Anda di halaman 1dari 1

 

Format Resep Dokter Gigi :

RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI


RESEP PEMBUATAN PROTESA GIGI

Yang bertanda
menyatakan tangan di bawah ini drgmemberikan
sesuaiindikasimedisakan ..........................................
layanan
menyatakan akan memberikan
protesa gigi kepada pasien : layanan protesa gigi kepada
pasien : :....................................................
Nama
Nama
No BPJS:....................................................
:....................................................
No BPJS :....................................................
 Alamat :.........
:......................
........................
........................
...................
......
 Alamat :.........
:......................
Protesa Gigi : ........................
........................
...................
......
Protesa Gigi :
Kanan Kiri

Pada tanggal......bulan…................ tahun........... 


tahun........... 
Pada tanggal......bulan…................ tahun........... 
tahun........... 

..............,.......................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat 
..............,.......................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat 

(...............................) (...............................)
(...............................) (...............................)

Anda mungkin juga menyukai