MAKALAH

ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS

MATA KULIAH : Manajemen Informasi Rekam Medis

SEMESTER : 2 ( Dua )
DOSEN PENGAJAR : Umi Khoirun Nisak, S.KM.,M.Epid

Disusun Oleh:
Bachrulli Wildan Bari’ 191336300013
Ilhammudin Agus Firmansyah 191336300028

PROGRAM STUDI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
2019/2020

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan ramat dan
karunianya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Analisis
Form Rekam Medis” dengan apa yang diharapkan.

Makalah ini juga merupakan salah satu kelengkapan tugas mahasiswa dalam mata
kuliah “Manajemen Informasi Rekam Medis. Dalam penyusunan makalah ini, penyusun
menyadari tanpa ada dorongan dan bantuan dari berbagai pihak, baik secara langsung
maupun tidak langsung, dalam makalah ini akan sulit terselesaikan.
Dalam kesempatan ini, penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang memberikan dukungan dan bantuan dalam proses penyelesaian
makalah. Ucapan terimakasih kami tunjukkan kepada ibu Umi Khoirun Nisak,
S.KM.,M.Epid yang telah mengarahkan kami dalam penyelesaian makalah ini.

Kami menyadari bahwa kekurangan dan kesalahan pada makalah ini, untuk itu
kritik maupun saran yang sifatnya membangun, kami harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

Sidoarjo, 26 Maret 2020

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................................1
1.1 Latar belakang...................................................................................................................1
1.2 RUMUSAN MASALAH........................................................................................................2
1.3 TUJUAN PENULISAN..........................................................................................................2
1.4 MANFAAT PENULISAN.......................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................................................3
2.1 Undang-undang yang berkaitan Rekam Medis..................................................................3
2.2 Membahas Tentang Analisis Data yang Terdapat di Form Rekam Medis.........................4
BAB III PENUTUPAN.........................................................................................................................16
3.1 Kesimpulan......................................................................................................................16
3.2 Saran..................................................................................................................................16

ii
 DAFTAR GAMBAR

Table 1: Tampilan Tabel Mapping Dokumen Rekam Medis.................................................4

Gambar 1: Formulir asesmen awal keperawatan IGD...........................................................5
Gambar 2: Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan......................................................6
Gambar 3: Formulir Ringkasan Masuk Keluar......................................................................7
Gambar 4: Form pendaftaran pasien rawat inap....................................................................8
Gambar 5: Formulir Persetujuan Umum (General Consent).................................................9
Gambar 6: Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak.....................................................10
Gambar 7: Resume Keperawatan.........................................................................................11
Gambar 8: Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi........................................................12
Gambar 9: Resume Pasien Pulang.......................................................................................13
Gambar 10: Formulir Surat Rujukan....................................................................................14
Gambar 11: Lembar Konsultasi Dokter...............................................................................15

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Rekam medis (medical record) merupakan rekaman serta catatan tentang siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan terhadap pasien selama
menjalani perawatan, atau reka medis juga dapat diartikan yaitu rekaman mengenai hasil
pengobatan kepada pasien. Rekam medis dapat memuat pengetahuan mengenai pasien
maupun pelayanan yang didapatkan serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, selanjutnya membenarkan diagnosa pengobatan, sekaligus
merekam hasil.
Rekam medis adalah salah satu bagian yang paling penting dari sutu pelaksanaan
maupun pemberian dalam pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit, kemudian rekam
medis meliputi catatan data pasien (yakni pelayanan kesehatan), karena hal tersebut
catatan merupakan bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan terhadap pasien dan
catatan tersebut meliputi informasi pasien mengenai keputusan dalam pengobatan, lalu
penanganan tindakan medis, dan sebagainya. selanjutnya apabila berkas medis tidak ada
maka hal yang akan trjadi akan menyulitkan semua tenaga kesehatan dalam melaksanakan
tindakan medis maupun terapi terhadap pasien, maupun sebagai pengelolaan beberapa
data (yakni sebagai informasi kepada pihak manajemen) untuk menentukan strategi
pelayanan kesehatan, dan digunakan untuk informasi medis (ICD 10).
Menurut Huffman (1999), rekam medis merupakan fakta yang ada kaitannya terhadap
kondisi pasien mulai dari riwayat masa serta pengobatan maupun yang telah ditulis oleh
profesi kesehatan tentang pelayanan pasien. Sedangkan menurut UU No.29 (2004),
terdapat pada pasal 46 ayat (1), yakni praktik kedokteran, rekam medis merupakan suatu
berkas yang isinya (dokumen maupun pengobatan, dan tindakan dalam pelayanan).
Selanjutnya menurut IDI (2005) menyatakan bahwa reka medis merupakan rekaman
dalam bentuk tulisan serta gambaran suatu aktivitas dalam pelayanan medik yang
diberikan terhadap pasien, lalu menurut Hanafiah dan Amir (2007) menyatakan reka
medis yaitu sekumpulan keterangan yang mencakup mulai dari identitas, hasil anamnesis,
pemeriksaan, maupun catatan kesehatan pasien. 1Dan menurut PERMENKES Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 mengemukakan bahwa rekam medis yaitu berkas yang berisi
1
Huffman (1999)

