PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape
Desa Maria Kecamatan Wawo - 84181

LEMBAR INFORMED CONSENT

No. Rekam Medis :

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
Umur : ........................................ Tahun (L / P )
Alamat : ....................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : .................................................................................

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya *Menyetujui / Menolak untuk dilakukan :

Tindakan Medis Rawat Inap Nebulizer
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan Kateter Jahit Luka / Heacting
Pemasangan NGT ........................................
Laboratorium ........................................
Rawat Gabungan atau Konsultasi ........................................
Rujuk ........................................

Terhadap pasien :
Nama : ....................................................................................................
Umur : ......................................... Tahun (L / P )
Alamat : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Diagnosa : ....................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan
sepenuhnya oleh Dokter / Perawat / Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat-akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah
saya mengerti sepenuhnya.

Maria – Wawo, ...................2018

Petugas Yang memberikan pernyataan,

(...................................) (...................................)
Saksi 1 Saksi 2