MAKALAH

ANALISIS FORMULIR REKAM MEDIS

MATA KULIAH : Manajemen Informasi Rekam Medis

SEMESTER : 2 ( Dua )
DOSEN PENGAJAR : Umi Khoirun Nisak, S.KM.,M.Epid

Disusun Oleh:
Bachrulli Wildan Bari’ 191336300013
Ilhammudin Agus Firman 191336300028

PROGRAM STUDI D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
2019/2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan ramat dan
karunianya kepada kami sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Analisis
Form Reka Medis” dengan apa yang diharapkan.

Makalah ini juga merupakan salah satu kelengkapan tugas mahasiswa dalam mata
kuliah “Manajemen Informasi Rekam Medis. Dalam penyusunan makalah ini, penyusun
menyadari tanpa ada dorongan dan bantuan dari berbagai pihak, baik secara langsung
maupun tidak langsung, dalam makalah ini akan sulit terselesaikan.

Dalam kesempatan ini, penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya

kepada semua pihak yang memberikan dukungan dan bantuan dalam proses penyelesaian
makalah. Ucapan terimakasih kami tunjukkan kepada ibu Umi Khoirun Nisak,
S.KM.,M.Epid yang telah mengarahkan kami dalam penyelesaian makalah ini.

Kami menyadari bahwa kekurangan dan kesalahan pada makalah ini, untuk itu
kritik maupun saran yang sifatnya membangun, kami harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.

Sidoarjo, 26 Maret 2020

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................1
1.1 Latar belakang.........................................................................................................1
1.2 RUMUSAN MASALAH........................................................................................2
1.3 TUJUAN PENULISAN..........................................................................................2
1.4 MANFAAT PENULISAN......................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................................3
2.1 Undang-undang yang berkaitan Rekam Medis.......................................................3
2.2 Membahas Tentang Analisis Data yang Terdapat di Form Kertas Rekam Medis. .4
BAB III PENUTUPAN........................................................................................................16
3.1 Kesimpulan............................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................17

iii
 DAFTAR GAMBAR

Table 1: Tampilan Tabel Mapping Dokumen Rekam Medis.................................................4

Gambar 1: Formulir asesmen awal keperawatan IGD...........................................................5
Gambar 2: Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan......................................................6
Gambar 3: Formulir Ringkasan Masuk Keluar......................................................................7
Gambar 4: Form pendaftaran pasien rawat inap....................................................................8
Gambar 5: Formulir Persetujuan Umum (General Consent).................................................9
Gambar 6: Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak.....................................................10
Gambar 7: Resume Keperawatan.........................................................................................11
Gambar 8: Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi........................................................12
Gambar 9: Resume Pasien Pulang.......................................................................................13
Gambar 10: Formulir Surat Rujukan....................................................................................14
Gambar 11: Lembar Konsultasi Dokter...............................................................................15

iv
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Rekam medis (medical record) merupakan rekaman serta catatan tentang siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan terhadap pasien selama
menjalani perawatan, atau reka medis juga dapat diartikan yaitu rekaman mengenai hasil
pengobatan kepada pasien. Rekam medis dapat memuat pengetahuan mengenai pasien
maupun pelayanan yang didapatkan serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, selanjutnya membenarkan diagnosa pengobatan, sekaligus
merekam hasil.
Rekam medis adalah salah satu bagian yang paling penting dari sutu pelaksanaan
maupun pemberian dalam pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit, kemudian rekam
medis meliputi catatan data pasien (yakni pelayanan kesehatan), karena hal tersebut
catatan merupakan bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan terhadap pasien dan
catatan tersebut meliputi informasi pasien mengenai keputusan dalam pengobatan, lalu
penanganan tindakan medis, dan sebagainya. selanjutnya apabila berkas medis tidak ada
maka hal yang akan trjadi akan menyulitkan semua tenaga kesehatan dalam melaksanakan
tindakan medis maupun terapi terhadap pasien, maupun sebagai pengelolaan beberapa
data (yakni sebagai informasi kepada pihak manajemen) untuk menentukan strategi
pelayanan kesehatan, dan digunakan untuk informasi medis (ICD 10).
Menurut Huffman (1999), rekam medis merupakan fakta yang ada kaitannya terhadap
kondisi pasien mulai dari riwayat masa serta pengobatan maupun yang telah ditulis oleh
profesi kesehatan tentang pelayanan pasien. Sedangkan menurut UU No.29 (2004),
terdapat pada pasal 46 ayat (1), yakni praktik kedokteran, rekam medis merupakan suatu
berkas yang isinya (dokumen maupun pengobatan, dan tindakan dalam pelayanan).
Selanjutnya menurut IDI (2005) menyatakan bahwa reka medis merupakan rekaman
dalam bentuk tulisan serta gambaran suatu aktivitas dalam pelayanan medik yang
diberikan terhadap pasien, lalu menurut Hanafiah dan Amir (2007) menyatakan reka
medis yaitu sekumpulan keterangan yang mencakup mulai dari identitas, hasil anamnesis,
pemeriksaan, maupun catatan kesehatan pasien. 1Dan menurut PERMENKES Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 mengemukakan bahwa rekam medis yaitu berkas yang berisi
1
Huffman (1999)

1
 dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, maupun tindakan dan
pelayanan kesehatan lainnya.2

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa saja undang-undang yang berkaitan dengan rekam medis
2. Apa saja berkas medis rawat jalan, gawat darurat serta rawat inap
3. Bagaimana cara menganalisis form yang ada pada Rumah sakit
4. Bagaimana cara membedakan form satu dengan yang lain

1.3 TUJUAN PENULISAN

1. Untuk mengetahui undang-undang yang berkaitan dengan rekam medis.
2. Untuk mengetahui berkas medis yang ada di rawat inap dan rawat jalan
3. Untuk mengetahui kegunaan setiap form di Rumah Sakit
4. Untuk mengetahui perbedaan form satu dengan yang lain

1.4 MANFAAT PENULISAN

1. Agar memahami tentang undang-undang yang ada pada Rekam Medis
2. Agar memahami mengenai berkas Rekam Medis yang ada di Rawat inap dan rawat
jalan
3. Agar memahami kegunaan setiap form di Rumah Sakit
4. Agar memahami perbedaan dari form satu dengan yang lain

2
PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Undang-undang yang berkaitan Rekam Medis

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

269iMENKES/PER/III/2008

TENTANG REKAM MEDIS

PASAL 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencangkup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobantan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan apabila diperlukan
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sekurang – kurangnya
mencangkup;
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencangkup sekurang – kurangnya keluhan riwayan penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Diagnosis
f. Rencana penata pelaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odeontogram klinik

3
2.2 Membahas Tentang Analisis Data yang Terdapat di Form Kertas Rekam Medis
Mapping Dokumen Rekam Medis

Proses Asuhan Pasien

Jenis Tindakan
N Rawa Test Pasien
data/Dokume Registras IG Rawa /
o t Penunjan pulang
n RM i D t Inap prosedur
Jalan g (Discharge)
medis
1 Form asesmen
awal
keperawatan
IGD     √        
2 Form asesmen
awal pasien
Rawat Jalan   √     √    
3 Form
Ringkasan
masuk - keluar       √   √ √
4 Form
pendaftaran
pasien rawat
inap √     √      
5 Form
persetujuan
umum
(General
Consent )       √      
6 Form Asesmen
keperawatan
anak   √          
7 Resume
Keperawatan       √   √ √
8 Fom
persetujuan
pelepasan
informasi       √      
9 Resume
pasien pulang       √   √ √
10 Form surat
rujukan   √       √  
11 Lembar
Konsultasi
Dokter   √ √  √   √  

Table 1: Tampilan Tabel Mapping Dokumen Rekam Medis

4
Keterangan:

1. Formulir Asesmen Awal Keperawatan IGD

Gambar 1: Formulir asesmen awal keperawatan IGD

Hasil Analisis;
Formulir asesmen awal keperawatan IGD termasuk

5
2. Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan

Gambar 2: Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan

Hasil Analisis;

6
3. Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Gambar 3: Formulir Ringkasan Masuk Keluar

Hasil Analisis:

Form ini termasuk kedalam asuhan rawat inap dan pasien pulang (discharge).
Form ini merupakan sumber informasi untuk menyiapkan laporan RS, karena didalam
form ini digunakan sebagai ringkasan saat pasien masuk dan keluar rumah sakit. Dan
dapat di simpulkan form ringkasan masuk keluar sudah lengkap seperti terdapat
identitas pasien, diagnose masuk, tanggal masuk, tanggal keluar, dan tanda tangan
dokter yang merawat.

7
4. Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Gambar 4: Form pendaftaran pasien rawat inap

Hasil Analisa:

8
5. Formulir Persetujuan Umum (General Consent)

Gambar 5: Formulir Persetujuan Umum (General Consent)

Hasil Analisis:

Form ini temasuk kedalam form pasien rawat inap karena berisikan tentang
tindakan yang dilakukan oleh dokter untuk penanganan lebih lanjut

9
6. Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak

Gambar 6: Formulir Asesmen Awal Keperawatan Anak

Hasil Analisis:

10
7. Resume Keperawatan

Gambar 7: Resume Keperawatan

Hasil Analisis:

Form ini termasuk kedalam proses asusah rawat inap. Karena digunakan oleh
petugas perawat untuk mencatat pengamatan terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang telah diberikan kepada pasien. Form ini sudah lengkap yang
berisikan identitas pasien, tindakan, tanggal, serta tanda tangan.

11
8. Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

Gambar 8: Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

Hasil Analisis:

12
9. Resume Pasien Pulang

Gambar 9: Resume Pasien Pulang

Hasil Analisis:

13
10. Formulir Surat Rujukan

Gambar 10: Formulir Surat Rujukan

Hasil Analisis:

14
11. Lembar Konsultasi Dokter

Gambar 11: Lembar Konsultasi Dokter

Hasil Analisis:

Form berkas ini termasuk kedalam form rawat jalan, IGD dan rawat inap.
Tujuuan adanya form ini agar dokter dapat mengetahui perkembangan pasien atau
pemeriksaan berlangsung serta diberi tindakan. Bahwa isi dari formulir lembar
konsultasi sudah lengkap yang berisikan identitas pasien, anamnesa, diagnosa, dan
tanda tangan dokter.

15
 BAB III

PENUTUPAN
3.1 Kesimpulan
Rekam medis adalah salah satu bagian yang paling penting dari sutu pelaksanaan
maupun pemberian dalam pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit, kemudian rekam
medis meliputi catatan data pasien (yakni pelayanan kesehatan), karena hal tersebut
catatan merupakan bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan terhadap pasien dan
catatan tersebut meliputi informasi pasien mengenai keputusan dalam pengobatan, lalu
penanganan tindakan medis, dan sebagainya. beberapa macam pelaksanaan yang
dilakukan dalam rekam medis, yaitu:

a. Formulir persetujuan dalam operasi.

b. Formulir sebelum diakukan tindakan anestesi maupun rekaman tindakan.
c. Discharge summary.
d. Analisis RM rawat inap (anastesia).
e. Analisis RM rawat inap (periode awal setelah lahir).
f. Dan lain sebagainya.

16
DAFTAR PUSTAKA

17