama terang dokter, dsb

RAWAT JALAN
Baru Langsa
Setelah pasien dianggap selesai untuk pelayanan

pengobatan, maka:
- Pasien yang dinyatakan perlu dirawat inap atau
diperbolehkan pulang .
- Pasien yang dirujuk ke dokter spesialis lain,
perawat asisten dokter tersebut akan
mengembalikan status ke TPP (pendaftaran) untuk
PROSEDUR mulai pendaftaran kembali.
i. Setelah rekam medis kembali ke Instalasi Rekam
medis, dicatat, diolah data morbiditas untuk pelaporan
RL2b dan RL2b1
Kemudian Rekam Medis dikembalikan ke tempat
penyimpanan semula sesuai dengan sistem terminal
digit filing.
- Pasien
- Poliklinik/IGD
EVALUASI PENGISIAN REKAM MEDIS OLEH

DOKTER

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu pengelolaan Rekam Medis terhadap kelengkapan

PENGERTIAN pencatatan atas semua tndakan yang dilakukan oleh
dokter.
Agar pengelolaan Rekam Medis terjamin mutunya dan
TUJUAN memenuhi standar yang ditetapkan Departemen
Kesehatan.
 Mutu pengelolaan Rekam Medis harus terus-menerus
dijaga dan ditingkatkan
KEBIJAKAN  Penanggung jawab Rekam Medis bertugas
menyelenggarakan Evaluasi Pengelolaan Rekam
Medis di Rumah Sakit Cut Mutia
a. Setiap berkas yang masuk diperiksa kelengkapannya

oleh petugas Rekam Medis yang di tunjuk.
b. Kekurang lengkapan butir 1 ditulis dalam lembar

PROSEDUR evaluasi
c. Berkas yang kurang lengkap dikelompokan menurut

masalahnya masing-masing
d. Panitia Rekam Medis memeriksa berkas Rekam

EVALUASI PENGISIAN REKAM MEDIS OLEH
DOKTER
Rumah Sakit Cut Meutia NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
Medis yang kurang lengkap dan menandatangani

formulir evaluasi.
e. Berkas Rekam Medis dikirim kembali kedokter yang

merawat / ruang perawatan.
f. Berkas Rekam Medis harus kembali ke unit Rekam

Medis paling lambat 3 hari setelah diterima dokter
PROSEDUR
yang merawat.
g. Data pada butir 2 dikumpulkan dan dilaporkan setiap

bulan
h. Laporan evaluasi dibuat oleh panitia Rekam Medis

dan dikirim ke Komite Medis, tembusan kepada
Kepala Rumah Sakit
- Poli/Ruangan
- Dokter
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/3
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Evaluasi pengelolaan Rekam Medis yang dilakukan untuk

meningkatkan mutu pengelolaan Rekam Medis serta
PENGERTIAN
penilaian hasil kerja sumber daya manusia di Rekam
Medis
Agar pengelolaan Rekam Medis yang dilakukan dapat
digunakan untuk meningkatkann mutu dan untuk
TUJUAN
penilaian hasil kerja sumber daya manusia di Rekam
Medis.
 Rekam Medis diorganisasi dan dikelola untuk
mendukung pelayanan medis yang efektif.
KEBIJAKAN  Rekam Medis bersifat rahasia, aman dan berisi
informasi mutakhir yang dapat dipertanggung
jawabkan, dan mudah dibaca dan dilengkapi.
1. Evaluasi Dikerjakan oleh kepala-kepala/Penanggung
jawab Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap.
2. Methode evaluasi adalah :
PROSEDUR
a. Cara rutin (harian, mingguan, bulanan, triwulan,
tahunan)
b. Insidentil

Baru Langsa
3. Prosedur evaluasi :
a. Coding :
- RM dikeluarkan dari dalam amplop status dan
dilihat/dicari diagnosanya
- Nomor kode penyakitnya dicocokkan dengan
ICD X apakah sudah benar atau belum
b. Statistik :
- Dilihat judulnya, nama kolom-kolomnya dan
nama unit-unit dalam kolom 1
- Kapasitas tempat tidur dicocokan dengan sisa
pasien akhir dari statistik bulan yang lalu
c. Filing (Penjajaran /penyimpanan) berkas Rekam
PROSEDUR
Medis :
- Dilihat tanda tanggal keluar
- Dicabut sebagian data dan dilihat tanggal yang
tertulis pada map Rekam Medis
a. Pinjaman Rekam Medis :
- Diambil buku pinjaman Rekam Medis sesuai
kelompoknya,kelompok bedah, umum, syaraf,
dalam, kebidanan, anak
- Dilihat tanggal pinjam dan tanggal kembali,
dijumlahkan perbulan berapa dipinjam, dan
berapa kembali.

Baru Langsa
b. Index :
- Nomor index penyakit
PROSEDUR
4. Hasil evaluasi dianalisa secara kualitatif dan kuantatif
5. Laporan dikirim ke Kepala Rekam Medis untuk
ditindak lanjuti.
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKAN
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Suatu upaya dalam meningkatkan sumber daya manusia

PENGERTIAN dengan memberikan kesempatan kepada setiap staf
untuk mengembangkan kemampuannya.
Terlaksananya pengembangan staf sesuai ketetapan
TUJUAN yang berlaku dan peningkatan kemampuan sumber daya
manusia.
Sesuai misi Rumah Sakit Cut Mutia, setiap karyawan
mempunyai kesempatan berkembang sesuai dengan
KEBIJAKAN
kemampuan yang bersangkutan, kebutuhan dan
kemampuan Rumah Sakit Cut Mutia
1. Kepala Rekam Medis mengusulkan rencana

pengembangan staf kepada Kepala melalui
perencanaan tahunan.
2. Apabila disetujui, Kepala Rekam Medis melakukan

PROSEDUR
seleksi sesuai peraturan pokok kekaryawanan,
meliputi :
- Masa kerja
- Konduite
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKAN
Baru Langsa
- Usia (apabila ada persyaratan)
- Pendidikan terakhir
3. Kepala unit mengusulkan nama yang bersangkutan

kepada Kepala melalui Bagian Personalia.
PROSEDUR 4. Apabila Kepala setuju proses selanjutnya dilakukan
Bagian Personalia meliputi :
- Pendaftaran
- Membuat Perjanjian Kerja
- Evaluasi
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT - Personalia
- Diklat.
ORIENTASI KARYAWAN DIBAGIAN

REKAM MEDIS
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Untuk melakukan kegiatan Orientasi kepada karyawan

baru di seksi rekam medis agar karyawan tersebut
mengenali dan memahami uraian tugas secara
PENGERTIAN
keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam
medis yang bermutu melalui pemberdayaan maka
Rumah Sakit Cut Mutia.
Karyawan mengetahui dan dapat melaksanakan tugas

TUJUAN
yang harus dikerjakan ditempat yang ditetapkan.
1. Pegawai baru yang bertugas di seksi rekam medis
agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medis agar
dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk
satu tujuan.
KEBIJAKAN 3. Untuk mendapatkan/menghasilkan karyawan baru
dengan bobot pengetahuan berkualitas dibidang
rekam medis.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan
keahlian yang memiliki pegawai baru.
5. Memudahkan rotasi kerja seksi rekam medis dan

REKAM MEDIS
Baru Langsa
penggantian tugas bila pemegang tugas yang lain

berhalangan.
KEBIJAKAN 6. Kebijaksanaan ini berlaku setelah tanggal yang
ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu
diperlukan.
1. Karyawan Baru Rekam Medis
a. Karyawan yang bersangkutan mendapat surat
pengantar dari Bagian Personalia.
b. Kepala Rekam Medis memberikan penjelasan
secara umum tentang tugas di Rekam Medis.
c. Kepala Rekam Medis membuat jadwal orientasi
karyawan baru
d. Karyawan mengikuti (magang) kepada petugas
lama secara bergiliran dalam periode tertentu.
PROSEDUR e. Setelah selesai orientasi menyeluruh, karyawan
membuat laporan kepada Kepala RM.
f. Karyawan yang bersangkutan mendapatkan tugas
tetap.
2. Karyawan Lama Rekam Medis

a. Karyawan dimungkinkan perputaran tugas
dilingkungan Rekam Medis.
b. Waktu perputaran tugas satu tahun sekali atau
sewaktu-waktu bila perlu.

REKAM MEDIS
Baru Langsa
c. Karyawan yang bersangkutan magang ditempat

yang baru.
3. Karyawan Baru Diluar Rekam Medis

a. Pengelolaan tentang RM diberikan secara umum
PROSEDUR
pada saat program orientasi tentang kewajiban
menyimpan rahasia RM.
b. Karyawan ditunjukkan lokasi RM.
c. Karyawan diberikan orientasi RM secara rinci di
unit tempat kerja oleh kepala unit setempat.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Personalia
ANALISA KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Analisis Rekam Medis yang dilakukan dengan cara

meneliti Rekam Medis yang telah dihasilkan oleh staf
medis maupun para medis serta hasil-hasil pemeriksaan
PENGERTIAN
dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempat
diagnosa dan kelengkapan Rekam Medis dapat
dipertanggungjawabkan.
1. Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medis
pasien yang telah dilakukan perawatan, tindakan
medis baik secara kualitas dan kuantitas.
TUJUAN
2. Meneliti berkas rekam medis yang dikembalikan ke
Urusan Rekam Medis baik jumlah maupun
kelengkapan pengisian
1. Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan
maupun rawat inap harus melalui Sie. Rekam Medis
(Tempat Pendaftaran) dan harus mempunyai berkas
KEBIJAKAN medis yang lengkap dan akurat.
2. Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku
register yang diisi setiap diterimanya kunjungan
pasien.

