Skrining Quesioner untuk Anak dan Remaja Usia 4 – 17 tahun

(Modified SDQ for screening in Puskesmas)

Untuk setiap pernyataan, beri tanda ( √) pada salah satu kolom Tidak Pernah, Kadang-
kadang, Seringkali, Berikan jawabanmu sebagaimana sesuatu telah tterjadi pada dirimu
selama enam bulan terakhir.

Nama : ……………………………………….

Tanggal Lahir:……………………………….. Laki-Laki/Perempuan

Tidak Kadang – Sering

No. PERNYATAAN
pernah Kadang kali
1 2 3 4 5
1. Gelisah, hiperaktif, tidak bisa diam untuk
waktu lama
2. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut
atau sakit-sakit lainnya
3. Sering sulit mengtendalikan kemarahan
4. Cenderung menyendiri atau lebih suka
bermain sendiri
5.* Umumnya bertingkah laku baik, biasanya
melakukan apa yang disuruh atau diminta
oleh orang lain
6. Cemas atau sering kuatir terhadap apapun
7. Terus menerus bergerak dengan resah
atau mengeliat-geliat
8.* Mempunyai satu atau lebih teman baik
9. Sering berkelahi dengan anak lain atau
menintimidasi mereka
10. Sering menangis, merasa tidak bahagia
atau sedih
11.* Pada umumnya disukai oleh anak lain
12. Perhatian mudah teralih, tidak dapat
berkonsentrasi
13. Mudah kehilangan rasa percaya diri, gugup
dalam situasi yang baru (atau sulit terpisah
dari orangtua atau pengasuh)
14. Sering berbohong atau berbuat curang
15. Diganggu, dipermainkan, atau diintimidasi
oleh anak lain
16.* Sebelum melakukan sesuatu berpikir
dahulu tentang akibatnya
17. Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat
lain
18. Lebih mudah berteman dengan orang
dewasa daripada anak-anak lain
19. Mudah takut atau banyak yang ditakuti
20.* Mampu memperhatikan dengan baik,
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaan sampai selesai

Skor setiap kolom

Jumlah Skor Total (kolom 3+4+5)

Cara Skoring :
1. Pernyataan yang nomornya tidak diberi tanda bintang (*), nilainya
sbb : Tidak pernah = 0, Kadang-kadang = 1 dan sering kali = 2
2. Pernyataan yang nomornya diberi tanda bintang (*) atau berwarna
merah, nilainya sbb : Tidak pernah = 2, kadang-kadang 1, Sering kali
=0
3. Jumlah skor masing-masing nomor pernyataan
4. Kemudian jumlahkan hasil skor dari nomor 1 sd 20

Penilaian :
1. Untuk anak 4 – 10 tahun batas skor total = 14 atau lebih menandakan
perlu berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau professional kesehatan jiwa
2. Untuk anak 11 – 17 tahun batas skor total = 16 atau lebih menandakan
perlunya berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau prfessional kesehatan
jiwa