Sop Rekam Medis 1

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

0 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit : Kepala Laboratorium Mini Hospital
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS)
06 Juli 2018 Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS
NIDN : 09 140786 01
Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat
dengan memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya
PENGERTIAN
satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat
kembali ke Laboratorium Mini Hospital .
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung / berobat di Laboratorium Mini Hospital .
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan
hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung /
KEBIJAKAN
berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Laboratorium
Mini Hospital .
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di Laboratorium Mini Hospital baik IGD,
Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun
Penunjang Medis.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
PROSEDUR
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di Laboratorium Mini
Hospital .
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan
yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

0 2/2
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau
lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
PROSEDUR
d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan
perawatan ( rawat inap ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan
nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah
dipergunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

0 1/3
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non
medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil
PENGERTIAN
yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan
selanjutnya
Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan
TUJUAN
sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan
1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan

benar dan jelas dalam dokumen rekam medis
2.
KEBIJAKAN
3. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau
paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan
disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang
A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar

masuk) diisi oleh petugas rekam medis di loket
pendaftaran
2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut,
PROSEDUR sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter
yang merawat
3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan
penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang
merawat pasien.
3
RAWAT INAP

0 2/3
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan
tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien
7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan
penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang
merawat pasien.
8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,
PROSEDUR blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat
9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat
pasien diisi oleh dokter
10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan
perwat yang malakukan Askep
11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi
Medis
12. Lembar Askep diisi oleh perawat
4
RAWAT INAP

0 3/3
Ditetapkan

NIDN : 09 140786 01
B. Rekam Pembedahan :
1. Formulir Anesthesi
2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi,
PROSEDUR
kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan
melakukan tindakan bedah.
3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter
yang melakukan tindakan operasi

2. Kepala Ruang rawat Inap
3. Dokter dan paramedic
UNIT TERKAIT
5
RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

0 1/2
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis
PENGERTIAN rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di
instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai
TUJUAN
pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan

rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan
KEBIJAKAN
pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain
yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat
jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan
dilakukan di loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per
telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen
rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
PROSEDUR Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan
berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan
6
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

0 2/2
Tanggal Terbit :
Ditetapkan
Kepala Laboratorium Mini Hospital
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 06 Juli 2018
Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi RS
NIDN : 09 140786 01
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis
rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat
Laboratorium Mini Hospital
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis
rawat jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada
saat diperiksa.
PROSEDUR
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada
dokumen rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis
rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan
terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait
7
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
BAYI BARU LAHIR

0 1/2
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum
Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada
formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan
PENGERTIAN dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak
kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan,
tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama
terang Dokter/bidan yang bertugas.
Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik
tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan
TUJUAN
perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit
Umum Harapan Ibu Purbalingga
1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis
bayi, baik data sosial bayi maupun ibu
2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki
KEBIJAKAN kanan bayi pada lembar rekam medis bayi
3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan
sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama
terang, dokter/bidan yang bertugas
1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta
mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi;
2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi
nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi
belum bernama
PROSEDUR 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan
dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat
ibu serta bayi
4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir
5. Cantumkan tanggal lahir bayi
8
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK
BAYI BARU LAHIR

0 2/2
Tanggal Terbit : Ditetapkan

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
06 Juli 2018 Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS)
NIDN : 09 140786 01
6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan

bayi,
7. Cantumkan diagnosa bayi
8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak
kaki kanan bayi
PROSEDUR 9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal
pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan
penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan
dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan
10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada
balik lembar RM bayi.
1. Kepala Ruang Rawat Inap

UNIT TERKAIT
2. Ruang Bersalin
9
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang

PENGERTIAN dilahirkan di RSU Harapan Ibu
Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat
TUJUAN kelahiran.
Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din
KEBIJAKAN RSU Harapan Ibu
 Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau
surat bukti dari VK / bangsal
 Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan
lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis
 Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam
medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan
PROSEDUR
menandatanganinya rangkap dua.
 Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di
berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani
buku register pengambilan.
 Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas
rekam medis sebagai arsip
 VK
UNIT TERKAIT  Instalasi rekam medis
10
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat

PENGERTIAN mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun
pengobatan yang dilakukan
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap

TUJUAN dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social
pasien sesuai yang dibutuhkan
1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis

maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen
KEBIJAKAN rekam medik
2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan
lain yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data
lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom :
sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD,
tensi dan tanda-tanda vital lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis,
diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa
PROSEDUR 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan
meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan
tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat
kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan
tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat
11
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 06 Juli 2018 Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS)
NIDN : 09 140786 01
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk

penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang
menderita penyakit menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien,
apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat
PROSEDUR
kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan
bila pasien dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien
meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal
sebelum masuk IGD
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD
12
SISTEM PENAMAAN PASIEN

0 1/4

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
NIDN : 09 140786 01
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada

kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
PENGERTIAN membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang
berobat ke Laboratorium Mini Hospital .
Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas
TUJUAN rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu
maupun berkas rekam medis pasien.
Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus
KEBIJAKAN
lengkap dan jelas, minimal dua suku kata.
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit
pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik
instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi
penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-
anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas
rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku
PROSEDUR
register, dan lain-lain ).
3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien
menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai
dengan ejaan baru yang telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang
masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.
13

0 2/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi
baru lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya
sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan
untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah
dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang
penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika
pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum
menikah serta Ny jika sudah menikah
Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
PROSEDUR
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri,
maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk
bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir
wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
14

0 3/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti
Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian
dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis
dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda
kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan
gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
PROSEDUR b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks

didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari
nama pasien.
Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang
S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang
S. ( Dr )
Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang,
( DR, Dr, MPH, Prof )
15

0 4/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama

sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama
sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks
seperti nama orang Indonesia.
PROSEDUR Nama : Akhmad Albar
Di indeks : Akhmad Albar
Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan
3. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis
16
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS

0 1/8
Ditetapkan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS)
06 Juli 2018 Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi
RS NIDN : 09 140786 01
Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam

PENGERTIAN
lembaran indek..
Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang

langkah-langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi,
TUJUAN
kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang
mengirim pasien ke RS.
1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik
mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi
KEBIJAKAN
perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas
indexing.
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :
1.1 Indek penyakit
1.2 Indeks operasi
1.3 Indek kematian
1.4 Indek Bayi Baru Lahir
1.5 Indek Dokter
PROSEDUR 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat
inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan
mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi /
tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru
lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien
ke rumah sakit.
17
REKAM MEDIS

0 2/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar

indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada
lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada
lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta
nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi
baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter
pada lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan (
1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar
indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang
tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan
PROSEDUR pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang.
Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran
indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa
utama pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode
ICD-10, kolom-kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai
diagnose penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi
sesuai kode ICD-10 penyakit yang
bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai
nomor register pasien
18
REKAM MEDIS

0 3/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai

tanggal masuk pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar
pasien setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat perjenis kelamin
5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang
PROSEDUR menyertai penyakit utama
5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau
ruang si pasien dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal
pasien dan kode cara pasien datang ke rumah sakit,
pengisiannya mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis di RS.
19
REKAM MEDIS

0 4/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.2 Indeks Operasi/tindakan

5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama
opearsi yang dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi
berdasarkan kode ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal
dilakukan operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor
register pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi
sesuai umur pasien pada saat dirawat.
5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode
PROSEDUR
operasi utama yang telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode
penyakit ICD-10 pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian
/ruang tempat pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah
asal tempat tinggal pasien dan kode cara
pasien datang kerumah sakit . Pengisian
yang mengacu pada buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis di RS.
20
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 5/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.3 Indeks Kematian

5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai
diagnosa penyakit yang mendasari
kematian :
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi
sesuai kode ICD-10 penyakit yang
mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai
nomor register pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai
tanggal masuk pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai
tanggal keluar pasien setelah dirawat
PROSEDUR 5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien
dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien
dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi
sesuai umur pasien pada saat dirawat
perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi
sesuai ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit
lain dan komplikasi yang tidak mendasari
kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi
sesuai kode operasi/tindakan medic yang
dilakukan
21
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai
bagian atau ruang sipasien dirawat.

REKAM MEDIS

0 6/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

tempat tinggal pasien dank ode cara pasien
datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu
pada buku pedoman penyelenggaraan rekam
medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien
bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose
penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai
nama diagnose utama.
PROSEDUR
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS,
diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama
menurut ICD-10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal
pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien
22
dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat
badan bayi( pada saat dirawat perjenis
kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi
sesuai ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain
dan komplikasi yang mendasari kematian.
23
REKAM MEDIS

0 7/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi

sesuai kode operasi/tindakan medic yang
dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai
bagian/ruang sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah
asal tempat tinggal pasien dank ode cara
pasien datang ke rumah sakit.
Pengisiannya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama
dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk
PROSEDUR dirawat di RS
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama
dokter RS yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai
jenis pelayanan medis atau spesialisasi
dokter yang bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai
no.register pasien saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai
tanggal masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi
sesuai tanggal pasien keluar RS setelah
dirawat.
24
REKAM MEDIS

0 8/8

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur

pasien saat dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai
jenis kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama
lengkap pasien yang dirawat.
PROSEDUR
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan
pencatatan.
Lembar indek dokter berwarna biru.
6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis
rawat inap yang telah dikode kepada petugas
penyimpanan.
1. Petugas koding
UNIT TERKAIT 2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan
25
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi

PENGERTIAN
pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi
Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan

mengenai penggabungan system penomoran rekam medis
TUJUAN
menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan
di Laboratorium Mini Hospital .
Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan

KEBIJAKAN
Rawat Jalan.
1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal

1 Mei 2012.
2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem

penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir –
PROSEDUR formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu
folder.
26
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik

PROSEDUR
seorang pasien menjadi satu dalam satu folder.
1. Pelaksanan Registrasi
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
27
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Revisi
No. Dokumen Jumlah Halaman
0
1/3
STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau
5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan
cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit
PENGERTIAN membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai
guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita
acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk
TUJUAN
kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian
sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi
KEBIJAKAN dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang
pemusnahan arsip dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis
sebagai mana rincian sebagai berikut :
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th
PROSEDUR 4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
Obat
7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam
2th kemudian dilakukkan penilaian.
28
No. Revisi
0
2/3
STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam

medis inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan
dan penelitian
b. Nilai guna :
 Primer
o Administrasi
o Hukum
o Keuangan
o Iptek
 Sekunder
o Pembuktian
o Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang
PROSEDUR rekam medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b. Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan
Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam
medis senior, perawat senior, dan saksi
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis
dan Tata Usaha dengan SK Direktur Laboratorium Mini
Hospital . Tim membuat perelaahan.
29
No. Revisi
0
3/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :

a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan
Tim Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan
PROSEDUR
yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui
Direktur Rumah Sakit.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli
disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada
pemilik Laboratorium Mini Hospital
1. Komite Medis
UNIT TERKAIT 2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen
30
PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN
DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF
No. Dokumen No. Revisi

Jumlah Halaman
0
1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di

PENGERTIAN tempat yang terpisah.
Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran

TUJUAN
antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari

KEBIJAKAN
5 tahun dari kunjungan terahir.
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat

dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam
medis yang masih aktif.
PROSEDUR 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah
berdasarkan tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam
rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan
system straight numerical filling.
Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

UNIT TERKAIT
31
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan,

pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling
PENGERTIAN dengan menggunakan sistem Terminal Digit Filling. Agar memudahkan
dalam pengambilan dan pengembalian DRM, dan untuk menjaga
kerahasiaan isi dokumen tersebut.
Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM
TUJUAN
apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses
KEBIJAKAN pelayanan , pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal

Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD
32
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

01/ADM 5/511 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit
PENGERTIAN
maupun luar rumah sakit.
Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

TUJUAN
permintaan.
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,
KEBIJAKAN
kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.
1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam
medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang
bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam
PROSEDUR Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik Laboratorium
Mini Hospital dapat dilayani dengan persetujuan Direktur
Laboratorium Mini Hospital .
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
33
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN

0 1/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk

pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset
PENGERTIAN medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim
asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan
doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing
mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis
TUJUAN
dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan
dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat
penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan
hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang
tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah
KEBIJAKAN sakit.
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam

medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar /
permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan
kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan
atau atas ijin / sepengetahuan direktur Laboratorium Mini
PROSEDUR Hospital .
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh
penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang
diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses
pelayanan.
34

0 2/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan

apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien
yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan,
klaim asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain
yang membutuhkan dokumen rekam medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen
rekam medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi
instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan
menyebutkan identitas pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
PROSEDUR
penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab
failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang
sebelumnya sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa
rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku
ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk
menghindari kehilangan dan untuk mempermudah
pemantauan keberadaan dokumen rekam medis.
35

0 3/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih

dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam
medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan
keberadaaan dokumen rekam medis.
pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman
PROSEDUR
dokumen rekam medis oleh peminjam dan
bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam
medis.
pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak
penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
2. Penanggungjawab failing
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat Inap
36
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG
KURANG LENGKAP

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah

PENGERTIAN
pulang atau telah selesai perawatan medisnya.
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik
oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang
TUJUAN untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan
dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar

KEBIJAKAN
mendapatkan informasi kesehatan yang akurat
 Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi
rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis
kuantitatif maupun kualitatif
 Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap
diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan
pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum
lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak
PROSEDUR lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat
pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam
setelah pasien tersebut pulang.
 Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan
akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
 Dokumen terkait antara lain:
 Berkas pasien rawat inap
 Buku catatan ketidak lengkapan isi
 Ruang rawat inap
UNIT TERKAIT
 Instalasi rekam medis
37
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin

PENGERTIAN
kerahasiaannya.
Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang

TUJUAN
penyimpanan.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan

masuk.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa
atau mengambil rekam medik baik untuk pribadi
KEBIJAKAN maupun pasien dari ruangan penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi
sebagian / keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan
atas ijin tertulis pasien / direktur.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan

masuk keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa
atau mengambil rekam medik baik milik pribadi
PROSEDUR
maupun milik pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi
sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik
pribadi maupun milik pasien.
38
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin

tertulis pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
PROSEDUR 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang
berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
39
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam

PENGERTIAN medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam
medik tidak menjadi hak pasien.
Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan
informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat
TUJUAN
berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat
pelayanan ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka
KEBIJAKAN Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan
kepada pasien.
1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit,
baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan
dokumen rekam medik yang akan didistribusikan
oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat
pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam
PROSEDUR
medik maka akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada
pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk
kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.
40
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan

PENGERTIAN
di instalasi rawat jalan
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang
mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi
TUJUAN
pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00
untuk menyelesaikan administrasi
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan
pelayanan di instalasi Rawat Jalan / poloklinik
KEBIJAKAN
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis
dengan benar, jelas dan lengkap
A. Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam
medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah
disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor
rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam
medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
PROSEDUR
pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum
6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama
di rak penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di
rak penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang
41
maka data pasien dicek di komputer untuk mengetahui
nomor rekam medis lamanya
42
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
PROSEDUR
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien
rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang
perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap
sesuai yang di butuhkan

UNIT TERKAIT
43
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di

PENGERTIAN
instalasi gawat darurat

TUJUAN mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam
bagi pasien dengan kasus gawat darurat
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan
pelayanan di instalasi gawat darurat
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam
dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket
registrasi sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00
WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor
yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama,
nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di
status baik rawat jalan maupun rawat inap
3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register
PROSEDUR rawat darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung
5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk
pencatatan pemeriksaan medis selanjutnya
6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis
dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien
yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang
perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat
inap, sesuai dengan yang dibutuhkan
44
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam
medis untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi
PROSEDUR Rekam Medis
maka data pasien di chek di computer untuk mengetahui
nomor rekam medis lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat
darurat.
1. Kepala Instalasi gawat darurat
UNIT TERKAIT 2. Loket pendaftaran
3. Kepala Ruang rawat Inap
45
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan

PENGERTIAN
pelayanan di instalasi rawat inap

TUJUAN mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien
umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam
1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan
pelayanan di Instalasi rawat inap
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam
merdis dengan benar, jelas, dan lengkap
A. PASIEN BARU
1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket

pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar
rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan
PROSEDUR oleh Seksi Rekam Medis (computer)
2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer
pendaftaran rawat inap.
3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data
pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum
4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang
perawatan
46
PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
B. PASIEN LAMA
1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD

dicatat di computer rawat inap
2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang
penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak
penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu
PROSEDUR
berobat ulang/KIB
maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui
nomor medis lamanya
5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap
6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai
dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD

UNIT TERKAIT 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. Ruang Rawat Inap
47
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi

untuk berobat di Laboratorium Mini Hospital dimana yang
PENGERTIAN
bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan
petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.
Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi
TUJUAN mengenai langkah-langkah penerimaan registrasi pasien rawat
jalan melalui pesawat telephone.
Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone

KEBIJAKAN dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan,
tertib, dan penuh tanggung jawab.
1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone
dilakukan di loket registrasi.
2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien
tersebut secara lengkap.
3. Data yang harus dicatat meliputi :
a. Tanggal dan jam pendaftaran
b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap )
c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien
d. Jenis kelamin
e. Pekerjaan
PROSEDUR f. Agama
g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan
nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan
nomor telephone jika ada )
h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat
dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri,
jika sudah meikah )
4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek
Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan (
kartu poliklinik ).
48
5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar
ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.
49
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat

jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar
ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat )
dengan pesan setiap kali berobat di Laboratorium Mini
Hospital pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang
dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi.
8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis
rawat jalan ke perawat poliklinik.
PROSEDUR
9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada :
a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter.
b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat.
c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ).
10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen
rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana
registrasi.
11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan
kepada Penanggungjawab failing.
1. Pelaksana registrasi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
50
TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang

PENGERTIAN
merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat
1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan
mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap
di Rumah Sakit
2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk
TUJUAN
menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang
rawat inap
3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk
mengitung total biaya perawatan
Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua
KEBIJAKAN persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke
ruang perawatan
1. Dokter memperbolehkan pasien pulang
2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien
yang akan pulang
3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke
Instalasi Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa
pulang pasien berdasarkan saran Dokter.
PROSEDUR
4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke
bagian Administrasi
5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung
kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi
kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk
dibayarkan
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Farmasi
3. Kasir
51
RUJUKAN PASIEN MASUK

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit

PENGERTIAN dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang
memerlukan penanganan yang lebih canggih.
Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke
TUJUAN
Laboratorium Mini Hospital
1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan
penanganan yang lebih baik
KEBIJAKAN
2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu
mendapat balasannya
1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang
mengirim
2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus
mendaftar sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk
pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien
dilakukan di instansi gawat darurat.
PROSEDUR
3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun
instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai
sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi
surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien
meninggal diberikan surat keterangan kematian.
4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan
jenis penyakitnya.
1. Loket Registrasi
UNIT TERKAIT
2. IGD
52
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit
PENGERTIAN
yang lebih tinggi
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik

TUJUAN
sehingga dapat menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar Laboratorium Mini Hospital yang
lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan
medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang
KEBIJAKAN perawatannya
2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan
pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal
sebagai pendukung pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan
mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang
diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci
sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang
dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan
PROSEDUR
untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi.
4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan
atau keluarganya dengan isi mengenai informasi
mengenai penyakit pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku
register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama
dengan pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya
pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak
53
ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang
bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
RAWAT INAP
1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket

registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu
pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat
perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada
perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut
membutuhkan pelayanan yang lebih baik
3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan
PROSEDUR keluarganya
4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat
dengan ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan
untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya
yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang
dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk
setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai
dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat
inap
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan
54
PENERBITAN SURAT KEMATIAN

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU

PENGERTIAN Harapan Ibu
Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat

TUJUAN keterangan kematian pasien
Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien
KEBIJAKAN meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.
 Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi
atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..
 Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan
kematian pada status pasien yang bersangkutan dan
melengkapi datanya.
PROSEDUR  Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter
yang mengetahui saat meninggal.
 Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani
surat kematian.
.

UNIT TERKAIT  Instalasi rekam medis
55
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit
PENGERTIAN atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga
pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.
Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi
TUJUAN
medis sesuai dengan hak dan kewajibanya.
1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008

KEBIJAKAN 2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat
No. 099/RSHI/KEP/II/2010
RAWAT INAP
1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat

menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan
sendiri ke dokter yang bertanggung jawab.
2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien
atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan
PROSEDUR perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas
permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab
lewat telephone.
3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke
perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga
pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan
Sendiri.
56
PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien

atau keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi.
PROSEDUR
2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau
keluarga pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan
boleh pulang.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
57
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen

PENGERTIAN rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi
terhadap obat.
Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu

TUJUAN
mendapat perhatian khusus.
Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu

KEBIJAKAN diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang
lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis

obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan
PROSEDUR
menggunakan warna hitam.
Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
1. Pelayanan Rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Pelayanan rawat Inap
3. IGD
58
RESUME MEDIS

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga

kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di
lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis
PENGERTIAN
pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan
isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya,

TUJUAN antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan
pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.
Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain

tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena
KEBIJAKAN dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh
membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi
bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.
Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi
resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di
RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis
PROSEDUR
pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa
resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.
UNIT TERKAIT Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap
59
INFORMED CONSENT

0
1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus

dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
PENGERTIAN
akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko
yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan
dilakukan tindakan medis / dioperasi.
Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak
TUJUAN diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak
rumah sakit
 Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu ,

harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak
pasien atau keluarga pasien
 Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila
pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka
KEBIJAKAN pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan
pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan
kiri.
 Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum
dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin
seperti pembedahan.
 Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga
pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan
yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang
PROSEDUR
mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh
pihak ketiga sebagai saksi.
60
INFORMED CONSENT

0
2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
 Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang

pemahamannya mengenai semua informasi yang telah
diterangkan.
 Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas
rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang
dilakukan.
PROSEDUR  Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform
consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian
dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan
juga dibubuhi tanda tangan dari saksi.
 Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda
tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/
 Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.
 Instalasi gawat darurat
 Insatalasi rawat jalan
UNIT TERKAIT
 Instalasi rawat inap
61
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien
sendiri , kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat
TUJUAN lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah
ditentukan.
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien
KEBIJAKAN sendiri , kepolisian dan asuransi
 Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang

ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu
 Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status
pasien yang dimaksud.
 Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam
penulisan konsep visum et repertum.
 Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan
PROSEDUR
ballpoint oleh dokter yang merawat.
 Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum
dengan dokter terkait disertai status pasien.
 Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian
dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
 Petugas membrikan nnomor visum et repertum.
62
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
 Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak

petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum
dengan dokter yang bersangkutan.
PROSEDUR
 Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan
yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai
kebutuhan.

