KONSEP DASAR RMIK

Materi MIK I
(Siti Sundari)
Latar belakang
 Pelayanan RM : proses kegiatan yg dimulai
saat pasien diterima di faskes,sampai dg
pasien selesai mendapat yanmed .
Kegiatan dilanjutkan dg penanganan RM
yaitu penyimpanan, pengeluaran utk
keperluan pasien atau lainnya
 Transformasi paradigma RM pada
pertengahan1990-an yg dipicu modernisasi
TIK. Pengelolaan RM paper-base-record
menjadi RK berbasis komputer (computer
base information)
 Perubahan paradigma RM menjadi RMIK
menuntut profesi PMIK harus ditingkatkan
di setiap faskes
 PMIK profesional wajib memberikan
pelayanan berkualitas sesuai standar
kompetensi dan kode etik profesi
 Pelayanan RMIK mrpkn kegiatan
penunjang secara profesional berorientasi
pada kebutuhan info bagi pemberi yankes,
administrator dan manajemen sarana
yankes dan instansi lain berdasar iptek RM
(sintesa ilmu sosial, epidemiologi,
terminologi medis, biostatistik, prinsip
hukum medis dan teknologi informasi)
 Peran serta seluruh petugas RS / faskes
serta dukungan pimpinan sangat
dibutuhkan dlm penyelenggaraan RM
Pengertian
 RM : merpkn keterangan tertulis/terekam
ttg anamnese, pemeriksaan fisik, lab,
diagnose serta segala pelayanan dan
tindakan medis yg dbrkn kepada pasien
dan pengobatan di RI, RJ dan RD
 UU No 29 Th 20014 ttg Praktik Kedokteran
RM : berkas berisi catatan dan dokumen
ttg identitas pasien,pemeriksaan ,
pengobatan,tindakan, dan pelayanan lain
yg telah diberikan kpd pasien oleh
“petugas kes”
(petugas kes : dr, drg dan nakes yg memberikan
pelayanan langsung kpd pasien)
 RM adl berkas yg berisikan catatan
dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yg telah dbrkn
kpd pasien (Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008 ttg RM)
RM adl fakta yg berkaitan dg
keadaan pasien, riwayat penyakit,
dan pengobatan masa lalu serta saat
ini yg ditulis oleh profesi kes yg
memberikan pelayanan kpd pasien
tsb ( Health Information
Management, Edna K Huffman,1999)
 RM adl berkas yg berisi catatan dan
dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain kpd pasien di sarana
pelayanan kesehatan (SK Menpan no 135
/tahun 2002 ttg Jabfung PMIK dan angka
Kreditnya)
 Rekam Kes adl kumpulan data keadaan
kes individu, meliputi data sos pasien,
catatan imunisasi, pemeriksaan fisik
sesuai dg penykt dan pengobatan yg
diperoleh selama mendpt yankes ( Health
Information Management, Edna K
Huffman,1999)
 Pelayanan rekam medis/
manajemen informasi
kesehatan adalah kegiatan
pelayanan penunjang secara
profesional yg berorientasi
kepada kepuasan pelanggan
(SK Menpan no 135 /tahun 2002
ttg Jabfung PMIK dan angka
Kreditnya)
 PMIK : merupakan profesi yang
memfokuskan kegiatannya pada
data yankes dan pengelolaan
sumber informasi yankes dg
menjabarkan sifat alami data,
struktur, dan
menterjemahkannya ke
berbagai bentuk informasi demi
kemajuan kes dan yankes
perorangan, pasien dan masy
(Konggres V PORMIKI)
Bila dikaji mendlm , RM punya
makna kompleks, tdk hanya
catatan biasa, krn bisa
mencerminkan sgl info ttg
pasien yg akan dijadikan dasar
utk tentukan tindkn lebih lanjut
dlm upaya pelayanan maupun
tindakan medis
Tujuan
Menunjang tercapainya tertib
adminstrasi dalam rangka upaya
peningkatan yankes di rumah sakit
/faskes.