1
 dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, maupun tindakan dan
pelayanan kesehatan lainnya.2

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa saja undang-undang yang berkaitan dengan rekam medis
2. Apa saja berkas medis rawat jalan, gawat darurat serta rawat inap
3. Bagaimana cara menganalisis form yang ada pada Rumah sakit
4. Bagaimana cara membedakan form satu dengan yang lain

1.3 TUJUAN PENULISAN

1. Untuk mengetahui undang-undang yang berkaitan dengan rekam medis.
2. Untuk mengetahui berkas medis yang ada di rawat inap dan rawat jalan
3. Untuk mengetahui kegunaan setiap form di Rumah Sakit
4. Untuk mengetahui perbedaan form satu dengan yang lain

1.4 MANFAAT PENULISAN

1. Agar memahami tentang undang-undang yang ada pada Rekam Medis
2. Agar memahami mengenai berkas Rekam Medis yang ada di Rawat inap dan rawat
jalan
3. Agar memahami kegunaan setiap form di Rumah Sakit
4. Agar memahami perbedaan dari form satu dengan yang lain

2
PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Undang-undang yang berkaitan Rekam Medis

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

269/MENKES/PER/III/2008

TENTANG REKAM MEDIS

PASAL 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencangkup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobantan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan apabila diperlukan
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sekurang – kurangnya
mencangkup :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencangkup sekurang – kurangnya keluhan riwayan penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis
f. Rencana penata pelaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odeontogram klinik

3
2.2 Membahas Tentang Analisis Data yang Terdapat di Form Rekam Medis
Mapping Dokumen Rekam Medis

Proses Asuhan Pasien

Jenis Tindaka Pasien
N Raw Raw Test
data/Dokum Registra IG n/ pulang
o at at Penunja
en RM si D prosedu (Discharg
Jalan Inap ng
r medis e)
1 Form
asesmen
awal
keperawatan
IGD     √        
2 Form
asesmen
awal pasien
Rawat Jalan   √     √    
3 Form
Ringkasan
masuk -
keluar       √   √ √
4 Form
pendaftaran
pasien rawat
inap √     √      
5 Form
persetujuan
umum
(General
Consent )       √      
6 Form
Asesmen
keperawatan
anak     √       
7 Resume
Keperawata
n    √   √   √ √
8 Fom
persetujuan
pelepasan
informasi       √      
9 Resume
pasien
pulang       √   √ √
1 Form surat
0 rujukan   √       √  
1 Lembar
1 Konsultasi
Dokter   √ √  √   √  

4
Table 1: Tampilan Tabel Mapping Dokumen Rekam Medis

Keterangan:

1. Formulir Asesmen Awal Keperawatan IGD

Gambar 1: Formulir asesmen awal keperawatan IGD

Hasil Analisis :

Sesuai dengan data yang ada pada form tersebut menjelaskan bahwa form ini
termasuk kedalam proses asuhan pasien IGD, form ini merupakan form Rekam
Medis yang digunakan untuk pencatatan aktivitas assesmen pasien yang baru
datang di IGD yang diisi oleh profesi perawat, terdapat Identitas Pasien,
tanggal dan waktu, hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit, diagnosis, kolom TTD Perawat dokter dan pasien. Dari hasil
analisis form assesmen awal keperawatan IGD ini dapat disimpulkan bahwa isi
dari formulir ini sudah lengkap dan sesuai Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1.