Baru Langsa
3. Setiap petugas Rumah Sakit Cut Meutia yang

melayani / melakukan tindakan kepada pasien
(Dokter, Perawat/Bidan, Petugas Penerimaan Pasien,
Ahli Gizi, Pastoral dan lain-lain) diharuskan mencatat
semua tindakan yang diberikan kepada pasien ke
dalam berkas rekam medis sesuai dengan wewenang
dan tanggung jawabnya.
4. Berkas rekam medis pasien adalah milik rumah sakit
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien,
merupakan dokumen yang wajib dijaga
kerahasiaannya.
5. Berkas rekam medis pasien tidak boleh dibawa oleh
KEBIJAKAN
pasien baik di dalam rumah sakit maupn diluar rumah
sakit.
6. Isi berkas rekam medis tidak boleh diketahui / dibaca
oleh orang tidak berwenang serta tidak boleh keluar
dari rumah sakit, kecuali atas permintaan pengadilan
dan telah mendapat ijin dari Kepala Rumah Sakit.
7. Berkas rekam medis yang belum lengkap
dikembalikan ke Poliklinik / Ruang Rawat Inap
masing-masing untuk segera dilengkapi
dikembalikan ke Poliklinik / Ruang Rawat Inap
masing-masing untuk segera dilengkapi.

Baru Langsa
9. Berkas rekam medis pasien rawat jalan harus segera

dikembalikan ke Sie. Rekam Medis (Penyimpanan)
KEBIJAKAN sebelum berakhir jam kerja.
10. Setiap berkas rekam medis harus dapat ditemukan
dengan cepat dan tepat jika diperlukan.
1. Rekam Medis pasien yang telah selesai dirawat
dikembalikan oleh petugas ruang rawat dengan
menggunakan buku ekspedisi ruangan pengembalian
RM.
2. Petugas Pendaftaran pasien rawat inap sebagai jalur
penampungan pengembalian dokumen medis
mengecek pada buku expedisi.
3. Dokumen dilimpahkan ke Bagian Assembling dan
Coding untuk dilakukan penyusunan dengan dilakukan
PROSEDUR ceking lembar demi lembar kebenaran, keutuhan,
kelengkapan rekam medis baik secara kualitas
maupun kuantitas.
4. Bila ditemukan ada kekurangan tentang jumlah dan isi
rekam medis maka berkas dikembalikan keruang
rawat/dokter yang merawat untuk dilengkapi dengan
dicatat pada buku analisis rekam medis.
5. Hasil analisis dilaporkan kepada Ketua Panitia Rekam
Medis selanjutnya diteruskan kepada Kepala untuk
ditindak lanjuti.

Baru Langsa
PEMBERIAN KODE PENYAKIT (ICD)

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pemberian penetapan kode berdasarkan ICD X pada

PENGERTIAN setiap kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis.
1. Untuk menentukan kode penyakit secara tepat sesuai
dengan buku ICD X di lembar rekam medis kolom
diagnosa.
TUJUAN
2. Agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan..
 Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks.
 ICD X bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor yang
KEBIJAKAN
mempengaruhi kesehatan.
 Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani rekam medis tersebut.
PEMBERIAN KODE PENYAKIT (ICD)

Baru Langsa
 Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode

bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
KEBIJAKAN
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis.
1. Dokumen medis yang telah diterima diurusan RM
diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X
Volume 3 dengan melihat alfabetikal.
2. Bila pada volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat
pada buku volume satu.
PROSEDUR
3. Apabila belum yakin akan ketetapan kode penyakit
maka dilihat di buku bantu.
4. Kode ditulis pada lembar RM 1 kolom kode diagnosa.
5. Berkas rekam medis yang telah dikode ditulis pada
buku register rawat inap.
UNIT TERKAIT - Pelaksana Coding (Rekam Medis)
PENYUSUNAN BERKASS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Mengatur perlembar Dokumen Rekam Medis agar berkas

PENGERTIAN dapat dibaca secara kronologis dan memberi informasi
medis secara jelas.
Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis
TUJUAN
dan memberi informasi medis secara jelas.
1. Berkas rekam medis Pasien Rawat Inap harus
segera dikirim ke Sie. Rekam Medis setelah pasien
pulang, paling lambat 2 X 24 jam.
KEBIJAKAN 2. Berkas rekam medis pasien adalah milik rumah sakit
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien,
merupakan dokumen yang wajib dijaga
kerahasiaannya
1. Diterima dari pengembalian ruang rawat nginap
melalui expedisi pengembalian.
2. Mengecek berkas pasien yang masuk.
PROSEDUR 3. Dilakukan penyusunan lembar demi lembar sesuai
dengan nomor, urut, code RM.
PENYUSUNAN BERKASS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
4. Bila ditemukan berkas yang kosong tidak dipakai

diambil dengan nomor dan yang kurang untuk
PROSEDUR dilengkapi .
5. Setelah diisi lengkapi dokumen diambil kembali.
6. Berkas dilimpahkan ke Bagian Coding.
UNIT TERKAIT - Bagian Assembling (Rekam Medis)
PENCATATAN INDEX PENYAKIT

(INDEXING)

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Mencatat setiap penyakit dengan kode sesuai dengan

klasifikasi penyakit ICD X, agar dapat mengetahui jumlah
PENGERTIAN
masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan
sebagai bahan laporan RL 2a 2a1.
Agar dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis
TUJUAN penyakit untuk dapat dijadikan sebagai bahan laporan RL
2a 2a1.
Indeks diperlukan dalam pengolahan data yang
dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai
KEBIJAKAN
awal dari analisis data rekam medis yang dilaksanakan
oleh fungsi pelaporan.
1. Semua status harus lengkap/dengan kode
2. Kode penyakit harus ditulis dengan jelas.
3. Penulisan data pada lembar kolom indeks terdiri dari :
 Nomor RM
PROSEDUR
 Tanggal Masuk dan Keluar
 Kelas Perawatan.
 Jenis Kelamin
 Kelompok umur
PENCATATAN INDEX PENYAKIT

(INDEXING)

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2

Baru Langsa
 Kematian
 Alamat
PROSEDUR 4. Indeks penyakit disusun menurut Alfabertikal dan
Nomerikal sesuai kode diagnosa penyakit.
5. Berkas RM dilimpahkan pada bagian penyimpanan.
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

KURANG LENGKAP


Baru Langsa

PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pengembalian dokumen rekam medis yang kurang

PENGERTIAN lengkap kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi
segera.
1. Agar Rekam Medis diisi secara lengkap dan jelas baik
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
berwenang untuk mengisi dokumen medik, terciptanya
disiplin penulisan isi Rekam Medis untuk meningkatkan
TUJUAN
mutu pelayanan terhadap pasien.
2. Agar dapat dijadikan data yang benar dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan wewenang
baik dokter maupun para medis lain.
 Rekam Medis yang diisi dengan lengkap dan jelas
mendukung peningkatan mutu pelayanan medis.
 Pelayanan rekam medis pada dasarnya adalah
pelayanan secara holistik (menyeluruh dan utuh)
KEBIJAKAN
kepada setiap pasien, dan bertujuan agar informasi
medis dapat tersampaikan secara
berkesinambungan dari pelayanan satu ke pelayanan
berikutnya.
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

KURANG LENGKAP


Baru Langsa
1. Rekam Medis yang kembali dari tempat pendaftaran

PROSEDUR
Rawat Inap yang dikirim dari ruangan selanjutnya
berkas Rekam Medis disusun dan dilakukan analisis
kwantitatif dan kualitatif.
2. Dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap
diteruskan ke urusan kode penyakit sedangkan berkas
Rekam Medis kurang lengkap akan
diteruskan/dilaporkan kepada Panitia Rekam Medis
untuk dikembalikan kepada dokter atau perawat yang
merawat pasien itu untuk dilengkapi paling lambat 3
hari setelah status dikembalikan harus sudah diterima
kembali di urusan Rekam Medis.
3. Setelah dokumen RM lengkap maka ditulis kembali
dalam buku register rawat inap.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Unit Rawat Inap
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN

RAWAT INAP


Baru Langsa

OPERASIONAL
Setiap hari petugas/perawat menyiapkan rekapitulasi

pasien masuk dan keluar dalam register sensus harian,
PENGERTIAN
yang berguna didalam pengolahan data medis
selanjutnya
1. Untuk mengetahui pasien masuk, keluar,
pindahan/dipindahkan, meninggal, jumlah lama dirawat
TUJUAN dan sisa pasien yang dirawat.
2. Mengumpulkan sensus harian rawat dari masing-
masing ruangan ke bagian statistik Rekam Medis.
 Identitas pasien dicatat di sensus harian rawat inap
untuk pengecekan jumlah pasien yang ada setiap
harinya.
KEBIJAKAN  Petugas/perawat harus membuat sensus harian rawat
inap dan menyampaikannya ke URM dengandokumen
rekam medis bagi pasien yang sudah keluar atau
meninggal.
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN

RAWAT INAP


Baru Langsa
PROSEDUR 1. Sensus harian diisi lengkap oleh masing-masing

ruangan setelah jam 00.00 WIB.
2. Disetorkan ke bagian Rekam Medis pagi hari (pukul
07.00 WIB).
3. Dilakukan ceking untuk data masuk dan keluar.
4. Dilakukan proses rekapitulasi harian rawat inap dan
disusun perbulan. Rekapitulasi bulanan dikumpulkan
untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit (RLI).
5. Dilakukan pengarsipan lembar-lembar sensus harian
Rawat Inap di Urusan Rekam Medis.
- Seluruh Bagian Rawat Inap

