Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF Surat Pernyataan Pindah Dokter - Compress

    Diunggah oleh

    pkm purwosari
    12 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    pdf-surat-pernyataan-pindah-dokter_compress

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    PDF Surat Pernyataan Pindah Dokter - Compress

    Diunggah oleh

    pkm purwosari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

     

    SURAT PERNYATAAN

    PINDAH DOKTER

     Yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama : ..................
    ................................
    ..............................
    ................................
    .............................
    .......................................
    ..................................
    ........
    Umur : ...................................
    ..............................................
    ........... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
     Alamat : .............................
    ...............................................
    ...............................
    .............................
    ..........................................
    ...................................
    .........
    ......................................
    .....................................................
    ...........................
    ............ Telp. : ...................
    ...............................
    ............
    Selaku pasien/keluarga terdekat pasien ( ………………………………………) / penanggung jawab pasien )* dengan ini  

    MENYATAKAN

    Bahwa atas kemauan sendiri   pelayanan medis/perawatan


    medis/perawatan di RSU Syifa Medina terhadap :

    Nama : …................................
    …................................................
    ..............................
    ...............................
    ...................
    .. ...........................
    Umur : ...................................
    ...............................................
    ............ Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
    No. Medical Record : ..................
    ...................................
    ................................
    .............................
    ...............................
    .......................................
    ..............................
    ........
    Ruangan/Kelas : …………………………………………………………………………………………………………… 
    ……………………………………………………………………………………………………………
    Ingin dipindahkan dari
    Dokter : ..................
    ................................
    ..............................
    ......................................
    .......................................
    .................................
    ........................
    ........
    Kepada
    Dokter : ..................
    ................................
    ..............................
    ................................
    .............................
    ...............................
    ................................
    ................
    ..
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paskaan dari siapapun.

    Tasikmalaya, ..................
    ............................,........
    ..........,........

     Yang Membuat Pernyataan,


    Pernyataan,

    Petugas RSU Syifa Medina Pasien Penanggung Jawab Pasien

    ....................................... ....................................... .....................................


    Nama jelas Nama jelas Nama jelas

    )* Coret yang tidak diperlu

    Anda mungkin juga menyukai