LAMPIRAN :

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT:UNIT LABORATORIUM
AUDITOR:
WAKTU PELAKSANAAN:
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
8.1.1 Apakah ada daftar jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilakukan di Puskesmas?
Apa ada Jam buka pelayanan
Laboratorium?
Apakah diinterpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan
oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman ?
8.1.2 SK (sendiri-sendiri atau SK Payung)
menjelaskan kebijakan :
- permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan specimen.
- Pelayanan diluar jam kerja.
- tentang waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
- waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
- jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
- menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
- rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
- tentang pengendalian mutu
laboratorium
- penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
SOP :
1. SOP pemeriksaan laboratorium
2. SOP pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan laboratorium
3. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
4. SOP pelayanan di luar jam kerja
5. SOP pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi
6. SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
7. SOP penggunaan alat pelindung diri,
8. SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
9. SOP pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun,
10. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
11. SOP pengelolaan reagen
12. SOP pengelolaan limbah
13. SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis/cito
 14. SOP pelabelan reagensia

15. SOP tentang pengendalian mutu

laboratorium
16. SOP Kalibrasi dan validasi
instrumen
17. SOP rujukan l aboratorium
18. SOP pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden
19. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
20. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
21. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
8.1.2 Apakah petugas sudah menggunakan
APD sesuai dengan standar SOP?
8.1.3 Apakah waktu pelayanan dan
penyampaian dipantau?
Apakah petugas sudah menyampaikan
laporan hasil pemeriksaan pada pasien
urgent tepat waktu?
8.1.4 Apakah ada nilai ambang kritis untuk
setiap jenis pemeriksaan laboatorium ?
8.1.5 Apakah semua reagensia sudah di
simpan dan didistribusi sesuai pedoman
dari produsen atau instruksi yang ada
pada kemasan ?
8.1.6 Apakah analis melakukan entry hasil
pemeriksaan kedalam simpus? Apakah
ada perbandingan dengan rentang nilai
yg sdh ditetapkan.

8.1.7 Apakah ada mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak di lakukan di
puskesmas ?
8.1.8 Bagaimana penatalaksanaan Limbah?

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WAWO

UNIT YANG DI AUDIT:UNIT FARMASI
AUDITOR:
WAKTU PELAKSANAAN:

KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

8.2.1 Apakah tersedia metode yang digunakan

untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat ?
8.2.1 Apakah tersedia Formularium?
bagaimana penyusunannya?
Dibandingkan dengan penyediaan?
Dengan Peresepan?
Apakah unit farmasi sudah
melaksanakan pelayanan obat 24 jam ?
Kelengkapan SK
- Penetapan Penanggungjawab Obat
- Penyediaan yang menjamin
ketersediaan obat
- Pelayanan obat 24 jam
- Persyaratan Petugas yang berhak
memberi resep
- persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
- peresepan psikotropika dan
narkotika
- penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien dan keluarga
- pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan
narkotika.
- penanganan obat kedaluwarsa/rusak
- penyediaan obat-obat emergensi di
unit kerja
- penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
Kelengkapan SOP :
1. SOP Penilaian dan Pengendalian
terhadap penyediaan dan
penggunaan obat
2. SOP Penyediaan dan Penggunaan
obat
3. SOP Penyediaan obat
4. SOP evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium
5. SOP evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium
6. SOP Peresepan, SOP Pemesanan,
SOP Pengelolaan Obat Datang
7. SOP Pengawasan dan Pengendalian
Obat Kadaluwarsa, FIFO & FEFO
ini masuk dalam SOP
pengelolaan obat datang atau
penyimpanan saja
8. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
9. SOP penggunaan obat yang di bawa
sendiri oleh pasien /keluarga
10. SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan
narkotika
11. SOP Penyimpanan Obat
12. SOP pemberian obat kepada pasien,
SOP pelabelan
13. SOP pemberian informasi
penggunaan obat ini apa betul
Cuma untuk Apoteker ?
14. SOP pelaporan efek samping obat
15. SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
16. SOP tindak lanjut efek samping obat
dan KTD
17. SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
18. SOP penyediaan obat-obat
 emergensi
19. SOP penyimpanan obat emergensi
20. SOP monitoring penyediaan obat
emergensi
8.2.2 Siapa yg berhak menulis resep? Siapa
yang menyediakan obat? Apakah sudah
sesuai dengan kompetensi?
Bagaimana penatalaksanaan obat-obat
psikotropika?
8.2.3 Bagaimana penyimpanan obat
dilakukan?
Bagaimana pemberian obat dilakukan?
Bagaimana pemberian informasi obat
dilakukan?
Bagaimana penanganan obat
kadaluwarsa?
8.2.4 Bagaimana pelaporan bila ada ES ?
Apakah KTD dan KNC ditatalaksana?
Bagaimana Penatalaksanaan Obat
Emergensi di unit yang membutuhkan?
8.2.5 Apakah sudah ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap terhadap
pelaporan dan yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk pelaporan
KTD/KNC