UNIT TERKAIT
- Unit Rekam Medis
PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN

RUMAH SAKIT (RL.1)


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Laporan kegiatan rumah sakit yang dibuat tiap triwulan

PENGERTIAN
berdasarkan pencatatan harian yang dikomplikasi setiap
bulan.
Agar dapat diketahui hasil kegiatan pelayanan rumah
TUJUAN sakit baik pasien rawat inap, rawat jalan dan hasil
penunjang medis lain
 Semua kegiatan rumah sakit baik rawat jalan, rawat
inap dan hasil penunjang medis lain harus
direkapitulasi dalam RL.1.
KEBIJAKAN  Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai
tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal
30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang
bersangkutan
1. Data dihimpun melalui sensus harian , bulanan,
triwulan.
2. Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap
PROSEDUR
berlaku sebagai bahan untuk mengisi halaman 1.
3. Kegiatan rawat jalan dihimpun melalui laporan bulan
dari masing-masing poliklinik ke urusan rekam medis.
PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN

RUMAH SAKIT (RL.1)


Baru Langsa
4. Untuk kegiatan pembedahan, penunjang medis lain,

PMKRS, OKBRS data dihimpun melalui rekapitulasi
laporan bulanan dari masing-masing unit ke urusan
rekam medis.
PROSEDUR
5. Data yang sudah masuk kemudian dikonsep dan
diketik pada blangko RL 1 yang telah disediakan oleh
Departemen Kesehatan.
6. Laporan tersebut diajukan kepada Kepala untuk
ditanda tangani.
7. Laporan dikirim melalui Agendaris pengiriman surat
ke : Ditjen Yanmed dengan tembusan : Dinkesprop,
Dinkeskab dan arsip.
UNIT TERKAIT - Pelaporan Unit Rekam Medis
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS

PASIEN RAWAT JALAN DAN INAP
(RL2A, A1, RL2B, B1)


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Laporan keadaan morbiditas pasien rawat inap yang

PENGERTIAN merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar
Rumah Sakit.
Agar memenuhi laporan permintaan Depkes RI, Kanwil
TUJUAN
Depkes dan Dinas Kesehatan.
 Untuk semua pasien keluar Rumah Sakit dibuatkan
rekapitulasi dan dilaporkan.
KEBIJAKAN  Pengelompokan jenis penyakit disusun menurut
Daftar Tabulasi.
1. Data index penyakit harus sudah terisi lengkap

2. Data direkap bulanan kemudian diturunkan pada
formulir :
 RL2A adalah formulir morbilitas rawat inap.
PROSEDUR  RL2B adalah formulir morbilitas pasien rawat jalan.
 RL2A1 adalah formulir morblitias penyakit tertentu
rawat inap.
 RL2B1 adalah formulir morbilitas penyakit tertentu
rawat jalan.
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS

PASIEN RAWAT JALAN DAN INAP
(RL2A, A1, RL2B, B1)


Baru Langsa
3. Formulir setelah dikonsep diketik.

4. Hasil pengetikan diteliti oleh Kepala Rekam Medis
kemudian dimintakan tanda tangan Kepala.
PROSEDUR
8. Laporan diberi surat pengantar oleh Kepala Bagian
Rekam Medis untuk dikirim kepada yang meminta dan
arsip.
UNIT TERKAIT - Pelaporan Unit Rekam Medis
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN

(RL4)


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
PENGERTIAN Data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan resmi

bekerja di Rumah Sakit, termasuk tenaga dokter yang
hanya memberikan pelayanan pada pasien rawat inap
dan rawat jalan.
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki Rumah Sakit Cut
TUJUAN
Mutia dan untuk memenuhi permintaan dari Depkes RI.
Keadaan ketenagaan dikelompokkan menurut Status
KEBIJAKAN Kepegawaian dan Jenis Ketenagaan berdasarkan

kualifikasi pendidikan
1. Data dihimpun melalui konsep yang dikoordinasikan

dengan urusan kepegawaian.
2. Ditulis pada formulir RL4 halaman 1 s/d 6.
3. Data diketik kemudian minta diteliti oleh kepala rekam
PROSEDUR
medis.
4. Dimintakan tanda tangan Kepala.
5. Data diberi surat pengantar dan dikirim kepada Depkes
dengan tembusan Kanwil Depkesprop, DKK dan arsip.
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN

(RL4)


Baru Langsa
- Pelaporan Unit Rekam Medis

UNIT TERKAIT
- Personalia
PENGISIAN LAPORAN DATA INVENTARIS
RUMAH SAKIT


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Laporan peralatan medis rumah sakit baik mengenai

PENGERTIAN jumlah menurut sumber pengadaannya maupun menurut
kondisinya.
TUJUAN Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis
besar yang meliputi tipe rumah sakit, pemilikan rumah
sakit, kapasitas tempat tidur dengan ruangan
perinciannya dan jenis-jenis pelayanan di Rumah Sakit.
Data peralatan medis rumah sakit dikumpulakan setahun
KEBIJAKAN
sekali sesuai dengan keadaannya.
1. Data dihimpun berdasarkan profile Rumah Sakit.
2. Data-data yang telah terkosep dicek kebenarannya ke
masing-masing instalasi.
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik dengan
blangko data Inventaris RS (Formulir RL 3).
PROSEDUR
4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat
dilaporkan sewaktu-waktu dibutuhkan.
PENGISIAN LAPORAN DATA INVENTARIS

RUMAH SAKIT


Baru Langsa
5. Data diteliti oleh Kepala Rekam Medis kemudian

diminta tanda tangan kepada Kepala.
PROSEDUR
Data dikirim ke Depkes RI dengan tembusan : Kanwil
Depkes, Depkesprop, Dinkeskab dan Arsip
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Rumah Sakit Cut Meutia
PEMBUATAN LAPORAN 10 DAN 20 BESAR
PENYAKIT TERBANYAK


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Laporan jenis penyakit yang direkapitulasi menurut

PENGERTIAN
jumlahnya yang berada di Rumah Sakit Cut Meutia .
Untuk mengetahui 10 besar penyakit dan 20 besar
TUJUAN
penyakit secara akurat.
KEBIJAKAN Data rekapitulasi ini untuk mengevaluasi keadaan jenis

penyakit yang sering ditangani oleh pihak Rumah Sakit
Cut Meutia .
1. Data yang telah dihimpun dikartu indek penyakit
direkap berdasarkan kelompok jenis penyakit.
2. Rekapitulasi tersebut disalin dengan data morbilitas
secara bulanan.
3. Dari data morbilitas diurut secara rangking menurut
kelompok jenis penyakit 20 besar dan 10 besar.
PROSEDUR
4. Data konsep salin dan diketik dengan blangko laporan
tersebut yang telah tersedia.
5. Laporan diteliti oleh Kepala Rekam Medis untuk
diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada Kepala.
PEMBUATAN LAPORAN 10 DAN 20 BESAR

PENYAKIT TERBANYAK


Baru Langsa
6. Laporan dibuat tribulanan kemudian dikirim ke Depkes

PROSEDUR RI tembusan : Kanwil, Dimkes Propinsi dan
Kabupaten, Arsip
UNIT TERKAIT - Laporan Unit Rekam Medis

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Data untuk mengetahui keadaan/kondisi suatu rumah

PENGERTIAN
sakit tentang pelayanan, mutu dan kualitasnya.
1. Agar memberi gambaran tentang keadaan tempat tidur
dan efisiensi pemakaian TT Rumah Sakit Cut Meutia.
TUJUAN 2. Membuat dan menyajikan grafik Barber Jhonson
sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi
pemakaian tempat tidur Rumah Sakit Cut Meutia.
Untuk mengevaluasi pelayanan di rumah sakit tentang
KEBIJAKAN
efisiensi pemakaian tempat tidur di Rumah Sakit.
1. Penghitungan data Statistik rawat inap seperti : BOR,
Los, TOI dan BTO.
2. Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut
dengan bentuk kotak segi empat dengan pembagian
dua sumbu : Sumbu X untuk garis TOI dan Sumbu Y
PROSEDUR
untuk garis LOS.
3. Pada media telah dibentuk ukuran kondisi dengan
menggunakan garis tertentu agar dapat mudah
menentukan dimana letak posisi BOR menduduki.
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON


Baru Langsa
PROSEDUR 4. Garis diawali dari 0 ditarik berdasarkan derajat

kemiringan.
5. Bila telah diketahui berapa jumlah keadaan BOR
tersebut maka ditarik garis yang diawali dari angka 0
sampai mencapai angka BOR yang sesuai dengan
derajat kemiringan, apabila garis mendekati garis datar
berarti BOR menjauhi garis efisiensi dan bila
mendekati garis tegak sampai melewati garis efisiensi
berarti menunjukkan efisiensi.
6. Bila telah dibuat dengan benar maka dimohonkan
tanda tangan Kepala.
7. Data disebarluaskan kepada masing-masing unit
perawatan dan pelayanan
- Administrasi Manajemen
UNIT TERKAIT
- Rekam Medis
PENERIMAAN PENDAFTARAN PASIEN

RAWAT JALAN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Penerimaan pasien dengan identitas pasien nama, umur,

jenis kelamin, alamat, dan nama keluarga agar terhindar
PENGERTIAN dari kekeliruan maka nomor rekam medis pasien hanya
memiliki satu untuk setiap individu pasien dan berlaku
untuk selama-lamanya.
1. Melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan
TUJUAN agar semua pasien rawat jalan dapat dicatat dan
dilayani sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Melaksanakan pendaftaran semua pasien rawat jalan
dengan cara mencatat data identitas penderita, yang
dimulai dari Nama, alamat, umur dan data sosial lain,
serta meregistrasi pasien.
1. Data identitas pasien ditulis nama, umur, jenis
kelamin, alamat dan nama keluarga, agar terhindar
dari kekeliruan maka nomor rekam medis untuk satu
KEBIJAKAN pasien hanya memiliki satu untuk setiap individu
pasien dan berlaku untuk selama-lamanya.

RAWAT JALAN


Baru Langsa
2. Setiap pasien memiliki Kartu Indeks Utama Pasien

(KIUP) yang disimpan sesuai huruf abjad nama
pasien.
3. Nama dan nomor rekam medis pasien ditulis pada
sampul rekam untuk pasien rawat inap sedangkan
pasien rawat jalan hanya diberi satu lembar rekam
KEBIJAKAN medis.
4. Simbol-simbol yang dipakai pada sampul rekam
medis sesuai ketetapan Panitia rekam Medis.
5. Rekam Medis pasien disusun dengan sistem terminal
digit filling dengan satu tempat antara ruang rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dengan unit maka
sewaktu-waktu dapat segera diambil.
1. Pasien Baru
1.1. Pasien mendaftar di TPPRJ dan diberi TTU untuk
membayar di Administrasi Pasien (AP).
1.2. Diberikan nomor Rekam Medis hanya untuk 1
pasien 1 nomor rekam medis.
1.3. Data Identitas disalin pada kartu berobat pasien
dan Kartu Indek Utama.
1.4. Pasien dipertahankan menunggu di Poliklinik yang
dituju.

RAWAT JALAN


Baru Langsa
1.5. Status dicatat pada buku Register Pendaftar

Pasien baru dan lembar expedisi pengiriman ke
Poliklinik.
1.6. Status dipisah-pisah sesuai Poliklinik yang dituju.
1.7. Status dikirim oleh petugas Rekam Medis ke
Poliklinik.
1. Pasien Lama
PROSEDUR
2.1. Pasien mendaftar di TPPRJ dan diberi TTU untuk
membayar di Administrasi Pasien (AP).
2.2. Ditulis tanggal dan tujuan kunjungan pada kartu
berobat pasien.
2.3. Kartu berobat diserahkan kepada petugas
retrieval untuk dicari status lama.
2.4. Status dicatat pada lembar expedisi pengiriman.
2.5. Status dipisah-pisahkan dan dikirim oleh petugas
RM ke masing-masing poliklinik yang dituju.
- Loket Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

UNIT TERKAIT
- Pasien
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pendataan pasien gawat darurat yang mendapat

PENGERTIAN
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat.
Agar proses pendataan pasien gawat darurat tercatat
TUJUAN
dengan lengkap dan akurat.
KEBIJAKAN 1. Protap Identifikasi pasien IGD harus mengacu pada
protap identifikasi pasien Rumah Sakit Cut Mutia yang
dibuat oleh RM.
2. Penomoran RM pasien IGD hanya boleh dengan satu
sistem mengikuti sistem penomoran RM yang berlaku
di RM Rumah Sakit Cut Mutia ( sistem sentralisasi
satu orang mempunyai satu nomor yang berlaku di
seluruh Rumah Sakit Cut Mutia untuk selamanya ).
1. Pasien Baru
a. Petugas memberikan Formulir Pendaftaran
Pasien Baru untuk diisi oleh pasien/keluarga.
PROSEDUR b. Berdasarakan formulir yang telah diisi, petugas
membuat Kartu Index Utama Pasien (KIUP) dan
membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) yang
diberikan kepada pasien/keluarganya dan


Baru Langsa
dimohon membawa apabila sewaktu-waktu

datang berobat kembali.
c. Petugas mengisi nama dan identitas
selengkapnya pada berkas rekam medis pasien
rawat darurat.
d. Petugas mencatat pada buku registrasi pasien
masuk.
e. Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk
PROSEDUR
pencatatan pemeriksaan selanjutnya.
2. Pasien Lama
a. Pasien didaftar melalui lembar Rekam Medis
dengan memberi nomor rekam medis lama.
b. Petugas Rekam Medik yang bertugas di TPPGD
mencari dokumen medik lama di Unit Rekam
Medis apabila pasien membawa kartu berobat
ulang.
c. Petugas Rekam Medis akan mencari nomor lama
dipenyimpanan KIUP untuk dapat mencari
dokumen lama bila pasien tidak membawa kartu
berobat ulang/kartu hilang.
d. Rekam Medis dilimpahkan kepada dokter untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya.


Baru Langsa
e. Pasien tanpa rawat inap dokumen medik

dikembalikan ke Unit Rekam Medis dan bagi
PROSEDUR pasien yang rawat inap dokumen medik
disertakan pasien ke ruang perawatan dengan
dilengkapi berkas rekam medis rawat inap.
- TPPGD/IGD
- Unit/Ruang
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pendataan pasien yang menginap di rumah sakit untuk

PENGERTIAN
dirawat.
1. Agar semua pasien yang mendapatkan pelayanan
Rawat Inap, tercatat dalam pendaftaran.
TUJUAN
2. Agar informasi tenteng keberadaan pasien di rumah
sakit dapat segera diketahui.
KEBIJAKAN  Menerima pasien sesuai admission note.
 Petugas TPPRI menyediakan dokumen rekam medis
yang sesuai dengan ruangan yang dituju atau sesuai
dengan admission note.
 Petugas TPPRI menerima dan mendaftar pasien dari
URJ/Poliklinik, IGD dan dari luar pasien yang akan
dirawat inap.
 TPPRI memesankan ruangan bagi pasien rawat inap
ke bangsal rawat inap.
1. Pasien didaftar setelah atas instruksi dokter untuk
dilakukan rawat inap.
PROSEDUR
2. Ditulis data identitas pasien pada lembaran RM
1(lembar masuk dan keluar ) dengan menulis :
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


Baru Langsa
PROSEDUR  Nama pasien sesuai dengan nama sendiri,

berdasarkan KTP ditambahkan Bin/Binti bagi
pasien yang belum menikah.
 Nomor dengan numbering sistem
 Alamat lengkap dan penanggung jawab
penderita
 Umur agama pendidikan/pekerjaan dan data
sosial lainnya.
3. Pasien/keluarga pasien diberi penjelasan dan diminta
untuk menandatangani lembar Persetujuan Rawat
Inap.
4. Menulis kelas sesuai dengan kehendak
pasien/keluarga.
5. Dicatat pada Buku Register Pasien Rawat Inap.
6. Data dimasukkan dalam data data computer pasien
masuk.
7. Berkas diantar oleh petugas RM, disertakan dengan
pasien ke Ruang Rawat Inap
- Poliklinik/RJ
UNIT TERKAIT - IGD
- Bangsal
PENULISAN NAMA PASIEN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Nama psien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata,

PENGERTIAN
umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.
1. Agar memudahkan identitas penderita dan penulisan
nama yang benar.
TUJUAN
2. Penulisan nama pada lembar rekam medis sesuai
dengan nama sendiri/KTP.
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan megikuti EYD.
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami,
KEBIJAKAN
apabila pasien seorang pasien bersuami.
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama ortu
1. Penulisan nama pasien dilakukan pada saat
PROSEDUR pendaftaran pasien ditulis pada lembar identitas
penderita/lembar RM.1.
2. Nama harus ditulis dengan huruf cetak dan terbaca,
lebih dari satu suku kata.
3. Nama sendiri pasien yang dicocokan dengan KTP.
4. Tambahan seperti Tn, Ny, NN, ditulis dibelakang
nama pasien, sedangkan untuk gelar/titel dan marga
akan mengikuti dibelakangnya.
PENULISAN NAMA PASIEN


Baru Langsa
- Pendaftaran Pasien, dan

UNIT TERKAIT
- Unit-unit Pelayanan Pasien
PENYIMPANAN KARTU INDEKS UTAMA
PASIEN (KIUP)
PADA MEDIA KOMPUTER


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang
PENGERTIAN pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP yang
sudah terkomputerisaasi akan dapat membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan.
1. Untuk memudahkan pencarian status apabila pasien
lama kehilangan atau tidak membawa Kartu Berobat.
2. Penyimpanan kartu yang berisi Nama, Nomor RM,
TUJUAN
data identitas lain yang disimpan dalam komputer,
Back-up KIUP dibuat dengan membuat print-out KIUP
per tahun
KEBIJAKAN  KIUP merupakan kunci menentukan berkas rekam
medis seorang pasien.
 Pengecekan terhadap penyimpanan KIUP harus
dilakukan secara periodik untuk memperbaiki
kekeliruan yang mungkin terjadi.
1. Data identitas pasien disalin dari status baru Rawat
PROSEDUR Jalan , Rawat Inap dan Gawat Darurat.
PENYIMPANAN KARTU INDEKS UTAMA

PASIEN (KIUP)
PADA MEDIA KOMPUTER


Baru Langsa
2. Kartu di back-up menurut abjad ( Alfabetikal ) nama

pasien.
3. Print –Out KIUP dilakukan per hari.
PROSEDUR
4. Data Identifikasi pasien Digital sesuai KIUP di Back-Up
dengan media penyimpanan seperti DVD atau media
penyimpanan lain ( Mobile Disk Storage.
- Rawat Jalan
UNIT TERKAIT - Rawat Darurat
- Rawat Inap
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
STANDAR Kepala Rumah Sakit Cut Meutia
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL dr. Hj. Cut Diah AK, MM
Pencatatan atas semua data penderita yang dilakukan

rawat jalan secara utuh dan lengkap agar dapat dijadikan
PENGERTIAN
informasi yang jelas, akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan
Agar semua data penderita yang dilakukan rawat jalan
tercatat secara utuh dan lengkap sehingga dapat
TUJUAN
dijadikan informasi yang jelas, akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
KEBIJAKAN  Rekam medis harus berisi data yang cukup terperinci,
sehingga informasi medisnya dapat
berkesinambungan.
 Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam
medis terletak pada dokter yang merawat.
 Personil rekam medis bertanggung jawab untuk
mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna
menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya
1. Untuk pasien baru akan diberi nomor dan data pasien
rawat dilengkapi Nama Pasien, umur, alamat data
PROSEDUR
dasar serta data sosial lainnya oleh petugas
pendaftaran.
PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN


Baru Langsa
2. Pasien lama disiapkan berkas dokumen lama melalui

pencarian dokumen pada rak penyimpanan diruang
pendaftaran Rekam Medis rawat jalan.
3. Petugas Rekam Medis akan mencatat tanggal dan
tujuan Poliklinik/dokter pada lembar dokumen medik.
4. Petugas Poliklinik akan menerima limpahan dari
petugas Rekam Medis sesuai dengan tujuan pasien
dan petugas/Perawat Poliklinik akan menulis
anamnesa pasien dan atau tanda vital lainya.
PROSEDUR
5. Dokumen medik diserahkan kepada dokter pemeriksa
untuk mencatat semua pemeriksaan medis seperti :
Diagnosa, hasil pemeriksaan penunjang medis,
tindakan, terapi dan instruksi/konsultasi lainnya.
6. Dokter membubuhkan tanda tangan pada kolom yang
disediakan.
7. Berkas dokumen medik diserahkan ke Seksi Rekam
Medis secara utuh setelah selesai pemeriksaan untuk
dilakukan penyimpanan.
- Rawat Jalan/Poliklinik
UNIT TERKAIT
- Rekam Medis

RAWAT DARURAT


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Pencatatan/penulisan hasil pemeriksaan, tindakan medis,

pengobatan dan segala yang dilakukan oleh
PENGERTIAN
dokter/perawat IGD pada berkas rekam medis yang
tersedia secara lengkap dan akurat
1. Agar semua data pasien yang dirawat darurat secara
lengkap dan utuh sehingga mudah mendapatkan data
informasi medis, sosial dan data lain pasien.
2. Agar segala yang dilakukan atas diri seorang pasien
(pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan)
TUJUAN
tercatat dengan lengkap dan benar, sehingga informasi
medisnya berkesinambungan dan dapat digunakan,
sebagai bukti tertulis/perlindungan hukum bagi
provider pelayanan kesehatan, konsumen dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
1. Setiap pasien yang datang baik rawat jalan, rawat
darurat, maupun rawat inap harus melalui Rekam
Medis (Tempat Pendaftaran) dan harus mempunyai
KEBIJAKAN berkas medis yang lengkap dan akurat.
2. Setiap petugas Rumah Sakit Cut Mutia yang
melayani / melakukan tindakan kepada pasien
(Dokter,

RAWAT DARURAT


Baru Langsa
Perawat/Bidan, Petugas Penerimaan Pasien, Ahli Gizi,

Pastoral, dan lain-lain) diharuskan mencatat semua
tindakan yang diberikan kepada pasien ke dalam
berkas rekam medis sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya.
3. Isi berkas rekam medis tidak boleh diketahui / dibaca
oleh orang yang tidak berwenang serta tidak boleh
KEBIJAKAN keluar dari rumah sakit, kecuali atas permintaan
pengadilan dan telah mendapat ijin dari Kepala
Rumah Sakit.
dikembalikan kepada dokter/perawat/bidan yang
bersangkutan untuk segera dilengkapi.
5. Berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke
Unit Rekam Medis (Penyimpanan).
PROSEDUR 1. Penulisan data dasar seperti nama, umur, alamat dan
data dasar lainnya dilakukan oleh petugas
Pendaftaran IGD.
2. Perawat jaga IGD akan menulis/mencatat pada
kolom-kolom : sebab sakit, anamnese pemeriksaan
dasar perawatan IGD tensi dan tanda-tanda vital
lainnya.

RAWAT DARURAT


Baru Langsa
PROSEDUR 3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter
yang meneriksa.
4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien
dan meminta persetujuan atas tindakan medik,
pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan
terhadap pasien mengingat kepentingan medis
dengan meminta tanda-tangan setuju (Informed
Concent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien direkam medis
gawat darurat.
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan
untuk penderita allergi obat dan kode tertentu bagi
pasien: apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau
kontrol.
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut
pasien : apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau
kontrol.
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke Poliklinik
dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien
dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk.
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila
pasien meninggal di Ruang IGD dan mencatat pasien

RAWAT DARURAT


Baru Langsa
yang meninggal sebelum masuk IGD.

10. Dokter membuat balasan rujukan kepada dokter
yang merujuk untuk memberi informasi tentang
kelanjutan pasien terkecuali pasien diteruskan rawat
inap balasan rujukan dibuat setelah pasien keluar
PROSEDUR
rumah sakit.
11. Dokter membuat laporan Kepada Dinas Kesehatan
secara individu untuk pasien dengan penyakit-
pemyakit yang diawasi (Polio, DHF, TN, Keracunan
dan lain-lain)
- TPPGD/IGD
- Unit/Ruang
IDENTIFIKASI PASIEN UNTUK MENCEGAH
KESALAHAN TINDAKAN


Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018

lamanya.
Agar menjelaskan langkah identifikasi pasien supaya
TUJUAN
tidak terjadi kesalahan tindakan.
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien harus dibuatkan rekam medis tersendiri,
termasuk bayi.
2. Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis

sendiri dan nomor register waktu masuk.
3. Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan

yang berlaku ( Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit Cut Mutia ).
4. Untuk mencegah kesalahan tindakan, setiap pasien

KESALAHAN TINDAKAN


Baru Langsa
5. Identitas pasien ditulis pada papan yang digantung

disetiap tempat tidur pasien dan berisi :
 Nama lengkap pasien / bagi bayi ditulis juga nama

orang tua.
 Tanggal masuk RS
 Dokter yang merawat
 Diagnosa
 Diet
KEBIJAKAN
6. Untuk bayi baru lahir :
 Diberikan identifikasi nama ibunya, dalam hal ini

nama Ibu dengan gelang yang tahan air dan tidak
mudah lepas.
 Diberikan cap kaki kanan pada RM bayi.
7. Untuk mencegah barang milik pasien tertukar atau

hilang, setiap pasien dilarang membawa uang /
barang-barang berharga diruangan
KESALAHAN TINDAKAN


Baru Langsa
1. Diberikan gelang identitas yang berisikan nama dan

nomor medical record.
2. Pasien dianjurkan menghapal nomor medical record
dan jenis operasinya.
3. Diagnosa dan jenis tindakan/nama operasi tidak boleh
disingkat harus jelas ditulis dijadwal operasi.
4. Setiap petugas yang akan melakukan tindakan,
PROSEDUR mencocokan identitas yang ada ditangan dengan yang
ada distatus, dan jadwal operasi dan minta konfirmasi
kepada pasien apabila sadar/keluarganya.
5. Pemeriksa diwajibkan membubuhkan tanda tangan
pada formulir persiaopan tindakan pasien.
6. Untuk bayi dicocokan antara gelang bayi, cap kaki
kanan, cap ibu jari ibu dan dikonfirmasikan dengan ibu
dan ayahnya.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Unit/Ruang/IGD/Poliklinik
MENCEGAH BAYI TERTUKAR

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan

ibu, sesuai dengan nama ibu dan kelamin bayi pada saat
PENGERTIAN
bayi baru lahir yang dilaksanakan oleh Bidan / Perawat
untuk menghindari kasus tertukarnya bayi.
Agar menerangkan langkah identifikasi bayi baru lahir
TUJUAN
supaya tidak tertukar atau hilang.
 Identifikasi bayi dilengkapi dengan cap kaki kanan-
kiri bayi dan gelang yang sesuai dengan gelang yang
KEBIJAKAN dipakai ibunya.
 Pada box bayi ada papan identifikasi bayi baru lahir
yang berisi nama ibu, alamat, ruang perawatan.
1. Bayi setelah dilahirkan, dibersihkan diharuskan
membubuhkan cap kaki kanan dan ibu jari tangan
ibunya pada format Medical Record, Rekam Medis
Perinatologi dan Rekam Medis Ibunya.
PROSEDUR 2. Bayinya diberi gelang sesuai jenis kelamin yang biru
untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan.
3. Mencatat secara lengkap identitas bayi termasuk jenis
kelamin, berat badan, warna kulit, tanda lain yang
spesifik.
MENCEGAH BAYI TERTUKAR


Baru Langsa
4. Diinformasikan kepada ibunya tentang kelahiran

bayinya oleh dokter atau bidan yang menolong.
5. Bayinya diperhatikan kepada ibunya dengan
disebutkan identifikasinya dengan lengkap.
6. Di box tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu
PROSEDUR
idntitas yang meliputi : nama lengkap, berat badan,
hari/tanggal, jam lahir jenis kelamin.
7. Diruang perawatan ibunya bila dilakukan rawat
gabung, box bayi dipindahkan ke dekat ibunya dengan
membawa semua identitas bayi.
UNIT TERKAIT - Untuk Pasien Bayi yang Lahir di Rumah Sakit

PENGATURAN IDENTIFIKASI PASIEN

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu cara untuk kelancaran pelayanan pasien dalam

PENGERTIAN membedakan jenis kunjungan berdasarkan penanggung
jawab pembayaran yang ada di Rumah Sakit Cut Mutia .
1. Setiap pasien harus dibuatkan rekam medis tersendiri,

termasuk bayi.
2. Setiap rekam medis pasien diberi nomor rekam medis

sendiri dan nomor register waktu masuk.
3. Cara penulisan nama harus sesuai dengan peraturan

KEBIJAKAN yang berlaku (Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit Cut Mutia ).

PENGATURAN IDENTIFIKASI PASIEN


Baru Langsa
1. Pasien datang ditulis identitasnya pada seluruh

Dokumen Rekam medik
2. Pada Sampul Dokumen rekam medik dituliskan
dengan menggunakan huruf KAPITAL untuk
membedakan status pasien yaitu :
 ASKES  Khusus Bagi Pasien
PROSEDUR ASKES
 JAMKESMAS  Khusus Bagi Pasien
Jamkesmas
 JKA  Khusus Bagi Pasien JKA
 PT  Khusus Bagi Pasien Perusahaan
3. Khusus Pasien bayi baru lahir dipasangkan gelang
bayi yang memuat nama bayi/ibunya
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Pendaftaran
PERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Untuk menunjang tertib administrasi setiap pasien

PENGERTIAN
diberikan satu nomor selama pasien itu ingin periksa.
Agar nomor Rekam Medis yang dipergunakan tidak
TUJUAN
terjadi penggandaan yang teratur.
1. Bahwa tiap-tiap pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Cut Mutia baik pasien
Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun Rawat Inap
harus mendapat nomor Rekam Medis.
2. Cara penomoran yang dianut adalah menurut
penomoran Rekam Medis sistem unit yaitu pasien baik
KEBIJAKAN sebagai pasien Rawat Jalan, Rawat Darurat maupun
Rawat Inap hanya mendapat satu nomor selama
berobat / dirawat di Rumah Sakit.
3. Bagian Rekam Medis sebagai bank nomor yang
membagikan kepada 2 (dua) kelompok tempat pintu
masuk pelayanan kesehatan, yaitu : TPPRJ dan
TPPGD.
PERSIAPAN NOMOR BARU REKAM MEDIS

Baru Langsa
1. Nomor Rekam Medis dicek terlebih dahulu dibuku

Bank Nomor.
2. Nomor yang belum tertulis dalam buku adalah nomor
PROSEDUR yang sudah dipergunakan.
3. Nomor yang belum tertulis/tercatat ditulis secara urut di
Kartu Berobat Pasien dan Dokumen Medis pada
Kolom Nomor Rekam Medis
- Pendaftaran Pasien Masuk Rawat Jalan, Rawat

UNIT TERKAIT
Inap dan IGD
PENGISIAN BUKU REGISTER

PENDAFTARAN RAWAT JALAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu kegiatan yang dilakukan secara rutin terhadap

PENGERTIAN semua pasien yang berobat di Rumah Sakit Cut Mutia
dicatat dalam buku register pasien.
Pencatatan yang lengkap dan efektif tentang penderita
TUJUAN
Rawat Jalan.
1. Menertibkan administrasi pasien dalam pelayanan.

KEBIJAKAN
1. Dokumen medis yang telah ditulis/diambil di File
catatan buku register dengan kolom:
 Tanggal pemeriksaan
 Nomor Rekam Medis
 Nomor Urut Rekam Medis
PROSEDUR
 Nama Pasien
 Umur dan Jenis Kelamin
 Alamat
 Tujuan Berobat Jalan
PENGISIAN BUKU REGISTER

PENDAFTARAN RAWAT JALAN
Baru Langsa
2. Rekam medis dilimpahkan ke petugas Distributor

PROSEDUR
dokumen meds.
- Pendaftaran
UNIT TERKAIT
- Rekam Medis
PENULISAN NAMA PADA KARTU INDEKS

UTAMA PASIEN (KIUP)

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang

kelancaran pelayanan terhadap pasien, apabila seorang
PENGERTIAN pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan.
Memudahkan petugas mengambil berkas Rekam Medis
TUJUAN pasien di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu
berkas tersebut diperlukan.
 KIUP merupakan kunci menentukan berkas rekam
medis seorang pasien.
KEBIJAKAN  Pengecekan nama pasien terhadap penyimpanan
KIUP harus dilakukan secara periodik untuk
memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.
1. Petugas mengisi identitas dan nomor Rekam Medis
pada Kartu Indek Utama Pasien dari buku register.
2. Kartu di sortir secara alphabetikal berdasarkan nama
PROSEDUR pasien.
3. Kartu disusun didalam kotak almari KIUP secara
alphabetikal, agar aman dan sewaktu-waktu mudah
untuk diambil atau mencarinya.
UTAMA PASIEN (KIUP)

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
PELAYANAN SURAT KETERANGAN DOKTER

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu data pasien yang telah dicatat oleh dokter yang

PENGERTIAN menangani di dalam berkas rekam medis yang bersifat
rahasia.
Agar penderita mendapat pelayanan administrasi medis
TUJUAN
yang cepat, tepat dan memuaskan.
 Resume medis pasien itu merupakan informasi yang
KEBIJAKAN tidak boleh disebarluaskan.
 Merupakan informasi yang bersifat hukum/rahasia.
1. Petugas Rekam Medis menerima Surat Permintaan

Pengisian Keterangan Dokter yang berisi juga tentang
tujuan / keperluan dari Surat Keterangan Dokter
tersebut.
2. Untuk Keteranan Dokter yang rinci diperlukan Surat
PROSEDUR Pernyataan dari penderita atau walinya bagi penderita
yang dibawah umur dan ahli waris (keluarga) bagi
yang sudah meninggal dunia yang berisi tentang
alasan / keperluannya.
3. Petugas Rekam Medis menyerahkan blangko / Surat
Keterangan Dokter untuk diisi dan ditandatangani

UTAMA PASIEN (KIUP)
Baru Langsa
oleh dokter yang merawat dan diketik oleh petugas

Rekam Medis.
4. Setelah ditandatangani oleh dokter yang merawat
PROSEDUR petugas Rekam Medis melengkapi / mengetahui
Kepala dan Stampel Rumah Sakit Cut Mutia.
5. Setiap Surat Keterangan Dokter harus dibuatkan
arsip.
- Seksi Rekam Medis

UNIT TERKAIT - Dokter
- Pasien/Keluarga
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu informasi yang diberikan oleh dokter atas

pengajuan permohonan badan hukum/penyidik
PENGERTIAN
(Kepolisian/Kehakiman) untuk kasus seperti kecelakaan,
penganiayaan, pemerkosaan dan otopsi.
Agar permintaan Visum Et Repertum dapat dilayani
TUJUAN dengan cepat dan benar sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
 Dilakukannya VER dianosis, dokter wajib membuat
KEBIJAKAN laporan tertulis secara lengkap.
 Pencatatan laporan VER dibuat dalam bentuk buku.
1. Semua permintaan Visum Et Repertum harus

dilakukan secara tertulis dan ditandatangani oleh
minimal Kepala Sektor yang berpangkat Letnan.
2. Isi Visum Et Repertum harus terdiri dari Pembukaan,
Isi/Hasil Pemeriksaan, dan Kesimpulan atas apa yang
PROSEDUR
dilihat kemudian dibuat laporan.
3. Petugas Rekam Medis menerima disposisi dari Kepala
tentang pembuatan Visum Et Repertum tersebut.
4. Petugas Rekam Medis segera mencarikan berkas
Rekam Medis dari pasien yang dimaksud kemudian
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
menyerahkan kepada dokter yang menangani pasien

tersebut untuk dibuatkan konsep Visum Et Repertum.
5. Petugas Rekam Medis menyalin konsep Visum Et
PROSEDUR
Repertum dan mengetik kemudian meminta tanda
tangan dokter yang bersangkutan, setelah itu baru
Visum Et Repertum telah jadi dan siap diambil.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT - Dokter
- Kepolisian/Kehakiman
REKAPITULASI SENSUS HARIAN RAWAT

JALAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu kegiatan rekapitulasi pasien rawat jalan

PENGERTIAN digolongkan menurut penyakit, dokter dan kunjungan
pasien.
Agar mendapatkan data kunjungan lengkap penderita
TUJUAN rawat jalan dari masing-masing Poliklinik Umum maupun
Poliklinik Spesialis
Sebagai bantuan untuk mengetahui mutu pelayanan
KEBIJAKAN terhadap pasien rawat jalan dan jumlah kunjungan pasien

yang periksa lagi.
1. Menerima laporan sensus harian kunjungan poliklinik

dari masing-masing poliklinik.
2. Merekap data sensus harian dari masing-masing
Poliklinik sehingga mendapatkan jumlah jumlah rawat
jalan harian.
PROSEDUR
3. Merekap kunjungan rawat jalan harian menjadi
kunjungan rawat jalan bulanan.
4. Menyajikan data kunjungan penderita dalam bentuk
tabel (Analisa situasi Kunjungan) Rumah Sakit Cut
Mutia bulanan.
REKAPITULASI SENSUS HARIAN RAWAT

JALAN
Baru Langsa
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- IGD/Poliklinik
PEMBUATAN LAPORAN LUAR BIASA

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Laporan yang dibuat bila terjadi kasus/wabah penyakit

PENGERTIAN yang berbahaya atau menular yang diderita oleh seorang
pasien.
Agar kasus-kasus kejadian luar biasa / wabah dapat
segera diinformasikan / dilaporkan kepada Kantor Dinas
TUJUAN
Kesehatan Kabupaten Dati II Pidie dalam waktu kurang /
24 (dua puluh empat) jam.
Pentingnya laporan ini untuk menindaklanjuti supaya
KEBIJAKAN wabah tidak sampai meluas dan berbahaya bagi

penduduk.
1. Petugas Poliklinik Rawat Jalan ataupun petugas

Perawatan yang menjumpai penderita dengan
diagnosa klinis termasuk dalam daftar Kejadian Luar
Biasa harus segera memberitahukan kepada Kantor
PROSEDUR Dinas Kesehatan setempat (dapat lewat telepon).
2. Petugas Poliklinik dan Petugas Ruangan mengisi
blangko KLB yang telah tersedia dan memintakan
tanda tangan kepada dokter yang merawat atau dokter
jaga yang ada.

Baru Langsa
3. Petugas Seksi Rekam Medis segera mengirim

Blangko Laporan Kejadian Luar Biasa yang telah terisi
PROSEDUR
lengkap tersebut kepada Kantor Dinas Kesehatan
Kabupaten Dati II Pidie.
- Ruang Perawatan
UNIT TERKAIT - Poliklinik
- Rekam Medis
PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu kegiatan untuk tertib administrasi terhadap berkas

PENGERTIAN rekam medis yang telah diisi oleh dokter atau paramedis
dikembalikan lagi ke penyimpanan.
Agar berkas Rekam Medis Rawat Jalan dapat
TUJUAN bermanfaat, lengkap, aman dan selalu siap jika sewaktu-
waktu dibutuhkan.
Menciptakan kelancaran dalam pencarian berkas rekam
KEBIJAKAN
medis dan meningkatkan pelayanan adminstrasi
1. Petugas Poliklinik (Asisten Poliklinik) harus segera

mengembalikan berkas Rekam Medis Rawat Jalan
yang telah dipakai untuk berobat pada masing-masing
Poliklinik kepada petugas Pendaftaran paling lambat
pada akhir jam praktek Poliklinik yang bersangkutan.
2. Petugas Seksi Rekam Medis (Pendaftaran) meneliti
PROSEDUR
satu persatu berkas Rekam Medis yang diterima
dengan cara mencocokkan dengan catatan pada buku
ekspedisi.

Baru Langsa
3. Apabila berkas Rekam Medis yang belum kembali

pada hari itu, Petugas Pendaftaran menanyakan
PROSEDUR
kepada petugas Poliklinik yang bersangkutan agar
segera mengembalikannya.
- Rekam Medis
- Poliklinik/IGD
UNIT TERKAIT
- Pendaftaran
- Penyimpanan
PEMBERIAN KODE OPERASI

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Menentukan dan membubuhkan kode Operasi pada

PENGERTIAN
berkas Rekam Medis (RM.1) kolom kode operasi.
Agar pemberian kode Operasi secara tepat sesuai
dengan Buku International Classification of Procedure in
TUJUAN
Medicine (ICPM), di berkas Rekam Medis kolom kode
operasi, sehingga dapat berhasil guna.
 Untuk mengindeks kode operasi yang dilakukan oleh
dokter bedah.
KEBIJAKAN
 Rekapitulasi kode operasi dilakukan untuk
mengetahui pelayanan medis yang dilakukan
1. Petugas Analisa & Assembling menyerahkan berkas

Rekam Medis kepada petugas Coding untuk diberi
kode klasifikasi jenis pembedahannya dengan melihat
buku International Classification of Procedure in
Medicine (ICPM).
PROSEDUR
2. Bila tulisan kurang jelas / cara penulisan jenis tindakan
pembedahan, harus ditanyakan kepada dokter yang
bersangkutan atau dengan cara mencari lokasi /
bagian tubuh yang dioperasi.
PEMBERIAN KODE OPERASI

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
3. Kode operasi ditulis pada berkas Rekam Medis lembar

1 (RM.1), di belakang kolom jenis operasi.
4. Bila kode operasi sudah ditemukan, kode operasi tsb.
ditulis pada berkas Rekam Medis lembar 1 (RM.1),
PROSEDUR
kolom kode operasi.
5. Berkas Rekam Medis yang telah dikode selanjutnya
diserahkan ke bagian penyimpanan untuk dikelola
lebih lanjut.
PENGGUNAAN TRACER

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

PENGERTIAN
penggunaan rekam medis itu keluar dari penyimpanan.
Agar setiap berkas Rekam Medis yang digunakan /
TUJUAN diambil (keluar) dari rak penyimpanan untuk keperluan
rutin dapat dimonitor / diawasi dimana keberadaannya
Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis,
KEBIJAKAN
tanpa tanda keluar/tracer
1. Petugas Pendaftaran menuliskan tanggal, peminjam,

nama pasien dan nomor berkas Rekam Medis dari
setiap berkas Rekam Medis yang dipakai untuk
keperluan rutin pada satu lembar tracer di sisi kanan
atas terlebih dahulu.
2. Berkas Rekam Medis diambil dari rak penyimpanan,
PROSEDUR digantikan dengan tracer yang telah diisi lengkap.
3. Tracer dimasukan (diletakkan) tepat pada posisi
berkas yang keluar tersebut dengan posisi tulisan
berdiri.
4. Tracer diambil dari rak penyimpanan apabila berkas
Rekam Medis yang dipakai sudah kembali pada
tempatnya.
PENGGUNAAN TRACER
Baru Langsa
5. Tracer dapat dipakai berulang-ulang sampai tulisannya

PROSEDUR
penuh.
PENULISAN DIAGNOSA PENYAKIT

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2
Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu kegiatan yang dilakukan oleh dokter tentang

PENGERTIAN pengisian diagnosa akhir setelah menangani pasien
dalam berkas rekam medis
Agar diagnosa penyakit pada berkas Rekam Medis dapat
TUJUAN terbaca dengan jelas, seragam dan sesuai dengan
Klasifikasi Internasional tentang Penyakit (ICD-X).
 Penulisan diagnosa penyakit harus jelas dan tepat.
KEBIJAKAN  Penulisan dengan huruf cetak pada kolom yang telah
tersedia.
1. Semua dokter yang merawat pasien harus menuliskan

diagnosa akhir dari pasien yang dirawat dan diagnosa
lain bila ada.
2. Penulisan diagnosa sedapat-dapatnya dengan
menggunakan bahasa Inggris (seperti yang terdapat
PROSEDUR dalam buku ICD-X).
3. Tulisan harus huruf cetak dan tidak menggunakan
singkatan yang belum disetujui oleh Panitia Rekam
Medis Rumah Sakit Cut Mutia.
PENULISAN DIAGNOSA PENYAKIT

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2
Baru Langsa
4. Pengisian Diagnosa Akhir penderita Rawat Inap

selambat-lambatnya sudah ditulis selama 14 (empat
belas) hari dari tanggal pasien keluar / pulang.
5. Sedangkan untuk berkas Rekam Medis Rawat Jalan
PROSEDUR
paling lambat 24 (dua puluh empat) jam setelah
menerima pemeriksaan dan pengobatan.
6. Perawat / asisten Poliklinik wajib mengingatkan dokter
seandainya kolom diagnosa masih kosong.
- Dokter
UNIT TERKAIT - Petugas Coding, dan
- Indexing
PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT

Baru Langsa
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Januari 2018
Suatu jenis pernyataan tentang persetujuan atau

penolakan dalam bentuk tulisan yang ditandatangani
PENGERTIAN penderita/walinya sebagai bukti terhadap persetujuan
atau penolakan tindakan medis yang akan dilakukan
kepada pasien
Agar semua tindakan (medis) yang dilakukan telah
mendapat persetujuan dari penderita / walinya sehingga
TUJUAN dokter / tenaga kesehatan lainnya / manajemen rumah
sakit terhindar dari tuntutan hukum dari pasien ataupun
keluarga pasien.
 Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah
sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan yang akan diberikan.
 Penanda tanganan dilakukan setelah pasien
KEBIJAKAN mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien
ditempat pendaftaran.
 Pemberian persetujuan maupun penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti
yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
PENGISIAN LEMBAR INFORMED CONSENT


Baru Langsa
1. Dokter wajib memberikan penjelasan / informasi
tentang apa yang akan dilakukan oleh tim medis,
resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan akan diambil serta cara mengatasi.
2. Dokter harus menandatangani juga pernyataan
tersebut sebagai tanda kalau sudah memberikan
penjelasan kepada penderita atau keluarga.
3. Pasien / keluarganya telah memahami betul
penjelasan dokter tentang tindakan yang akan
PROSEDUR
dilakukan, resiko dan akibat-akibat yang akan terjadi
atas suatu tindakan medis tersebut serta cara
mengatasinya.
4. Pasien / keluarganya mengisi dan menandatangani
pernyataan yang telah disediakan dengan dipandu
oleh perawat / petugas rumah sakit.
5. Saksi yang juga menandatangani pernyataan tersebut
dapat diambil dari keluarga penderita atau perawat
yang bertugas.
- Dokter dan Petugas Poliklinik

UNIT TERKAIT - IGD, dan
- Petugas Ruang Perawatan
PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP


Baru Langsa

PROSEDUR
08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pencatatan semua data pasien kedalam formulir yang

tersedia, mulai dari identitas pasien, anamnese, hasil
PENGERTIAN
pemeriksaan laboratorium, tindakan pengobatan sampai
pasien tersebut keluar dari rumah sakit.
Agar merekam seluruh data pasien rawat inap secara
TUJUAN lengkap dan utuh agar menjadi informasi yang jelas,
akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-
kurangnya memuat : identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, diagnosis, hasil pemeriksaan
laboratorium, persetujuan tindakan medis, tindakan
pengobatan, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
KEBIJAKAN
 Formulir-formulir rekam medis dapat memberikan
jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik,
hal ini tergantung dari para dokter maupun staf
mediknya dalam melengkapi informasi yang
diperlukan pada setiap lembaran rekam medis
dengan baik dan benar.
PENGISIAN


Baru Langsa
1. Petugas Pendaftaran mengisi dan memberikan berkas

PROSEDUR
Rekam Medis baru lengkap dengan nomor berkas
Rekam Medis & data identitas sosial penderita bagi
pasien baru.
2. Untuk pasien lama petugas pendaftaran mencarikan
status pada rak penyimpanan, mengisi tanggal dan
menyerahkan kepada petugas Poliklinik / IGD /
TPPGD.
3. Petugas Pendaftaran mencatatan semua data pasien
kedalam buku Register Pendaftaran Pasien
(Baru/Lama).
4. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap / IGD
menuliskan anamnesa atau tanda-tanda vital lainnya.
5. Dokter menuliskan seluruh hasil pemeriksaan medis
meliputi diagnosa, tindakan, terapi dan instruksi
lainnya di lembar kedua serta menandatangani semua
tulisannya.
6. Petugas Ruang Perawatan mencatat hasil
pemeriksaan penunjang medis pada lembar hasil
pemeriksaan penunjang medis.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan di setiap akhir
dari tulisan / terapi / instruksi dan lain-lain.
PENGISIAN


Baru Langsa
PROSEDUR 8. Perawat Ruangan menuliskan data lengkap sesuai

dengan formulir Asuhan Keperawatan yang telah
tersedia bagi setiap pasien rawat inap.
9. Dokter, perawat dan petugas lainnya
(Gizi/Fisioterapi/Pastoral dan lain-lain) melanjutkan
pengisian dokumen berkas rekam medis sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya sampai pasien
pulang.
10. Segera setelah pasien pulang, petugas ruang
perawatan menyerahkan berkas Rekam Medis kepada
petugas seksi Rekam Medis secara lengkap dan utuh.
11. Tanda bahaya tentang pengobatan pasien / alergi
terhadap obat-obat tertentu dan catatan penting
lainnya dituliskan pada kolom bergaris merah yang
tersedia pada lembar pertama berkas Rekam Medis
Rawat Inap.
- Pendaftaran
- Rekam Medis/Penyimpanan
UNIT TERKAIT - Ruang Perawatan
- Dokter
- Petugas lain yang terkait
RAHASIA DAN PENGAMANAN

BERKAS REKAM MEDIS

Baru Langsa

PROSEDUR 08 Januari 2018
OPERASIONAL
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena

hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien
PENGERTIAN dengan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Agar menjaga kerahasiaan dan keamanan tentang
informasi riwayat dan perjalanan penyakit yang diderita
TUJUAN pasien, sehingga tidak terjadi pembocoran informasi dan
pelanggaran kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Setiap informasi hak milik pasien yang diminta oleh pihak
lain hanya dapat dilayani apabila :
1. Diminta oleh penyidik dalam hal ini Kepolisian dan
Jaksa Penuntut Umum atau Hakim sehubungan
dengan proses penegakan hukum.
KEBIJAKAN
2. Diminta oleh Penasehat medis instansi dimana
pasien bekerja.
3. Ada surat kuasa dari pasien yang bersangkutan atau
keluarganya yang dilimpahkan pada pihak ketiga
untuk meminta informasi kesehatan tersebut.
RAHASIA DAN PENGAMANAN

BERKAS REKAM MEDIS


Baru Langsa
1. Yang mendukung kerahasiaan yaitu laporan atau

PROSEDUR catatan yang terdapat dalam berkas Rekam Medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien.
2. Semua informasi tentang rahasia penyakit tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang.
3. Pemberitahuan tentang penyakit kepada pasien /
keluarganya menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat.
4. Sebagai Pengaman maka semua berkas Rekam
Medis pasien disimpan ditempat yang aman yang
tidak semua orang bisa masuk dan apabila ada
pengeluaran berkas Rekam Medis harus ada bukti
tertulis dalam buku peminjam.
- Rekam Medis
UNIT TERKAIT
- Ruang Perawatan
RUJUKAN PASIEN


Baru Langsa

PROSEDUR 08 Januari 2018
OPERASIONAL
Pelimpahan pasien ke rumah sakit/instalansi kesehatan

lainnya karena sesuatu hal, misalnya : karena ruangan
PENGERTIAN sudah penuh, permintaan pasien sendiri karena
keberatan biaya, untuk mendapatkan pemeriksaan medis
dan penunjang medis yang lebih lengkap, dan lain-lain.
Agar pasien mendapatkan pemeriksaan medis dan
TUJUAN penunjang medis yang lebih lengkap dan mempercepat
kesembuhan pasien.
1. Rujukan dari Rumah Sakit Cut Mutia / Rujukan ke atas.
KEBIJAKAN 2. Rujukan ke Rumah Sakit Cut Mutia / Rujukan ke

bawah
A. Rujukan dari Rumah Sakit Cut Meutia (Rujukan ke

atas)
1. Pasien diperiksa, dilakukan tindakan / perawatan

dan pengobatan (sementara).
PROSEDUR
2. Dilakukan pemeriksaan penunjang medis (Ro,
Laboratorium dan lain-lain).
3. Bila konsult ke dokter spesialis.
RUJUKAN PASIEN

Baru Langsa
PROSEDUR 4. Apabila perlu konsult (karena keterbatasan tenaga

/ alat di Rumah Sakit Cut Mutia) pasien / keluarga
diberitahu bahwa yang bersangkutan akan dirujuk
ke rumah sakit lain.
5. Dibuatkan surat rujukan rangkap 2 (dua)
disertakan juga hasil penunjang medis, semua
dokumen dijadikan satu.
6. Pasien atau keluarganya menyelesaikan masalah
administrasi / keuangan di Administrasi Pasien
(AP).
7. Petugas ruangan / IGD menghubungi Seksi
Transportasi untuk mempersiapkan ambulance.
8. Disiapkan perawat yang akan mendampingi
pasien.
9. Cek persiapan peralatan medis dan non medis
dalam ambulance.
10. Bila semuanya telah beres, pasien disertai
keluarga dan perawat yang mendampingi siap
berangkat ke rumah sakit yang dituju.
B. Rujukan ke Rumah Sakit Cut Meutia (Rujukan dari

bawah).
1. Pasien datang dengan membawa surat pengantar

/ rujukan dari rumah sakit lain, Puskesmas, Balai
Pengobatan, Dokter praktek.
RUJUKAN PASIEN


Baru Langsa
2. Setelah surat dibaca, pasien diperiksa, dilakukan

tindakan yang sesuai.
PROSEDUR
3. Jika setelah pemeriksaan/tindakan pasien tidak
perlu rawat inap, maka pasien boleh pulang
setelah menyelesaikan masalah
administrasi/keuangannya.
4. Dibuatkan surat balasan untuk pengirim.
5. Jika perlu rawat inap, petugas TPPGD
menghubungi ruang perawatan untuk
dipersiapkan ruang/kelas yang dipilih
pasien/keluarga.
6. Pasien diantar ke ruang perawatan.
7. Perawat di ruangan menerima pasien tersebut
dan melengkapi berkas Rekam Medis pasien.
8. Dilakukan perawatan/tindakan di ruangan.
9. Setelah pasien sembuh, oleh seksi Rekam Medis
dibuatkan surat balasan rujukan ke pengirim.
- Rekam Medis
- Dokter
UNIT TERKAIT
- Ruang Rawat Inap
- Poliklinik/IGD

SPO REKAM MEDIS Rumah Sakit Cut Meutia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO REKAM MEDIS Rumah Sakit Cut Meutia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

( ONE NUMBERING SYSTEM )

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2

Untuk menunjang tertib administrasi, setiap pasien yang

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2

- Setiap pasien rawat jalan yang baru datang di

UNIT TERKAIT  Bagian Pendaftaran (TPPRJ)

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/6

Data identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin,

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/6

digantung disetiap tempat tidur pasien dan berisi :

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 3/6

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 4/6

PROSEDUR - Jenis kelamin

3. Memandikan bayi sesuai uraian kerja

B. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 5/6

C. Penulisan Identitas bayi dan pembuatan sidik

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 6/6

PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/4

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

PROSEDUR 08 Januari 2018 Kepala Rumah Sakit Cut Meutia

Data identitas pasien nama, umur, jenis kelamin, alamat,

PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/4

I. PASIEN DI KAMAR BERSALIN

A. Perlengkapan yang diperlukan :

- Bantalan + Tinta Stempel

 Membuat rekam medik bayi dengan nomor

PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 3/4

C. Memandikan bayi sesuai dengan uraian kerja.

II. PASIEN DITOLONG DENGAN SECTIO CAESAREA

- Identitas bayi ditulis segera setelah bayi lahir

- Bayi dari Kamar Bedah dibawa ke Kamar

PEMBERIAN IDENTITAS PADA BAYI

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 4/4

- Setelah ibu tiba di ruang perawatan, Bidan /

III. PENULISAN IDENTITAS BAYI DAN PEMBUATAN

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

Suatu kegiatan pemasangan gelang identitas bayi dan

- Untuk identitas bayi

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 2/2

PENGAMBILAN SIDIK TELAPAK KAKI KANAN

Rumah Sakit Cut Meutia

Jl. Garuda NO. 01 Kebun RSCM /SPO/RM/ /I/2018 01 1/3

STANDAR Ditetapkan oleh,