5
6
2. Formulir Assesmen Awal Pasien Rawat Jalan

Gambar 2: Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan

Hasil analisis :

Sesuai data yang ada pada form tersebut menjelaskan bahwa form ini
termasuk kedalam proses asuhan pasien rawat jalan. Form ini merupakan
tata cara dalam melakukan assesmen awal keperawatan dari seorang
pasien rawat jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan memulai proses asuhan keperawatan pasien rawat jalan yang
bertujuan memberikan acuan dalam melakukan assesmen awal
keperawatan pasien rawat jalan agar didapatkan data yang cukup untuk
memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Dari analisis kami dapat disimpulkan bahwa form ini telah lengkap dan
sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1, karena
didalam form tersebut terdapat Identitas pasien, Tanggal kunjungan, Hasil
anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
hasil pemeriksaan fisik, dan diagnosi.s

7
3. Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Gambar 3: Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Hasil Analisis:

Form ini termasuk kedalam asuhan rawat inap, tindakan dan pasien
pulang (discharge). Form ini merupakan sumber informasi untuk
menyiapkan laporan RS, karena didalam form ini digunakan sebagai
ringkasan saat pasien masuk dan keluar rumah sakit. Menurut analisis
kami dapat di simpulkan bahwa form ringkasan masuk keluar ini sudah
lengkap dan sesuai dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008,
karena terdapat identitas pasien, diagnose masuk, tanggal masuk, tanggal
keluar, dan tanda tangan dokter yang merawat.

8
4. Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Gambar 4: Form pendaftaran pasien rawat inap

Hasil Analisis :

Sesuai data yang terdapat pada form tersebut menjelaskan bahwa Form ini
termasuk kedalam asuhan Registrasi pasien Rawat inap. Form ini
merupakan bagian terdepan pada pelayanan rawat inap, karena pada form
ini terapat data-data pasien yang akan menuju ke pelayanan rawat inap,
menurut hasil analisis kami form pendaftaran pasien rawat inap ini telah
lengkap dan sesuai dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008,
karena didalamnya terdapat Identitas pasien yang akan dirawat inap,
tanggal dan waktu, identitas penanggung jawab, kelas perawat yang
diinginkan oleh pasien, Nama dan TTD Dokter penanggung jawab pasien (
DPJP ) dan TTD beserta nama terang petugas penerimaan pasien.

9
5. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)

Gambar 5: Formulir Persetujuan Umum (General Consent)

Hasil Analisis:

Sesuai data yang ada pada form tersebut menjelaskan bahwa Form ini temasuk
kedalam asuhan pasien rawat inap karena menjelaskan tentang peraturan dan
kebijakan dari rumah sakit yang harus dipatuhi pasien dan juga berisikan hak
milik pasien, form ini biasanya terlampir pada form pendaftaran pasien rawat
inap yang akan dijelasan oleh petugas penerimaan kepada pasien. Menurut
analisis kami form ini sudah lengkap dan sesuai dengan Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 2, karena berisikan tentang Identitas pasien,
tanggal dan waktu, tindakan yang dilakukan oleh dokter untuk penanganan
lebih lanjut kepada pasien, dan juga persetujuan apakah pasien bersedia untuk
dirawat atau tidak.

10
6. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak

Gambar 6: Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak

Hasil Analisis :

Sesuai dengan data pada form tersebut menjelaskan bahwa form ini
merupakan asuhan pasien rawat inap, Form ini bertujuan untuk
melakukan pemeriksaan pada anak, karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak, menurut analisis kami, form ini sudah lengkap
dan sesuai dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 2 karena
didalamnya terdapat Identitas pasien, tanggal dan waktu, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, tanda-tanda vital, dan ttd beserta
nama terang Dokter penanggung jawab pasien ( DPJP ).

11
7. Resume Keperawatan

Gambar 7: Resume Keperawatan

Hasil Analisis :

Form ini termasuk kedalam asuhan pasien rawat inap tetapi form ini juga
bisa ada di asuhan pasien rawat jalan. Yang membedakan adalah keterangan
diagnosisnya, tujuan nya adalah digunakan oleh petugas perawat untuk
mencatat tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien atau keluarga
pasien selama pasien tersebut dirawat. Form ini sudah lengkap dan sesuai
dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008, karena terdapat identitas
pasien, tanggal dan waktu, keadaan saat masuk RS, tindakan yang diberikan
kepada pasien, TTD dan nama terang kepala ruang perawat.

12
8. Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

Gambar 8: Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

Hasil Analisis:

Sesuai data yang ada di form tersebut dapat diketahui bahwa form ini
termasuk asuhan pasien rawat inap, form ini biasa nya terdapat juga pada
form pendaftaran pasien rawat inap, tujuan adanya form ini untuk
memberitahu dan mendapatkan persetujuan atas pelepasan informasi
( Berkas RM milik pasien ) kepada pihak keluarga tentang siapa saja yang
bisa mendapatkan atau membuka data RM milik pasien, dikarenakan
berkas RM sangat rahasia dan hanya orang-orang yang tertera di form ini
saja yang dapat membukanya. Menurut analisis kami form ini telah
lengkap dan sesuai dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal
2, karena didalamnya sudah terdapat diantaranya Identitas pasien, tanggal
dan waktu, terdapat TTD beserta nama terang petugas Rekam Medis dan
juga TTD beserta nama terang pasien/keluarga pasien.

13
9. Resume Pasien Pulang

Gambar 9: Resume Pasien Pulang

Hasil Analisis:

Sesuai data pada form diatas dapat diketahui bahwa form ini termasuk
asuhan pasien rawat inap, tindakan, dan pasien pulang ( Discharge ).
Form ini adalah laporan klinis dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP
) pada akhir perawatan dirumah sakit atau pelayanan medis, menurut hasil
analisis kami form ini sudah lengkap dan sesuai dengan Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008, karena terdapat Identitas pasien, tanggal dan
waktu, diagnosis, tindakan, dan TTD serta nama terang petugas pelayanan
kesehatan.

14
 11. Form Surat Rujukan

Gambar 10: Formulir Surat Rujukan

Hasil Analisis:

Sesuai data pada form diatas dapat diketahui bahwa form ini termasuk asuhan
pasien rawat jalan dan tindakan fom ini digunakan sebagai rujukan jika ketika
diberikan tindakan kepada pasien ada peralatan medis yang tidak mencukupi dan
harus dibuatkan surat rujukan, menurut hasil analisis kami form ini sudah benar dan
sesuai dengan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 dikarenakan terdapat
Identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesa/keluhan dan riwayat penyakit pasien,
diagnosa sementara, terapi atau obat yang telah diberikan, dan TTD serta nama
terang petugas

15
12. Lembar Konsultasi Dokter

Gambar 11: Lembar Konsultasi Dokter

Hasil Analisis:

Form berkas ini termasuk kedalam form rawat jalan, IGD, rawat inap dan
tidakan. Tujuuan adanya form ini agar dokter dapat mengetahui perkembangan
pasien atau pemeriksaan berlangsung serta diberi tindakan. Menurut hasil analisis
kami form ini sudah benar dan sesuai dengan Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008, karena berisikan identitas pasien, anamnesa,
diagnosa, dan tanda tangan dokter.

16
 BAB III

PENUTUPAN
3.1 Kesimpulan
Rekam medis adalah salah satu bagian yang paling penting dari sutu
pelaksanaan maupun pemberian dalam pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit,
kemudian rekam medis meliputi catatan data pasien (yakni pelayanan kesehatan),
karena hal tersebut catatan merupakan bagian yang penting dalam pelayanan
kesehatan terhadap pasien dan catatan tersebut meliputi informasi pasien mengenai
keputusan dalam pengobatan, lalu penanganan tindakan medis, dan sebagainya.
Dengan dapat mengetahui dan memahami diharapkan dapat membedakan setiap
berkas Rekam Medis agar tidak terjadi kesalahan dalam menginputkan data pasien
serta petugas Rekam Medis harus memahami Undang-undang yang berlaku di dalam
Rekam Medis.

3.2 Saran
Setelah memahami isi dari makalah ini, kita sebagai mahasiswa Rekam Medis
harus belajar banyak hal tentang pendataan berkas, menjaga kerahasiaan dari data
pasien dan harus menyetujui perintah dan aturan yang berlaku di Rumah sakit.

17