JENIS JENIS

FO
R
M
UL
IR
RE
KA
M
M
ED
IS
DA
N
PE
N
GE
LO
M
PO
KA
N
BE
RD
AS
AR
KA
N
RE
KA
M
M
ED
IS
RA
W
AT
JA
LA
N,
RA
W
AT
IN
AP
DA
N
UG
D
NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
1.HAN
SET
{1346
2.M.DID
{1346
3.MUH
FAISAL
0
4.Noo
{1346
5.Rat
Fadi
{1346
A.FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT
JALAN
SUSUNAN ISI FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
FORM. INFORMASI PERSETUJUAN PELAYANAN
MEDIS.
FORM. IDENTITAS PASIEN.
FORM. CATATAN TERINTEGRASI RAWAT JALAN.
FORM. LEMBAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
 B.FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT
INAP

SUSUNAN FORMULIR BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP
Identitas Pasien.
Surat Pengantar Orang Sakit (RM 1)
Persetujuan Umum (RM 2)
Lembar Masuk dan Keluar Rumah Sakit (RM 8)
Catatan Pemindahan Pasien (RM 9)
Checklist Penerimaan Pasien Rawat Inap (RM 10)
Formulir DPJP (RM 11)
Checklist Pelaksanaan Tugas DPJP Rawat Inap (RM
12)
 C.FORMULIR REKAM MEDIS UGD
isi rekam medis (atau rekam kesehatan) gawat
darurat, terdiri dan berbagaiinformasi yang
setidaknya meliputi unsur data sebagai berikut
(McCain, 2002)
•
Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat
klinik) termasuk identitaspasien (nama sendiri dan
nama ayah/suami/marga).
•
Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.
•
Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana
transportasi apa (misalnyaambulans, kendaraan
pribadi, becak, ojek, taxi, kendaraan polisi dan
lainnya).
•
Nama orang atau pihak tertentu (seperti kantor,
sekolah, fakultas dan lainnya)yang membawa
pasien ke unit gawat darurat (UGD).
•
Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan
utama dan munculnya injuriatau penyakit.
•
Temuan fisik yang bermakna.
•
Hasil laboratorium, radiologi dan EKG.
•
Pelayanan yang diberikan.
•
Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD
(terminasi pelayanan).
•
Disposisi pasien, termasuk pulang ke rumah,
dirujuk atau diteruskan ke rawatinap.
 •
Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk.
•
Diagnosis saat meninggalkan UGD.
•
Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan
selanjutnya dan tindak lanjut.
•
Tanda tangan dan gelar yang memberikan
pelayanan kepada pasien