UNIT TERKAIT
 Dokter.
63
PENGUMPULAN SENSUS HARIAN
RAWAT INAP

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang

PENGERTIAN rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan
bersangkutan.
1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada
hari itu.
2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam
pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu.
TUJUAN
4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari
itu.
5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan.
6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing
– masing ruang setiap bulannya.
Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing
KEBIJAKAN
ruangan ke bagian koding / indeksing.
1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat

sensus harian secara lengkap.
2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00
PROSEDUR wib.
3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien.
4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam
triwulan.
64
RAWAT INAP

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur

PROSEDUR
6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan
kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ).
1. Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik.
65
RAWAT JALAN

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat

PENGERTIAN poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada
hari itu.
1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari
itu.
2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang
berobat pada hari itu.
3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat
TUJUAN pada hari itu.
4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat
pada hari itu.
5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada
hari itu.
Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b
Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian
KEBIJAKAN
EDP.
1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai

perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan.
2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP
mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari.
PROSEDUR
3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian
rawat jalan.
4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan
triwulan.
66
RAWAT JALAN

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur

PROSEDUR Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data
kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan
morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ).
1. Poliklinik
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medik
67
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data

PENGERTIAN
rekapitulasi sensus harian rawat inap
Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan
TUJUAN Ibu
Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran
KEBIJAKAN tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan
Ibu
 Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah ,
kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI ,
BTO.
 Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan
menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua
sumbu X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS
PROSEDUR
 Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari
ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis
tersebut adalah daerah efisiensi
 Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan
pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.
 Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan
BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis
keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter
tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi ,
kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah
ditetapkan.
68
PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
 Grafik dibuat setiap setahun sekali

PROSEDUR  Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan
kepada direktur
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis
69
PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH
SAKIT (RL 1 )

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri

PENGERTIAN
bulan
Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien
TUJUAN rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.
Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit
KEBIJAKAN yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali
 Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan
tribulan
 Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku
sebagai bahan mengisi halaman 1
 Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari
masing masing poli klinik
 Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain,
PROSEDUR PKMRS, PKBRS, data di himpun dari rekapitulasi laporan
bulanan dari masing masing unit
 Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di
ketik pada formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen
yanmed
 Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk
ditandatangani
 Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
70
PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
(RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur ,

PENGERTIAN baik rawat jalan maupun rawat inap
Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan

TUJUAN
Propinsi
Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan
ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan
KEBIJAKAN
untuk pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka
penaggulangan penyakit.
 Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap
 Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :
 RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap

 RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan
 RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu
rawat inap
 RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu
PROSEDUR
rawat jalan
 Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik
 Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih
dahulu dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai
kebenaran hasil laporan
 Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan
untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes
kabupaten dan arsip
UNIT TERKAIT Penanggung jawab Analising Reporting
71
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT
( RL 3 )

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
PENGERTIAN Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.
Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang

TUJUAN meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian
dan jenis - jenis pelayanan di Laboratorium Mini Hospital .
Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang

meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat
KEBIJAKAN tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit
sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk
menentukan kebijakan.
1. Data dihimpun berdasarkan profil Laboratorium Mini
Hospital terbaru.
2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing –
masing instalasi.
PROSEDUR
3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam
formulir data inventaris Laboratorium Mini Hospital (RL 3
).
72
PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT
( RL 3 )

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan

sewaktu – waktu dibutuhkan.
PROSEDUR
5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian
dimintakan tanda tangan Direktur.
6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten
dan arsip.
1. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT 2. Bagian ketenagaan
73
PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN
( RL 4 )

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan

PENGERTIAN dan spesialisasi karyawan yang bertugas di Laboratorium Mini
Hospital .
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki Laboratorium Mini

TUJUAN
Hospital dan untuk memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.
Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki Laboratorium Mini

KEBIJAKAN
Hospital .
1. Data dihimpun dengan mengadakan koordinasi dengan subbag

umum.
2. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1 sampai hal 6.
PROSEDUR
3. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka Seksi Rekam Medik.
4. Laporan dibuatkan surat pengantar dan dikirim ke Dinkes
Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip.
1. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT 2. Bagian ketenagaan
74
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan

PENGERTIAN
terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
TUJUAN
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui
secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah
KEBIJAKAN sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat digunakan
untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik atau instansi
kesehatan yang lebih atas.
 Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di
rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit
 Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap
ke dalam data morbiditas bulanan.
 Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang
PROSEDUR terbanyak.
 Kemudian data diketik
 Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk
diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada direktur
 Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes
Kabupaten dan arsip
 Penanggungjawab koding / indexing
UNIT TERKAIT
 Penanggungjawab analising Reporting
75
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP

PENGERTIAN , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.
Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti

TUJUAN penanganannya.
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian
Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara
KEBIJAKAN rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul
kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
 Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD
maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada
dokter jaga , atau dokter yang merawat.
 Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai
tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang
rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis
atau langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
PROSEDUR
Purbalingga dengan nomor ……….
 Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan
dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur ,
jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat
inap , dan memberi kode pada formulir yang telah
disediakan.
76
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
 Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita
pernyakit KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu
PROSEDUR
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip

 IGD
UNIT TERKAIT  Penanggungjawab koding / indexing
 Penanggungjawab Analising Reporting
77
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT
DI BAGIAN REKAM MEDIS

0 1/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam

PENGERTIAN
medis oleh dokter yang bersangkutan
Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang
TUJUAN dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat
melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.
Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang
KEBIJAKAN
bersangkutan.
78
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut
No Singkatan Kepanjangan
1 A.F Atrial Fibrilation
2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis
3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic
4 AMI Acute Myocard Infark
5 ASD Atrial Septal Defect
6 AP Angina Pectoris
7 ATHA Automune Hemolitik Anemia
PROSEDUR 8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah
9 BrPn Broncho Pneumonia
10 CC Commotio Cerebri
11 CHF Congestive Heart Failure
12 CKB Cedera Kepala Berat
13 CKS Cedera Kepala Ringan
14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease
15 CPC Cor Pulmonale Chronicum
16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion
17 CRF Chronic Renal Failure
18 CVA Cerebro Vasculer Accident
79

