Format Resep Dokter Gigi :

RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI

RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini drg ..........................................
Yang bertanda
menyatakan tangan di bawah ini drgmemberikan
sesuaiindikasimedisakan ..........................................
layanan
menyatakan akan memberikan
protesa gigi kepada pasien : layanan protesa gigi kepada
pasien
Nama : :....................................................
Nama :....................................................
No BPJS :....................................................
No BPJS :....................................................
Alamat :....................................................
Alamat :....................................................
Protesa Gigi :
Protesa Gigi :
Kanan Kiri

Pada tanggal......bulan…................ tahun...........

Pada tanggal......bulan…................ tahun...........
..............,.......................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat
..............,.......................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(...............................) (...............................)
(...............................) (...............................)