Tanpa didukung suatu sistem

pengelolaan RM yg baik dan benar,
tdk akan tercipta admin RS sbgmn
diharapkan. Sedangkan tertib adm
mrpkn salah satu faktor yg
menentukan dlm yankes
Kegunaan RM
Kegunaan RM dpt dilihat dari bbrp aspek :
1. Aspek administrasi :
Di dlm berkas RM mempunyai nilai adm,
karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sbg tenaga medis dan paramedis
dlm mencapat tujuan yankes
2. Aspek medis :
memiliki nilai medis , krn catatan
tsb dipergunakan sbg dasar
merncanakan pengobatan/wat yg
dbrkn pada seorang pasien dlm
rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu yankes melalui
audit medis , manaj risiko klinis
serta keamanan/ keselamatan
pasien dan kendali biaya
3. Aspek Hukum
RM memiliki nilai hukum , krn
isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm
rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan
sbg tanda bukti utk
menegakkan keadilan
4. Aspek Keuangan
Berkas RM mempunyai nilai uang ,
krn isinya mengandung data / info yg
dpt dipergunakan sbg aspek
keuangan
5. Aspek Penelitian :
Mempunyai nilai penelitian, krn
isinya menyangkut data dan info yg
dpt dgnkn sbg aspek pendukung
penelt dan pengembangan ilmu
6. Aspek Pendidikan
Mempunyai nilai pendidikan,
krn isinya menyangkut data dan
info ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan yan
medis yg diberikan kpd pasien,
dmn info tsb dpt dgnkn sbg
bahan /referensi pengajaran di
bidang profesi kesehatan
7. Aspek Dokumentasi :
Berkas RM memiliki nilai
dokumentasi krn isinya
menyangkut sumber ingatan yg
hrs didokumentasikan dan
dipakai sbg bahan pertanggung
jawaban dan lap RS.
Pendokumentasian data RM
pasien dpt dilaksanakan dg mudah
dan efektif sesuai prosedur
Nilai Rekam Medik
(ALFRED)

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
• Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan
dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan

• Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum
(law enforcement) dan pengembangan hukum baru yang
lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk
menegakkan keadilan
• Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis.
Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka
pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan
medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan
anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang

• Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan
• Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di
unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi pemakai

• Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan
disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.
Nilai Rekam Medik
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal
value
4. Research value
5. Education value ALFRED
6. Documentary value CIS
(+ C. Communication
I. Information
S. Service
)
 Kegunaan RM sangat luas, krn tdk
hanya menyangkut antara pasien dg
pemberi pelayanan
Kegunaan RM secara Umum :
a. Sebagai alat komunikasi antara
dokter, antara tenaga ahli lainnya
yg ikut ambil dlm proses pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kpd
pasien
b. Sbg dasar utk merencanakan
pengobatan/perawatan yg hrs dbrkn
kpd pasien
c. Sbg bukti tertulis maupun terekam
atas sgl tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan
penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di RS
d. Sbg bahan yg berguna utk analisa,
penelitian, dan evaluasi thd kualitas
pelayanan yg telah dbrkn pd pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien, RS, dokter, dan nakes lain
f. Menyediakan data khusus yg
sangat berguna utk keperluan
penelitian dan pendidikan
g. Sbg dasar didalam perhitungan
biaya pembayaran pelayanan
medis yg diterima oleh pasien
h. Menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan , serta
sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan
Kepemilikan DRM
(Permenkes 269 th 2008)

• Berkas RM milik sarana yankes

• Isi RM merupakan milik pasien
• Isi rekam medis dimaksus adalah
dlm bentuk ringkasan RM
• Ringkasan RM dpt diberikan ,
dicatat, dicopy oleh pasien / orng yg
diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien/kelg pasien yg berhak
• Pemanfaatan RM dpt dipakai
sbg :
- Pemeliharaan kes dan
pengobatan pasien
- Alat bukti dlm proses
penegakan hukum, disiplin
kedokteran & penegakan etika
kedokteran dan kedokteran gigi
- Keperluan pddkn & penelitian
- Dasar pembayar biaya yankes
- Data statistik kesehatan
• Pemanfaatan RM utk pendkn &
penelitian yg menyebutkan identitas
pasien hrs dpt persetujuan pasien /
ahli waris dan hrs dijaga
kerahasiaannya
• Pemanfaatan RM utk pddkn dan
penelitian tdk diperlukan
persetujuan pasien , bila utk
kepentingan negara
• Pimpinan saryankes bertanggung
jwb atas hilang, rusak, pemalsuan,
dan /atau penggunaan oleh orang
atau badan yg tdk berhak thd RM
Pengguna DRM

Pengguna rekam medis :

1. Pengguna rekam medis
perorangan :
- Para pemberi pelayanan
- Penerima pelayanan
2. Pengguna RM /RK dari kel.
institusi
Pengguna RM Perorangan
Pengguna Primer
1. Provider (Pemberi
pelayanan)
• Dokter,Dokter gigi
• Ahli Gizi,Teknisi Lab
• Perawat, Bidan,
• Fisioterapis, Terapis
Wicara, Okupasi
terapis, optometris, Ahli
Farmasi, Psikolog
• Radiografer, terapis
lain, pekerja sosial,
petugas kamar jenazah
Pengguna Sekunder
1. Manajer Pelayanan &
Penunjang pasien
• Pimp Instansi yankes
• Keuangan
• Ketua komite menjaga
mutu
• Profesional MIK
• Nakes di unit yan
• Ketua program telaah
utilitas
• Ketua program risiko
pelayanan
Lanjutan Pengguna RM Perorangan