0 2/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
19 DB Dehidrasi Berat
20 DBD Demam Berdarah Dengue
21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
22 DM Diabetes Mellitus
23 DR Dehidrasi Ringan
24 DS Dehidrasi Sedang
25 DSS Dengue Shock Syndrome
26 DTA Deep Transver Arrest
27 EDH Epidural Hematom
28 Fr. Facture
29 GE Gastro Enteristis
30 GGA Gagal Glomerulo Akut
PROSEDUR 31 HHD Hypertensive Heart Disease
32 HNP Hernia Nucleus Pulposus
33 HP Hyperplasia Prostat
34 HT Hypertensive
35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic
36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus
37 IHD Ichemic Heart Disease
38 ISK Infeksi Saluran Kemih
39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba
41 KDS Kejang Demam Sementara
42 KET Kehamilan Extra Tuba
43 KMK Kurang Masa Kehamilan
44 KP Koch Pulmonum
45 KPD Ketuban Pecah Dini
80

0 3/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
46 LBBB Left Bundle Branch Block

47 LBP Low Block Pain
48 LHP Left Heart Failure
49 LM Lymphoma Maligna
50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin
51 LVH Left Vertrikle Hypertropy
52 MI Mitral Insuficiency
53 MS Mitral Stenosis
54 MVP Mitral Valve Prolape
NIDDM Non Insuline Dependent Deabetic
PROSEDUR 55
Mellitus
56 OMA Otitis Media Acute
57 OMP Otitis Media Perforata
58 PEB Pre Eclampsia Berat
59 PJR Penyakit Jantung Reumatic
60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun
61 RBBB Right Bundle Branch Block
62 RDS Respiratory Distress Syndrome
63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy
64 SOL Space Occupying Lession
81

0 4/4

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
65 UTI Urinary Tract Infection

66 UAP Unstable Angina Pectoris
67 VDS Vertrikel Septum Defect
PROSEDUR
68 VE Vulnus Extraction
69 VES Vertrikel Ekstra Sistole
70 VL Vulnus Laceration
 Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT
 Instalasi Rekam Medik
82
ORIENTASI KARYAWAN BARU
REKAM MEDIK

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi

Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan
PENGERTIAN memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan
kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui
pemberdayaan.
Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas
Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi
TUJUAN
Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan
rekam medik.
Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar
KEBIJAKAN karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta
program – program kerja.
1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar
dilakukan orientasi keseluruhan bidang.
2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan
dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan.
PROSEDUR 3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan
bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik.
4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian
yang dimiliki pegawai baru.
83
ORIENTASI KARYAWAN BARU
REKAM MEDIK

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan

penggantian tugas yang lain berhalangan.
PROSEDUR
6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat
direvisi sewaktu-waktu diperlukan.
UNIT TERKAIT Karyawan Baru
84
ASSEMBLING REKAM MEDIK

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi
RS NIDN : 09 140786 01
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan
PENGERTIAN ke seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan

pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah
TUJUAN dilakukan perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan

kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.
1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan

dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dengan
menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam
medik.
PROSEDUR
2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti
kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar
rekam medik.
85
ASSEMBLING REKAM MEDIK

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi

rekam medik maka berkas dikembalikan keruang rawat /
dokter yang merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku
PROSEDUR analisis medis.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik
dan selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk
ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
86
PENATAAN ARSIP LAPORAN

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
Pangkat : Ketua Prodi S1 Administrasi
RS NIDN : 09 140786 01
Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan

PENGERTIAN
periode laporan per jenis laporan.
Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan

TUJUAN
digunakan lagi.
Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan

KEBIJAKAN
benar sehingga tidak tercampur dengan laporan lain.
1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan
sesuai jenisnya.
PROSEDUR 2. Dimasukan dalam box file.
3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman.
4. Box file diberi label atau tulisan.
UNIT TERKAIT Petugas Analising Instalasi Rekam Medik
87
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin

PENGERTIAN oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan
tugas pokok fungsi dan evaluasi tugas.
Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan

TUJUAN mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan
medis rumah sakit.
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan
KEBIJAKAN
penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.
2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis
minggu ke dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di
PROSEDUR notulenkan oleh sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.
88
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk

PENGERTIAN
adanya perubahan.
Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam

TUJUAN
pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar

KEBIJAKAN senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional
sehubungan dengan kemajuan jaman.
1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau
setiap 3 tahun sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat
hambatan dicari penyebabnya.
3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-
PROSEDUR
perbaikan.
4. Disusun SOP yang telah direvisi.
5. Diusulkan ke Direktur.
6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.
89
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING
PENGELOLAAN REKAM MEDIK

0 1/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan

PENGERTIAN
rekam medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan

KEBIJAKAN rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat
dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan

monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu,
yang isisnya sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
PROSEDUR
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek
kelengkapannya antara lain : diagnosa, terapi, laporan
anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik,
resume medis, susunan formulir dan inform consent.
90

0 2/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
1. Berkas rekam medik siap pakai

Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai,
antara lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya,
kecepatan pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau
tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar
formulir rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada
berkas rekam medik yang dibawa keluar rumah sakit /
dibawa pilang atau dipakai oleh orang yang tidak berhak.
3. Keamanan
Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau
PROSEDUR ada catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan
rekam medik dan amatilah apakah ada orang selain
petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda /
dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil
penunjang medik masuk keruangan rekam medik
bersamaan dengan berkas induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan
benar.
91

0 3/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah
ada kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan
ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah
dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.
92
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang

masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan
PENGERTIAN pihak ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari
Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat
dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik
TUJUAN pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan
pihak yang tidak berwenang.
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga
KEBIJAKAN kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika
informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen
medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak
mengambilnya serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis
seperti informasi data social dan data medis bersifat
rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang
berwenang dan pihak lain yang membutuhkan dengan
atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit / Direktur
PROSEDUR
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas
dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter
yang berhak memaparkan isi rekam medik atas
persetujuan tertulis dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi
isi rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum,
Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus
dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang.
93
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan

dibawa keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga tanpa seijin
Direktur.
6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan
diperbanyak atau difotocopi.
7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan
PROSEDUR
oleh pihak yang meminjam maka dokumen itu segera
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medik untuk disimpan
kembali.
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan
revisi bila diperlukan.
1. TPPRJ
2. IGD
UNIT TERKAIT
4. Ruang Rawat Inap
94
PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS SETELAH
PASIEN SELESAI PELAYANAN

