A.

Macam-macam verifikasi di Penjamin Manfaat Rujukan

Verifikasi yang ada di Unit Penjamin Manfaat Rujuakan (PMR)

terbagi menjadi dua, yaitu:

1. Verifikasi Klaim Berbasis INA CBGs

a) Verifikasi Administrasi

b) Verifikasi Pelayanan Kesehatan

c) Verifikasi Menggunakan Software INA CBGs

2. Verifikasi Klaim Non Kapitasi dan Klaim Lainnya

a) Verifikasi Klaim RITP

b) Verifikasi Klaim Persalinan/maternal dan neonatal non Kapitasi di

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

c) Verifikasi Klaim Pelayanan Program Rujuk Balik

d) Verifikasi Klaim Pelayanan Darah Pada Faskes Tingkat Pertama

e) Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS

Kesehatan

f) Verifikasi Pelayanan Gawat Darurat Di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Lanjutan Yang Tidak Bekerjasama Dengan BPJS

Kesehatan

g) Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining Kesehatan

h) Pelayanan Lain di Faskes Tingkat Pertama

i) Klaim Perorangan Di Daerah Tidak Ada Faskes Yang memenuhi

Syarat

j) Verifikasi Klaim Ambulan

 k) Verifikasi Klaim Alat Kesehatan

l) Verifikasi Pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis

(CAPD)

B. Verifikasi Digital Klaim (Vedika)

Verifikasi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) adalah

pemeriksaan tentang kebenaran laporan, pernyataan, perhitungan uang, dan

sebagainya. Sedangkan Verifikasi Digital Klaim (Vedika) merupakan

sebuah sistem yang sedang dikembangkan oleh BPJS Kesehatan untuk

proses verifikasi dan klaim dari Fasilitas Kesehatan, salah satu tujuan

vedika adalah untuk mengurangi kegiatan yang dioperasikan secara manual

(KPMAK-UGM, 2016).

Setiap tanggal sepuluh pada bulan berikutnya dari bulan pelayanan

yang akan diajukan klaim, fasilitas kesehatan mengajukan klaim secara

kolektif kepada pihak BPJS Kesehatan dengan total berkas 100% penuh

selama 1 bulan..

Bagi fasilitas kesehatan yang akan melakukan pengajuan klaim,

harus melengkapi berkas pesyaratan, yaitu:

1. Surat pengajuan klaim dari Rumah Sakit

Merupakan list total biaya yang diajukan oleh pihak rumah sakit ke

pihak BPJS Kesehatan.

2. Surat Tanggung Jawab Mutlak

Surat tanggung jawab mutlak digunakan sebagai bukti

pertanggungjawaban dari pihak rumah sakit terhadap berkas yang

 tidak layak pada saat dilakukan audit medis, sehingga rumah sakit

harus mengembalikan kelebihan biaya yang telah diberikan oleh

pidak BPJS Kesehatan.

3. Surat Anti Fraud

4. Checklist jumlah berkas yang dikirim

Formulir checklist digunakan oleh verifikator untuk mengecek

kebenaran jumlah berkas yang dikirim oleh pihak rumah sakit

dengan jumlah data yang tertera pada formulir checklist.

C. Verifikasi Berkas Rawat Jalan dan Rawat Inap

Verifikasi oleh verifikator dilakukan melalui beberapa tahap, dari

mulai berkas diterima oleh pihak BPJS Kesehatan, kemudian dilakukan

verifikasi selama 15 hari kerja sampai dilakukan pembayaran dan audit

klaim. Berikut ini merupakan langkah-langkah dalam melakukan verifikasi

berkas rawat jalan dan rawat inap:

1. Fasilitas kesehatan yang akan melakukan pengajuan klaim, melakukan

proses pengentryan TXT ke aplikasi v-claim dan mengirimkan berkas

ke kantor BPJS Kesehatan.

2. Persyaratan kelengkapan berkas rawat jalan dan rawat inap yang

akan diverifikasi, meliputi

a) Rawat Jalan

1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2) Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan

prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung

Jawab Pasien (DPJP).

3) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus

4) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi)

5) Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar,

alat bantu gerak dll)

6) Berkas pendukung lain yang diperlukan

b) Rawat Inap

1) Surat perintah rawat inap

2) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

3) Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur

serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPJP).

4) Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

(1) Protocol terapi dan regimen (jadual pemberian) obat

khusus untuk Onkologi,

 (2) Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar

neck, corset, dll)

(3) Tanda terima alat bantukesehatan

3. Setelah berkas diterima oleh pihak BPJS Kesehatan, akan dilakukan

pengecekan berkas oleh verifikator BPJS Kesehatan dengan melihat

pada formulir checklist jumlah berkas yang dikirim. Apabila

terdapat ketidaksesuaian, maka dikembalikan ke pihak fasilitas

kesehatan untuk dilakukan cross check atau pembenaran.

4. Kemudian dilakukan verifikasi administrasi yang terdiri dari

verifikasi administrasi kepesertaan dan verifikasi administrasi

pelayanan.

a) Verifikasi Administrasi Kepesertaan

Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian

berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

dengan data kepesertaan yang diinput dalam aplikasi INA CBGs

b) Verifikasi Administrasi Pelayanan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi

pelayanan adalah :

1) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang

dipersyaratkan.

2) Apabila terjadi ketidak sesuaian antara kelengkapan dan

keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS untuk

dilengkapi.
 3) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

operator ditentukan oleh kewenangan medis yang diberikan

Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu dilakukan

konfirmasi lebih lanjut.

5. Setelah dilakukan verifikasi administrasi kemudian dilakukan verifikasi

pelayanan kesehatan.

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

a. Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur

pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat

buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-nya). Ketentuan coding

mengikuti panduan coding yang terdapat dalam Juknis INA CBG

b. Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan

konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan penunjang

sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan

yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan

pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.

c. Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah

sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan

d. Episode rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien

mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien

telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap

dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan

kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien

rawat inap.
e. Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses

perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut

termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah

dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk

didalamnya.

f. Pada kasus special CMGs, bukti pendukung adalah :

1) Special Drugs : product batch (asli) dilampirkan dalam berkas

klaim

2) Special Procedure : laporan asli (lihat)

3) Special Prosthesis : Product batch (asli) dilampirkan dalam

berkas klaim

4) Special Investigation : expertise pemeriksaan (lihat)

5) Special Chronic & Sub-acute : instrumen WHO DAS (lihat)

g. Apabila bayi lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis

penyakit (P), hanya perlu kode bahwa ia lahir hidup di lokasi

persalinan, tunggal atau multiple (Z38.-)

h. Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan

diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya dan terapi

(rehab medik, kemoterapi, radioterapi) di rawat jalan dapat

menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi

penyakitnya sebagai diagnosis sekunder.

diagnose Z (kontrol).
 i. Apabila ada dua kondisi atau kondisi utama dan sekunder yang

berkaitan dapat digambarkan dengan satu kode dalam ICD 10,

maka harus menggunakan satu kode tersebut.

Contoh :

Kondisi utama : Renal failure

Kondisi lain : Hypertensive renal disease

Diberi kode hypertensive renal disease with renal failure (I12.0)

j. Beberapa diagnosis yang seharusnya dikode jadi satu, tetapi dikode

terpisah

Contoh :

Diagnosis Utama : Hypertensi (I10)

Diagnosis Sekunder : Renal disease (N28.9)

Seharusnya dikode jadi satu yaitu Hypertensive Renal Disease

(I12.9)

6. Kemudian dilakukan verifikasi berkas menggunakan aplikasi Verifikasi

Digital Klaim (Vedika) oleh verifikator BPJS Kesehatan. Pada Aplikasi

vedika ini terdapat beberapa menu, antara lain:

a) Hitung Klaim

Hitung klaim merupakan menu untuk menghitung jumlah TXT

yang dikirimkan oleh pihak fasilitas kesehatan.