Pengguna primer Pengguna Sekunder

2. Penerima pelayanan 2. Pengganti Biaya
(konsumen) Perawatan
• Pasien • Instansi penanggung
• Keluarga • Asuransi
3. Lainnya
• Pihak penanggung
Sumber : (akreditator)
Hatta, Gemala, 2012 • Pengacara
• Riset yankes dan
investigator klinis
• Wartawan bdng yankes
• Pembuat kebijakan dan
hukum
 Institusi Pengguna Rekam Medis /kesehatan

Pemberi pelayanan RJ & RI Riset

• Aliansi/gab • Unit regristasi penyakit
usaha,asosiasi, jaringan • Org yg mengelola data
sistem pemberi yan/jasa • Pengembang dan
• Pusat bedah pembuat teknologi
• Bank darah yankes
• Panti asuhan • Pusat-pusat riset
• Rumah Sakit Edukasi
• Klinik swasta • Program penddkn kes.
• Faskes Jiwa • Fakultas Kedokteran
• Puskesmas • Fakultas/D3 Keperawtn
• Program penyalahgunaan • Fak .Kesmas
zat Akreditasi (Institusi terkait
Manaj dan telaahan pelyn & Profesi terkait)
Pihak pengganti biaya Pemegang Kebijakan
(Pem.Pusat dan Daerah)
Fungsi Rekam Medis
Fungsi utama RK (kertas) atau RK
elektronik (RKE) adalah untuk menyimpan
data dan informasi pelayanan pasien

Dg semakin kompleksnya yankes, RKE

lebih berfungsi dibanding RM kertas,
karena berbagai fungsi tambahan lain
dimungkinkan sehingga semakin
menjadikannya sbg alat interaktif dlm
memecahkan masalah klinis dan
pengambilan keputusan
Dasar hukum yang berkait
Penyelenggaraan Rekam
Medis
1. UU RI No 10 Tahun 1966 ttg Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
2. UU RI No 29 Tahun 2004 ttg Praktik
Kedokteran
3. UU RI No 11 Tahun 2008 ttg Informasi dan
Transaksi Elektronik
4. UU RI No 14 Tahun 2008 ttg Keterbukaan
Informasi Publik
5. UU RI No 36 Tahun 2009 ttg Kesehatan
6. UU RI No 43 Tahun 2009 ttg
dokumen Kearsipan
7. UU RI No 44 Tahun 2009 ttg
Rumah Sakit
8. PP RI Nomor 32 ttg Tenaga
Kesehatan
9. Permenkes RI No 1045 Tahun
2006 ttg Organisasi dan Tata
Laksana Depkes
10. Peraturan Presiden RI No 54 Tahun
2007 ttg Tunjangan Jabatan
Fungsional Dokter, Drg, Apoteker,
Asisten Apoteker, Penata Labkes,
Epidemiologi Kes, Entomologi Kes,
Sanitarian, Administrator Kes,
Penyuluh Kesmas, Perawat gigi,
Perawat, nutrisionis, Perawat,
Radiografer dan Informasi
Kesehatan, dan Tekmed
11. Permenkes RI No 269
/Menkes/Per/III/2008 ttg Rekam Medis
12. Permenkes RI No 290
/Menkes/Per/III/2008 ttg Persetujuan
Tindakan Medis
13. Kep Menpan RI No
135/Kep/M.Pan/12/2002 ttg JabfungPMIK
dan Angka Kreditnya
14. Kepmenkes RI No 377/Menkes/XII/2007
ttg Standar Profesi PMIK
15 Kepmenkes RI 129 th 2008 ttg Standard
Pelayanan Minimal RS
Ruang lingkup
pelayanan RMIK
Pelayanan RMIK di RS meliputi
kegiatan yg mencakup :
1. Menerima dan melayani
pendaftaran pasien, , mengambil,
dan mendistribusi, menyimpan,
melakukan kendali peminjaman,
menata/asembling, merencanakan
RM inaktif, penyusutan, menetapkan
jadual retensi dan menghapus
2. Mengklasifikasi penyakit dan tindakan yg
menggunakan ICD-10 dan ICD-9CM,
mengindeks data penyakit dan tindakan
3. Mengolah dan analisa data pasien
menggunakan statistik RS
4. Membuat laporan data layanan dan data
penyakit
5. Melakukan pemantauan mutu pelayanan,
dan pendokumentasian RM, analisis
kelengkapan pencatatan, mendisain
formulir, memelihara dan menjaga master
data pasien
6. Membuat korespondensi dalam hal
pelepasan informasi
trimakasih