KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

PERAWATAN PASIEN

 Nama penderita
penderita : .........
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Umur : ............ tahun
Kelamin : L/P
Alamat Rumah : ....................
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Pekerjaan : ....................
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 Nama penderita
penderita : .........
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Telepon / HP : ....................
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Keterangan : ....................
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DESAIN PROTESA GIGI

Rahang Atas Rahang Bawah

Demikian kondisi gigi geligi pasien, kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora , ..........................................................

(drg. Ika Maryanti)

 

JENIS DAN BIAYA PEMERIKSAAN GIGI

KWITANSI

 No ...............................
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Telah terima dari : ....................
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Uang sebanyak : ................................................
.................... ................................................
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Guna membayar : Biaya perawatan / pengobatan gigi .............................................. ....................... 
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Blora , .........................................

(drg. Ika Maryanti)

  
 

BUKTI PELAYANAN PROTESA GIGI

PESERTA BPJS KESEHATAN
DRG. IKA MARYANTI

 No. Registrasi
Registrasi : Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. Ika Maryanti menyatakan telah memberikan layanan
Kepada pasien :
 Nama : ...............
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 No. Kartu JKN : ...............
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Umur : ............ tahun
Kelamin : L/P
Telepon / HP : ..............................................
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 No. Legalisasi
Legalisasi Protesa Gigi : ...............
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Pemasangan
Pemasangan gigi tiruan sebagian / lepasan dengan spesifikasi elemen dan regio sebagai berikut

Pada tanggal ........................................................................ di Dokter Gigi Ika Maryanti

Blora, .....................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(.................................................) (.........................................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Kelengkapan tagihan :
a.  FC kartu peserta dan KTP / KK
 b.  Resep protesa gigi yang sudah di legalisasi oleh BPJS