Keterangan “gagal”, apabila terjadi nomor SEP/kartu yang salah

dan kesalahan pengentryan data pasien. Kemudian dilakukan

“approval”, yaitu pihak fasilitas kesehatan melakukan revisi atau

pengentryan ulang nomor SEP/kartu/data pasien yang salah.

 b) Purifikasi

Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data

INACBG yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan

SEP.

Purifikasi data yang terdiri dari :

(1) No SEP

(2) Nomor Kartu Peserta

(3) Tanggal SEP

7. Melakukan proses verifikasi administrasi

Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti

pendukung dan hasil entry rumah sakit

8. Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator dapat

melihat status klaim yang layak secara adminstrasi, tidak layak secara

adminstrasi dan pending.

Keterangan status:

a. Berkas layak verifikasi

Berkas yang layak verifikasi adalah berkas klaim yang telah

lolos verifikasi administrasi dan pemberian coding tepat. Berkas

yang telah layak tersebut kemudian dibuatkan Formulir Pengajuan

Klaim (FPK) yang harus ditandatangani oleh direktur rumah sakit,

verifikator, kepala bidang penjaminan manfaat rujukan, dan kepala

cabang.

b. Berkas pending
 Berkas pending adalah berkas klaim yang masih tertunda

verifikasinya karena memerlukan konfirmasi ulang pada fasilitas

kesehatan yang mengajukan klaim. Berkas yang pending sendiri di

kategorikan menjadi 2 yaitu pending biasa dan dispute pending.

a. Pending biasa merupakan berkas yang klaimnya belum

dilayakkan karena masih memerlukan konfirmasi ulang dan

biasanya dalam waktu singkat.

Contohnya: Berkas klaim yang memiliki kode diagnosis

berbeda pada lembar INA-CBG dan lembar

case-mix atau berkas belum memiliki

kelengkapan administrasi.

b. Dispute Pending merupakan berkas yang klaimnya belum

dilayakkan karena masih memerlukan konfirmasi ulang namun

berlangsung lama dalam waktu berbulan-bulan.

Contohnya : Berkas klaim yang memiliki perbedaan presepsi

pada diagnosis yang ditetapkan kepada pasien

antara pihak rumah sakit dan verifikator yang

tidak menemukan titik temu selama berbulan-

bulan. Untuk menyelesaikan kasus tersebut

diadakan pertemuan antara pihak rumah sakit dan

Dewan Pertimbangan Medik (DPM).

 c. Berkas tidak layak verifikasi

Berkas tidak layak verifikasi adalah berkas yang tidak

lolos verifikasi administrasi, fasilitas kesehatan yang

melakukan klaim untuk bayi lahir sehat, klaim pelayanan

kesehatan yang tidak ditanggung oleh pihak BPJS Kesehatan

seperti yang tertera pada Permenkes No. 28 Tahun 2014

tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

Nasional.

Untuk berkas klaim yang tidak layak tersebut

dikembalikan kepada fasilitas kesehatan yang mengajukan

klaim dan seluruh biaya pengobatan pasien ditanggungkan

oleh fasilitas kesehatan itu sendiri.

9. Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan

disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan

potensi double klaim.

Verifikasi lanjutan terdiri dari :

a) Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL

Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang

dipulangkan hanya secara administrasi.

b) Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL.

Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal-

hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :

(1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan

dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan

dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan

yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang

pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan.

(2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara

rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat

inap untuk diagnose yang tidak berhubungan dengan diagnose

Hemodialisa, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus

menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan

hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.

c) Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL

RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada

hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang

berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.

d) Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.

e) Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar

dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak

dijamin, bayi lahir sehat.

f) Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

 g) Pemeriksaan bebas

Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain

untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-

langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan

lain.

10. Finalisasi Klaim

11. Verifikator melihat klaim dengan status pending

12. Umpan balik pelayanan

Dalam proses umpan balik pelayanan, dilakukan pencetakan

hasil formulir persetujuan klaim (FPK).

13. Kirim file