PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

  PUSKESMAS CIKUYA
Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021) 59750928
pkm.cikuya@yahoo.co.id
E_mail : p km.cikuya@yahoo.co.id

PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. ......... Tanggal: ..........
....................
...............
..... Waktu ..........
Metode : Lisan/Tertulis/Telepon)*

1 Id
Iden
ent
tas
as Pe
Pena
nany
nya
a

Nama : .............
............................
.............................
.............................
..................
...
No. Tlp : ....................
..................................
.............................
..........................
...........
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas kesehatan
(...........................
(.........................................
.............................
...................)*
....)*

2 Data Pasien
Umur :........ tahun; Tinggi :..........; Berat : ........kg
JK : Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (........ minggu) / Tidak )*
Menyusui : Ya/Tidak
Ya/Tidak )*
3 Pe
Perrtanyaan
Uraian Pertanyaan :
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
Jenis Pertanyaan :
Idenfkasi Obat   Stabilitas   Farmakokineka

 Interaksi Obat   Dosis   Farmakodinamika

 Harga Obat   Keracunan Keteresdiaan Obat

Kontra Indikasi   Eek Samping   Lain-

Obat lain ..............................
..............................
  Cara Pemakaian   Penggunaan
Terapeuk
4  Jawaban
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..

5 Referensi
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
6 Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24
2 4 jam / Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :

............................
..........................................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
................
..
Tanggal : .................................. Waktu : ..........................................
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*
)* coret yang dak perlu
 

FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi Konsumen Terhadap dalam Pelayanan Kearmasian di Puseksmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri

Sangat Puas Tidak

No Jenis Pelayanan Puas Puas
3 2 1

1 Ketang
Ketanggap
gapan
an Apot
Apoteke
ekerr terha
terhadap
dap Pasien
Pasien

2 Ke
Kera
rama
maha
han
n Apot
Apotek
eker
er

3 Kejelasan Apoteker dalam Memberikan

Inormasi Obat

4 Kece
Kecepa
pata
tan
n Pe
Pela
laya
yana
nan
n Obat
Obat

5 Keleng
Kelengkap
kapan
an Obat
Obat dan
dan Alat
Alat Kese
Kesehat
hatan
an

6 Keny
Kenyam
aman
anan
an ru
ruan
ang
g tung
tunggu
gu

7 Kebe
Kebers
rsih
ihan
an ru
ruan
ang
g tung
tunggu
gu

8 Ketersediaan Brosur, Leaet, Poster, dan

lain-lain sebagai inormasi Obat/Kesehatan

SKOR TOTAL

Saran :
 

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Periode : ..............................

Puskesmas :
 Hari/Tgl :

P
N e
A P INFORMASI YANG DIBERIKAN t
M E u
A N g
U P
N   M O U as
P Dx N  K 
O U L  P   O E 
A J  N  C  E   N  S   F 
R I  A   S   A   N  I    T  E   I  
 N L 
S A  M E   R   Y   N  T   A   K   A 
D D  I   D  R   S   T   I  
I N  A   O  A   M  A  B  E   N
 I    I    I    I    A   R  -L 
 O  A   S   P   P   K   N L   M  A 
E G  A   I  
 S   A   A   A   I  
 T   A 
B   N  K   S  D  A   P   K   I  
N  A   A   N  I    I    I    S   N
 A   K   S   N  I  
 T   I    N  A   G 
 S 
 I  
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/No.Reg. : _

Pekerjaan : ..
....................................................................................

Alamat :

Jeni
Jeniss Ke
Kela
lami
min
n & Umur
Umur : ....
......
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
..

No. Telp/HP :

TB/BB/Gol.Da
.Darah : ..
......
..........
........
...........
........
..........
........
.........
.........
.........
.........
..........
.........
........

Terapi
 No Tgl. Nama
Dokter Kasus (Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan
Apoteker/ Pengelola
Pemberian
Obat

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Pu
Puskesmas : ..
.............................................................
Perawatan/Non Perawatan : .............................................................
Kabupaten/Kota : ..
.............................................................
Provinsi : .............................................................
Laporan Bulan/tahun : ................................/tahun..................

Jenis Pelayanan Resep Informasi

No Tanggal Konseling Obat Visite Keterangan
Rawat Jalan Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7 8
 TOTAL N

............................
.................................,20..........
.....,20............
Yang Melaporkan, Mengetahui
Pengelola Obat Kepala Puskesmas

 
IP. ........................................... NIP. ...........................................

Catatan :

- Kolo
Kolom
m (3
(3)) : diis
diisii juml
jumlah
ah llem
emba
barr rese
resep
p ya
yang
ng dit
diter
erim
ima
a dari
dari rraw
awat
at jjal
alan
an d
dal
alam
am ssat
atu
u ha
hari
ri
- Kolo
Kolom
m (4
(4)) : diis
diisii juml
jumlah
ah llem
emba
barr rese
resep
p ya
yang
ng dit
diter
erim
ima
a dari
dari rraw
awat
at iina
nap
p dala
dalam
m sa
satu
tu h
har
arii
- Kolom (5)
: diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta di dokumentasikan
- Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan inormasi obat tentang penggunaan, cara
penyimpan, eek samping dll serta di dokumentasikan

- n
: diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu
hari

Laporan ditujukan kepada (email) :

1 Kepal
Kepala
a Dina
Dinass Kese
Keseha
hatan
tan Ko
Kota
ta Tan
Tanger
geran
ang
g
2 Kepala
Kepala D
Dina
inass Keseh
Kesehatan
atan Pro
Provin
vinsi
si Ban
Banten
ten (sebag
(sebagai
ai t
3 Direktorat Bina Pelayanan Kearmasian - Ditjen Bina Kearmasian dan Alkes (ax : 021-5203878) / e
emai
mai :
ditbinayanar@yahoo.co.id
ditbinayanar@yahoo.co.i d (sebagai tembusan)