:
Nama Pasien : No. Dokumen Medik
:
Tanggal Lahir : Agama Sex: L P
No. Peserta BPJS :
Pendidikan :
PNS/Mandiri
:
Pekerjaan : No. KIS
: 1. RJTP/POLI 2. UGD
Diterima Melalui
1. Kawin 4. Duda
3. Lain-lain
Status Perkawinan 2. Belum Kawin 5. Janda
3. Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Dokter 2. IGD 3. Pustu
Nama Penanggung Jawab
/ Pembayar 4. Datang Sendiri
Alamat
Jam :
RUANG PERAWATAN KELAS
Tgl Bulan Tahun
TANGGAL KELUAR
Jam :
DIAGNOSA MASUK :
Komplikasi/Penyerta :
Nama Operasi / Tindakan Golongan Operasi Jenis Anastesis Tanggal No. Kode
Keadaan Keluar : 1. Sembuh 4. Mati < 48 jam Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 4. Pindah