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun

rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
PENGERTIAN
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu
yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses
TUJUAN
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak
KEBIJAKAN lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai

pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke
Seksi RM.
PROSEDUR
2. Dokumen RM harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.
UNIT TERKAIT Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi penunjang
95
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK
MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan

tata kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus
PENGERTIAN
diisi segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
mendapatkan pelayanan.
1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit
2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit.
TUJUAN
3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan oleh rumah sakit.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk
dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan
KEBIJAKAN manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan
departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES
kabupaten.
96
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen
rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi
PROSEDUR laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar
dapat digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang
kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.
1. Instalasi RM
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik
3. IGD
4. rawat inap
97
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam

PENGERTIAN medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk
TUJUAN dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar
penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam

medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai
KEBIJAKAN
dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
 Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis
diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3
dengan melihat alfabetikal
 Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada
volume 1
PROSEDUR  Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka
dilihat di buku Bantu.
 Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode
diagnosa
 Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke
Penanggungjawab Analising Reporting.
 Penanggungjawab Koding / indexing
UNIT TERKAIT  Penanggungjawab Analising Reporting
98
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi ,

PENGERTIAN dan jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu
Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses

TUJUAN dengan mudah dan cepat.
Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data
KEBIJAKAN
ke Komputer.
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer
monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu – menu di layar Komputer
3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care
PROSEDUR
4. Muncul konfirmasi , klik ok
5. Isi username & password , kemudian ok
6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi
Pelayanan
7. Klik pendaftaran pasien
99
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
- Entry data siap dilakukan :

 Isi nomor rekam medis
 Isi nama lengkap pasien
 Isi umur / tempat tanggal lahir
 Isi alamat lengkap pasien
 Isi kolom debitur / asuransi
 Isi kolom tujuan poliklilnik
 Isi kolom dokter yang menangani
 Isi biaya registrasi pasien
PROSEDUR  Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
 Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa
entry data pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama
 Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien
baru
 Pasien lama biasanya membawa kartu berobat ,
sehingga langsung saja ketik no rm pasien tersebut
pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data
pasien tersebut.
 Petugas Registrasi
UNIT TERKAIT
 Instalasi Rekam Medis
100
PEMBUATAN KIB

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien
pernah berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan
PENGERTIAN
digunakan untuk mencari berkas rekam medis lama jika pasien berobat
kembali ke rumah sakit yang bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal
TUJUAN melayani pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB

( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu
KEBIJAKAN Purbalingga
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada
saat pasien berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit,
kecuali jika KIB pasien rusak / hilang , maka perlu dibuatkan
PROSEDUR
lagi untuk memperlancar proses pelayanan kepada jika
berkunjng / berobat kembali.
2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.
101
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN
ASURANSI LAIN

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang

dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan
PENGERTIAN
pagi dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD
Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status

TUJUAN ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.
Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi
KEBIJAKAN hari pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB
 Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status
ekonomi , askes , umum atau asuransi lain.
 Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat
rujukan dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu
asli askes , peserta menyerahkan foto copy rangkap 2
selanjutnya dicatat pada Dokumen rawat jalan
PROSEDUR  Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap
diberi steples.
 Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu
nomor rekam medis.
 Data identitas disalin pada KIB
 Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai
rujukan
 IGD
UNIT TERKAIT
 Loket registrasi
102
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

0 1/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai

PENGERTIAN jumlah / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi
rekam medis oleh pihak pencatat data( Bangsal ).
Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising
TUJUAN Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap
dokumen rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

KEBIJAKAN
setelah pasien menerima pelayanan
1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk
mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan,
dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum
sesuai dengan peraturan yang ada.
2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis
maka petugas rekam medis yang menerimanya harus
memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap.
3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek
jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data
PROSEDUR
yang terkandung didalam setiap lembaran.
4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk
setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan
Desember dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak
dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari
selama 1 minggu dalam bulan yang bersangkutan.
5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat
suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan
yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.
103
TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF
DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

0 2/2

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
6. Lembar check list yang digunakan meliputi :

 Lembar check list formulir RM 01
 Lembar check list formulir RM 01. a
7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa
kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan
PROSEDUR untuk dilengkapi.
8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi
untuk diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan
disosialisasikan ke instalasi yang terkait.
9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan
sebagai acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan
lembar dan isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja
bagi instalasi pencatat data khususnya dalam melakukan
perekaman data-data medis maupun non medis dari selama
proses pelayanan kesehatan kepada pasien.
1. Direktur
2. Kasubag Pelayanan Medis
3. Kasi Keperawatan
UNIT TERKAIT
5. Penanggungjawab Analising Reporting
104
PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang

PENGERTIAN
telah selesai pelayanan.
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila
TUJUAN
sewaktu-waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah
KEBIJAKAN selesai pelayanan
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh
penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai
pengendali sesuai dengan poli masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat
poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket
PROSEDUR
registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan
jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian
rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi
pengembalian dokumen rawat jalan.
1. Penanggungjawab Filing
UNIT TERKAIT
2. Loket Registrasi
105
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap

PENGERTIAN
yang telah selesai menjalani perawatan
Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah
TUJUAN
untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal
1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis
KEBIJAKAN dalam waktu 2 x 24 jam
2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai
dengan buku ekspedisi
1. Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan /
pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam
Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis
2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam
PROSEDUR 3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan
buku
ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda
tangani
oleh petugas Instalasi Rekam Medis
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT
2. Kepala Instalasi Rawat Inap
106
KIUP ELEKTRONIK

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien

yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk
PENGERTIAN
membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama
berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana
TUJUAN registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen
rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan
KEBIJAKAN
disimpan abadi di PC.
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama

pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan
PROSEDUR tidak membawa KIB
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP
tersebut secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi

UNIT TERKAIT
107
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun

dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan
di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap
PENGERTIAN
maupun rawat jalan.
Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan
dan pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang
TUJUAN lain yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data
yang berbeda – beda.
 Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
 Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk
KEBIJAKAN
menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan
dimintakan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum
Harapan Ibu Purbalingga.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan
PROSEDUR formulir yang sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
UNIT TERKAIT
108
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien

yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor
PENGERTIAN
Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas
pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-
langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis
TUJUAN
kepada pasien yang berkunjung / berobat di Laboratorium Mini
Hospital .
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system
diberikan hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali
KEBIJAKAN
berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali
ke Laboratorium Mini Hospital .
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di Laboratorium Mini Hospital baik IGD,
Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun
Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
PROSEDUR
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket
registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di
109
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

0 2/3

STANDAR
OPERASIONAL
NIDN : 09 140786 01
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan

urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi
PROSEDUR pasien.
4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil
nomor yang pertama kali digunakan.
UNIT TERKAIT
110
SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN
DI LABORATORIUM MINI HOSPITAL
No. Kode Uraian

I II III
1 Ab Antibiotic, abnormal, abortus
2 a.c. Ante coenen / sebelum makan
3 a.l. Antara lain
4 a.p.s. Atas permintaan sendiri
5 a.n Atas nama
6 a.i. Atas indikasi
7 Abd Abdomen
8 amp Ampul/ ampere
9 Ax Anamnesa
10 Askes Asuransi kesehatan
11 Astek Asuransi tenaga kerja
12 Askep Asuhan keperawatan
13 Alkes Alat kesehatan
14 ATS Anti tetanus serum
15 B.a.b. Buang air besar
16 B.a.k Buang air kecil
17 B.y Bayi
18 Bp Bapak
19 BB Berat badan
20 C Cor (Jantung)
21 c.m. Compos mentis
22 CM Catatan medic
23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)
24 c.c. Centimeter cubic
25 Caps Capsul
26 Capl Caplet
27 C.th Cochlear thea/ sendok teh
28 c.i. Contra indikasi
29 DX Diagnose
30 DC Douwer catheter
31 DD Diferensial diagnose
32 DL Diet lambung / darah lengkap
33 DH Diet hepar / hati
34 d.s.b. Dan sebagainya
35 d.b.n. Dalam batas normal
36 dll Dan lain-lain
37 Dr. Dokter
38 DSA Dokter spesialis anak
39 DSB Dokter spesialis bedah
40 DSM Dokter spesialis mata
111
No. Kode Uraian
I II III
41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi
42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam
43 DS THT Dokter spesialis THT
44 Dsp Dokter spesialis
45 Drg Dokter gigi
46 Dlm Dalam
47 d/u/f Darah/urine/faces
48 Dmp Dextrometorphan
49 Dgn Dengan
50 EKG Elektro kardiograf
51 Eq Ekuivalent
52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)
53 Exp Expirasi
54 F Famili
55 G Gravida (hamil)
56 Gr Gram
57 g.d.s Gula darah sewaktu
58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa
59 2j.pp Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )
60 Gol drh Golongan darah
61 GG Glyseril guaja colat
62 H Hindu/hepar/hati
63 Hr Hari
64 Hmt Hematoerit
65 Hb Haemoglobin
66 HDL Hight density lipoprotein
67 HIV Human immunodeficiency virus
68 I Islam
69 Ig Immunoglobulin
70 i.m Intra maskular
71 i.v Intra vena
72 Inf Inferior/infuse
73 Ins Instruksi
74 ICU Intensive care unit
75 IUD Intra uterine device
76 Intox Intoxicate/ keracunan
77 Inj. Injeksi
78 Jln Jalan
79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan
80 K Kawin/kalium/katolik
81 Kg Kilogram
82 Krn Karena
83 k/p Kalau perlu
112
No. Kode Uraian
I II III
84 Kab Kabupaten
85 Kec Kecamatan
86 Kpd Kepada
87 k.i Kontra indikasi
88 k.u Keadaan umum
89 Kll Kecelakaan lalu lintas
90 Kommed Kommite medic
91 Kel Kelurahan/ keluhan
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
93 Lat Lateral
94 Lab Laboraturium
95 M Menstruasi
96 mt Menit
97 mg Milligram
98 ml Milli liter
99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi
101 Nn/ny Nona/ nyonya
102 Obs Observasi
103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
105 Op Operasi
106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang
108 p.c. Post coenam/ sesudah makan
109 PKM Puskesmas
110 PKL Praktek kerja lapangan
111 PA Patologi anatomi
112 R/ Resep
113 RM Rekam medik
114 Ro Radiology/ rongent
115 RS Rumah sakit
116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
117 SC Section caesaria
118 Sda Sama dengan diatas
119 s.k. Salep kulit
120 SK Surat keputusan
121 SM Salep mata
122 Sol. Solution/ cairan
123 SMF Staf medis fungsional
124 Strep Streptomycin
125 Susp Suspect/ suspension
126 Synd Syndrome
113
No. Kode Uraian
I II III
127 KPD Ketuban pecah dini
128 KET Kehamilan extopic terganggu
129 YK Verlos kamer
130 BK Baby kamar
131 KB Keluarga berencana
132 J Jari
133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin
134 SC Section caesaria
135 VEX Vacuum extractie
136 Ket Ketuban
137 H Hodge
138 PAP Pintu atas panggul
139 CU Corpus uteri
140 V Letak kepala
141 W Letak sungsang
142 O Pembukaan
143 L Lintang
114

Sop Rekam Medis 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medis 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan

1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan,

PROSEDUR blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Dewi Astuti, SKM., M.Kes (MARS)

1. Instalasi Rekam Medis

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan

1. Kepala Ruang Rawat Inap

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat

Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

PROSEDUR b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama

Nama : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

5.1.4 Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

5.2 Indeks Operasi/tindakan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan

5.3 Indeks Kematian

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING