REPUBLIK INDONESIA
I J AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
........................
.....................................
...........................
.........................
......................
.........................
..........................
........................
.........................
..........................
...............
2
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
4
Provinsi ....................
......... ........................
...........................
........................
.....................
...............................
.................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..............
........................
.......................
...........................
.........................
......................
..................
.......
6
tempat dan tanggal lahir : .......................
.......... ........................
......................
........................
........................
......................
...........
7
nama orang tua/wali : ........................
.....................................
...........................
.........................
......................
..................
.......
8
Nomor Induk Siswa : .......................
.......... ........................
......................
........................
........................
......................
...........
9
Nomor Induk Siswa Nasional : .......................
.......... ........................
......................
........................
........................
......................
...........
10
nomor peserta Ujian Nasional : .......................
.......... ........................
......................
........................
........................
......................
...........
satuan pendidikan penyelenggara
11
ujian pendidikan kesetaraan : ........................
.....................................
...........................
.........................
......................
..................
.......
satuan pendidikan penyelenggara
12
Ujian Nasional : ..............
........................
.......................
...........................
.........................
......................
..................
.......
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
........................
........................................
.................,............
.,............ 2017
Pasfoto
3cm x 4 cm
Kepala/Ketua,
hitam putih atau
berwarna
16
........................
.....................................
...........................
14
..........................
............
…… ……………………………
NIP. .... ..
2017
DN-….… PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Nama : .........................
....................................
.........................
.........................
........................
.........................
............
2
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
........................................
.........................................,............
.,............ 2017
Kepala/Ketua,
10
........................
.....................................
...........................
....................
......
9
NIP. ..........................
........................................
......................
........
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
I J AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB /Ketua PKBM … ..............................
........................
.....................................
...........................
.........................
......................
.........................
..........................
........................
.........................
..........................
...............
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
3
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
Provinsi ....................
....... ...........................
4
...........................
.......................
......................
..............................
.................. menerangkan bahwa:
5
nama : ..............
........................
.......................
...........................
.........................
......................
..................
.......
6
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13
......................................., .... ......... 2017
Pasfoto Kepala/Ketua,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
16
........................
.....................................
...........................
..........................
............
NIP. ……....……………………………….
2017
LN-….… PB 0000000
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama : ......................................................................................
2
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
7
........................................., ..... ....... 2017
Kepala/Ketua,
10
8
.........................................................
9
NIP. ................................................