Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu 0 1 2 1
lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2 1
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2 1
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2 1
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2

9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2

10 atau
Terusmerasa sakit
menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
11 menggeliat-geliat
Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
13 mengintimidasi mereka
Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
 14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
16 berkonsentrasi
Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
17 orangtua/pengasuhnya pada situasiyang
Bersikap baik terhadap anak-anak baru, mudah
lebih 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
18 muda
Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
20 ancam oleh anak-anak
Sering menawarkan dirilain
untuk membantu orang 0 1 2
21 lain (orangmelakukan
Sebelum tua, guru, sesuatu
anak-anak lain) dahulu
ia berpikir 0 1 2
22 tentang
Mencuri akibatnya
dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
24 daripada dengan
Banyak yang anak-anak
ditakuti, mudahlain
menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
* E = emotional; C = conduct
pekerjaanrumah problems;
sampai selesai H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

Skor Gejala Emosional (E) gan
1 asi
Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 2 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 1 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 1 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 2 abnormal
Skor Total Kesulitan 5 Normal
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (sem
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar Skor
benar benar Anak
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2

4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya Pr 2 0 1 2

berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1 2
orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang C2 2 1 0
lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3 0 1 2
merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak- H2 0 1 2
gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya
17. Saya bersikap diri anak-anak yang lebih muda dari saya
baik pada Pr 4 0 1 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau P4 0 1 2
remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1 2
orang tua, guru
21. Sebelum atau anak-anak
melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah,
23. Sayaatau
lebihdarimana saja
mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1 0
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitunga Interpret

Skor Gejala Emosional (E) n
0 asi
Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama Abdillah bin Abdullah
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor Interpretasi
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas? 1 Lebih Otak Kanan
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis? 0
3 Sangat peka terhadap kritikan? 0
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun? 1
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes? 1
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik? 1
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas? 1
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun? 0
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten? 0
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir? 1
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan? 0
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman? 0
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan? 1
14 Cenderung pemalu? 1

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan? 1

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ? 1
17 Memiliki
Mempunyai rasakemampuan
humor yangdibaik
atas? rata-rata untuk mengerti dan 1
18 menciptakan permainan kata ? 1
19 Selalu ingin sempurna
Mampukah mengingatdalam mencoba
kembali sesuatu
saat liburan atauyang baru pada 1 atau
kejadian 1
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ? 1
Jumlah 14
Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Nama Abdullah bin Abdillah
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka A
Suka mendengarkan musik
melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). K
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga.tubuh seseorang untuk memahami K
Suka melihat gerakan
23 maksud pikirannya. V
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 dipahami K

Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik 1 0
0 0 0
0.9 0
0.8 0

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0
0
Abdullah bin Abdillah

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik:

0
 0
bdillah

belum optimal
belum optimal
belum optimal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SL *

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Jumlah
sasaran
Peserta Didik Risiko Gangguan Mental Emosional
Peserta
Jumlah yang di jaring Risiko Ane GANG berhu
Jumlah Didik Imunis HIPERT
No Nama Puskesmas Sekolah yg JML JML mia GUAN Karies Gang b dg
Seko lah asi TB/U ENSI guan gaya
dijaring KULIT Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stun Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P L P ting) L P dengar E C H P Pr
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
N:

Modalitas Belajar Dominasi otak

Kebu garan
Kebu garan Jasmani
Pengg Jasmani
unaan
Dirujuk Dirujuk
Otak Alat
Visua Kines Otak Otak Bantu
Audio Kiri -
l tetik Kanan Kiri
Kanan Baik Kurang Baik Kurang

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Risiko
Imunis Risiko Ane HIPE GANGG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTEN UAN Karies
asi mia dg gaya
TB/U SI KULIT Gang guan
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
N SK K G O (Stuntin Infeksi Pen Audio
Refraksi Vision warna mata men
g) dengaran
L P JML L P Jml L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan
Jasmani
Penggunaa
n Alat Dirujuk
Otak Otak Kiri - Bantu
Visual Kines tetik Otak Kiri
Kanan Kanan
Baik Kurang

38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: I

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi Kelain
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna
ng) Karies lainnya k luar ( kaca dengaran
si
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 ALYA PUTRI ARIFIA P - 117 19 - - - √ 13.87975747 - - - - - - √ - - - - - -

2 AMIRA AZZAHRA P - 111 16 - - - √ 12.98595893 - - - - - - √ - - - - - -

3 ANDAR UBAYDILLAH DASTAN P L - 115 18 - - - √ 13.61058601 - - - - - - - - - - - - -

4 AQILA QUEEN AZZAHRA R P - 112 19 - - - √ 15.14668367 - - - - - - - - - - - - -

5 ARFINO PRATAMA MULYO L - 113 18 - - - √ 14.0966403 - - - - - - - - - - - - -

6 AZKA LINTANG PUTRI KHARISA P - 115 20 - - - √ 15.12287335 - - - - - - - - - - - - -

7 BETO FIDODO LANANG MAULANA L - 114 19 - - - √ 14.61988304 - - - - - - - - - - - - -

8 DWI ARYA CAKRA KUSUMA L - 115 18 - - - √ 13.61058601 - - - - - - - - - - - - -

9 FRANS HANAN SAPUTRA L - 115 18 - - - √ 13.61058601 - - - - - - √ - - - - - -

10 ISTMI DWI FIRDAYANATI P - 115 15 - - - √ 11.34215501 - - - - - - - - - - - - -

11 KANAYA AKIFA SAHLA P - 118 19 - - - √ 13.64550417 - - - - - - - - - - - - -

12 LUNA RISMA ALFA RIANI P - 120 20 - - - √ 13.88888889 - - - - - - √ - - - - - -

13 M RAKA ALVIN RAMDAHAN L - 106 14 - - - √ 12.45995016 - - - - - - - - - - - - -

14 MADINA FATIMATUZ ZAHRA P - 111 19 - - - √ 15.42082623 - - - - - - - - - - - - -

15 MAURA JANNATU SAUQIYA P - 106 15 - - - √ 13.3499466 - - - - - - - - - - - - -

16 MOCH. ALVARO PRATAMA L - 121 21 - - - √ 14.34328256 - - - - - - - - - - - - -

17 MOH KEYFIN FIQELYAN SYAH L - 111 15 - - - √ 12.1743365 - - - - - - √ - - - - - -

18 NIDA NAFISAH RAHMA P - 118 21 - - - √ 15.08187302 - - - - - - - - - - - - -

19 NIZAR YAHDAN NASRULLOH P - 119 19 - - - √ 13.41713156 - - - - - - √ - - - - - -

20 SIFFA JULIANISA PUTRI P - 116 20 - - - √ 14.86325803 - - - - - - √ - - - - - -

21 SYAQIRA HAYYUN AZZAHRO P - 108 16 - - - √ 13.71742112 - - - - - - √ - - - - - -

22 DENTAN ANDRA L - 122 21 - - - √ 14.10911045 - - - - - - √ - - - - - -

Petugas :
 Risiko Ganggu
Pengguna
berhub dg an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
gaya Repro Jasmani
Bantu
hidup duksi

29 30 31 32 33

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

- - - √

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 4 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: II

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg
No Nama Klm Imunisasi TB/U Gangguan
abilitas Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

1 ALEXA ZHAFIRA FIJAR AQILA P - 126 28 - - - √ 17.64 - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 ALMIRA SYAFA NAISYA P - 125 25 - - - √ 16 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 ANINDIA SALSA DILA P - 120 20 - - - √ 13.89 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

4 AQNES DWI ZAHRANATA ASPRIYA P - 114 18 - - - √ 13.85 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

5 ARNI DWI APRILIA P - 124 26 - - - √ 16.91 - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 ATHIYA RUBY GHASANI P - 126 20 - - - √ 12.6 - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 AVARO TRISTAN FIJAR ANINDHITO L - 127 23 - - - √ 14.26 - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Bulan Khalifa Sakhi P - 129 25 - - - √ 15.02 - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 DIRGA FIRANSYAH L - 124 23 - - - √ 14.96 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

10 Dwi Cahya Ningtyas P - 119 21 - - - √ 14.83 - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 FATHAN AL MAISAN ZHAFAR L - 118 20 - - - √ 14.36 - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 Juan Kanaya Tabitha P - 121 20 - - - √ 13.66 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

13 KAMILA PUTRI AL-HAMDAN P - 119 21 - - - √ 14.83 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

14 KHANZA ZAHIRA ANDIN PUTRI P - 126 21 - - - √ 13.23 - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 MOHAMMAD HAFIZ ALIYANDO L - 115 19 - - - √ 14.37 - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 MOHAMMAD KEMIL ANAM L - 119 20 - - - √ 14.12 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

17 Muhammad Al-Fatih L - 118 18 - - - √ 12.93 - - - - - - - - - - - - - - - - -

18 MUHAMMAD RAFA IMAMUN HALIM L - 117 20 - - - √ 14.61 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

19 MUHAMMAD SURYA ADITYA L - 117 20 - - - √ 14.61 - - - - - - - - - - - - - - - - -

20 NAUFAL AFKAR FAHRURI L - 121 22 - - - √ 15 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

21 NAZILA KHASBY TASAQ P - 118 19 - - - √ 13.65 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

22 RAKHA ADITYA PUTRA L - 119 19 - - - √ 13.42 - - - - - - - - - - - - - - - - -

23 RAYYA AQILAH ADEEBA P - 125 20 - - - √ 12.8 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

24 Rifaldy Tri Atmaja L - 124 24 - - - √ 15.61 - - - - - - - - - - - - - - - - -

25 SITI AISYAH P - 134 29 - - - √ 16.15 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

26 TIARA NOVITAPUTRI P - 122 19 - - - √ 12.77 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

27 YAYAK TRI SUSILO L - 122 20 - - - √ 13.44 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

Petugas :
Ganggu
Pengguna
an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
Repro Jasmani
Bantu
duksi

30 31 32 33

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: III

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya Repro
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 ABIE MATAHARI GETTAR L - 140 31 - - - ✓ 15.82 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

2 AHMAD IQBAL AL SULTON L - 125 22 - - - ✓ 14.08 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

3 AINUN L - 124 22 - - - ✓ 14.31 - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 ALISA QOTRUN NADA P - 126 24 - - - ✓ 15.12 - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Angelica Fryma Ramadhani P - 132 35 - - - ✓ 20.09 - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 ANIRA PITRI P - 123 19 - - - ✓ 12.56 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

7 ANNISA ZILFA P - 122 21 - - - ✓ 14.11 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

8 AQILA AZZAHRA P - 122 23 - - - ✓ 15.45 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

9 BIYANDA AQILA SAHLA P - 136 33 - - - ✓ 17.84 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

10 CALISTA PUTRI AULIA P - 115 29 - - - ✓ 21.93 - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 DZAKIRA AFTANI L - 123 20 - - - ✓ 13.22 - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 JUNKIESTRA FARKLI PRAYATA L - 136 26 - - - ✓ 14.06 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

13 KAYLA TRISYA NUR SAFITRI P - 129 27 - - - ✓ 16.22 - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 LUTFIA QIRANI P - 123 25 - - - ✓ 16.52 - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 MACHIKO GARNETA ZAHIRA P - 119 23 - - - ✓ 16.24 - - - - - - - - - - - - - - - - -

16 MOCH ARLAN RAHARJO L - 124 25 - - - ✓ 16.26 - - - - - - - - - - - - - - - - -

17 MOHAMMAD ALFAN SETIAWAN L - 127 23 - - - ✓ 14.26 - - - - - - - - - - - - - - - - -

18 MOHAMMAD MARCO REUS AL A L - 126 21 - - - ✓ 13.23 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

19 MUHAMMAD AFANDI L - 125 23 - - - ✓ 14.72 - - - - - - - - - - - - - - - - -

20 MUHAMMAD ALVAN PRATAMA L - 124 22 - - - ✓ 14.31 - - - - - - - - - - - - - - - - -

21 MUHAMMAD ATHAYA RAFFI R L - 128 22 - - - ✓ 13.43 - - - - - - - - - - - - - - - - -

22 REYHAN SYARFIL HABIBIE L - 125 24 - - - ✓ 15.36 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

P
23 SAVANA FALERY KANZA ATUMNIA - 136 27 - - - ✓ 14.6 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

12/11 Petugas :
Pengguna
Kebugaran
an Alat Dirujuk
Jasmani
Bantu

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: IV

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Risiko Ganggu
Jns Gigi dan Gusi Pengguna
Dis Imunis Kelain berhub an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan dg gaya Repro an Alat
abilita asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
s Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31

1 ABDUR RAHMAN WAHID L 131 25 - - - ✓ 14.57 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

2 ADILA AULIA ANAZTASYA P 128 23 - - - ✓ 14.04 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 AHMAD AL FARIZY L 141 28 - - - ✓ 14.08 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 ALFAHREZA DWI SEPTIANO L 128 25 - - - ✓ 15.26 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

5 ALMIRA LEVINA PUTRI SANTOSO P 130 21 - - - ✓ 12.43 - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - -

6 AMIRAH HASNA HAKIMAH P 128 28 - - - ✓ 17.09 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

7 BARRA FIJAR AL-FARABI L 140 31 - - - ✓ 15.82 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - -

8 CINDY OCTAVIA P 137 30 - - - ✓ 15.98 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 DAENILLAH ALIFATUR RIZKA P 136 41 - - - ✓ 22.17 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 DAFFA AQILA DZAKY L 138 45 - - - ✓ 23.63 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

11 Deandra Ghifara Aisyah Sunaryo P 136 31 - - - ✓ 16.76 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 GALAN FALERIO AZIZ L 13 25 - - - ✓ 1479 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13 GHANI ARYA DWI MAHENDRA L 137 26 - - - ✓ 13.85 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

14 GIBRAN ABYANTARA L 132 26 - - - ✓ 14.92 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - -

15 Kahfi Aulia P 143 43 - - - ✓ 21.03 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

16 KEYLA RAYA P 123 19 - - - ✓ 12.56 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

17 KHANSA RAMADHANI KUSUMA P 130 32 - - - ✓ 18.93 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

18 KINARA RIZQINA FARIHIN P 138 3 - - - ✓ 1.575 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

19 M ARFHA ADITIYA PUTRA L 133 31 - - - ✓ 17.53 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

20 M. FERDY HADIYARSO L 130 28 - - - ✓ 16.57 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

21 MAULIDA INTAN FEBRIYANTI P 130 27 - - - ✓ 15.98 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

22 MEI HANA HUMAIRO P 140 30 - - - ✓ 15.31 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

23 MUHAMAD ZAKI PUTRA PRATAMA L 143 47 - - - ✓ 22.98 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

24 MUHAMMAD KHARIS MAULANA L 136 34 - - - ✓ 18.38 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

25 MUHAMMAD RASYA ASSEGAF L 137 36 - - - ✓ 19.18 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - -

26 NIZAM MAULANA ALHAMDAN L 127 23 - - - ✓ 14.26 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - -

27 REVANO BAGUS RAMADAN L 119 20 - - - ✓ 14.12 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - -

28 SALSA BILA AMILIA P 122 21 - - - ✓ 14.11 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

29 SHAKIRA KAIF LIONA AR RUMI P 137 26 - - - ✓ 13.85 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

30 SULTAN SYAHID NATA WIDYA L 125 26 - - - ✓ 16.64 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

31 TEGUH HADI SYAHPUTRA L 126 22 - - - ✓ 13.86 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - -

32 VELYSYA VELSA PUTRI P 129 22 - - - ✓ 13.22 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

33 ZAHRA AULIA MARSYA P 131 27 - - - ✓ 15.73 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

34 Zahra Syafira P 121 19 - - - ✓ 12.98 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Petugas :
Kebugaran
Dirujuk
Jasmani

32 33

✓
✓

✓
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: V

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Pengguna
Imunis Kelain berhub an Kes. Kebugaran
No Nama Klm Dis TB/U Gangguan an Alat Dirujuk
asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru dg gaya Repro Jasmani
(L/P) abilitas IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33

1 Ahmad Refen L 143 40 - - - ✓ 19.56 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

2 Alfan Maulana Ghulam L 144 46 - - - ✓ 22.18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

3 Ardan Rico Alfaro L 135 30 - - - ✓ 16.46 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

4 Azilia syawalina P 148 44 - - - ✓ 20.09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

5 Calysta Firda Aulia P 144 35 - - - ✓ 16.88 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

6 Dwi Wulan Agustina P 146 46 - - - ✓ 21.58 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

7 Faqhrul Hafiz Prasetiyo L 135 35 - - - ✓ 19.2 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

8 Hanif Alamudi L 132 23 - - - ✓ 13.2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

9 Ima Delfina P 126 21 - - - ✓ 13.23 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

10 Jesika Aprilia P 145 34 - - - ✓ 16.17 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

11 Keysa Rizka Mayhendra P 124 18 - - - ✓ 11.71 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

12 Mawar Lestari P 126 22 - - - ✓ 13.86 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

13 Moh Albany Hasya L 132 26 - - - ✓ 14.92 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

14 Moh Hafidzul Haq L 135 29 - - - ✓ 15.91 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

15 NailaTunnaja P 133 29 - - - ✓ 16.39 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

16 Nikita Dwi Oktavia P 143 41 - - - ✓ 20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

17 Nirvana Amanda P 142 41 - - - ✓ 20.33 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

18 Queena Azzah Rahman P 147 36 - - - ✓ 16.66 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

19 Reza Faiza Ramadhan L 142 41 - - - ✓ 20.33 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

20 Rizky Farel Aditya L 140 45 - - - ✓ 23 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

21 Salsa Harum Aulia P 134 30 - - - ✓ 16.71 - - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - - - ✓

22 Syafiq Qonita Balqis P 132 21 - - - ✓ 12.05 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

23 Wildan Dwi Putra P 129 25 - - - ✓ 15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

24 Yaasir Maulana Ishak L 148 41 - - - ✓ 18.72 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

25 Yogi Ramadani L 126 24 - - - ✓ 15.12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

26 Zahwa Anestya Ramadani P 142 35 - - - ✓ 17.36 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

27 Zalita Nurin Nazwa P 140 30 - - - ✓ 15.31 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: VI

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggua
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi berhub n Kes.
No Nama Klm Kelain
abilitas asi TB/U Gangguan dg gaya Repro
(L/P) Risiko Ramb Rongga an Low Buta Seru
IMT (stunti Kulit Kuku Mata Infeksi Pen hidup duksi
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 Arizky Dewa Poutra L 134 49 - - - ✓ 27.29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Arjuna Putra Renaldi L 138 32 - - - ✓ 16.8 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Bilkis Asyifa'ur Rohmah P 157 64 - - - ✓ 25.96 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Cahaya Auliya Kasih P 144 31 - - - ✓ 14.95 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Fabian Akbar Saputra L 148 56 - - - ✓ 25.57 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Hanuuun Firoos Aryona P 145 33 - - - ✓ 15.7 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

7 KEYLA ULUMIA PUTRI P 146 34 - - - ✓ 15.95 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 MAULANA DWI PRASETYO L 130 28 - - - ✓ 16.57 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Mohammad Eka Sani Rhoma L 130 24 - - - ✓ 14.2 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Mohammmad Chelvin Adi Put L 147 60 - - - ✓ 27.77 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

11 Raffasya Al Fariq Saputra L 139 27 - - - ✓ 13.97 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

12 Raiesa Ratu Putri Tigayana P 141 29 - - - ✓ 14.59 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

13 Rayyan Fijar Alarice L 153 46 - - - ✓ 19.65 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

14 Rhaisa Nadhira Putri Nugroho P 145 38 - - - ✓ 18.07 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

15 Riecky Putra Pratama L 134 31 - - - ✓ 17.26 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

16 Shafa Sasabila Putri Santoso P 137 21 - - - ✓ 11.19 - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - -

17 Yasmin Nur Laili P 135 27 - - - ✓ 14.81 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Petugas :
Penggun Kebugar
aan Alat an Dirujuk
Bantu Jasmani

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT

JUMLAH MURID : 22
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Otak Dirujuk
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kines tetik Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ALYA PUTRI ARIFIA P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
2 AMIRA AZZAHRA P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
3 ANDAR UBAYDILLAH DASTAN P L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP CKP √ √
4 AQILA QUEEN AZZAHRA R P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP CKP CKP √ √
5 ARFINO PRATAMA MULYO L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
6 AZKA LINTANG PUTRI KHARISA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP CKP √ √
7 BETO FIDODO LANANG MAULA L √ √ - - - - - - - - - - N N B N N OP OP OP √ √
8 DWI ARYA CAKRA KUSUMA L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
9 FRANS HANAN SAPUTRA L √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
10 ISTMI DWI FIRDAYANATI P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
11 KANAYA AKIFA SAHLA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
12 LUNA RISMA ALFA RIANI P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
13 M RAKA ALVIN RAMDAHAN L √ √ - - - - - - - - - - B N N N N OP OP OP √
14 MADINA FATIMATUZ ZAHRA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
15 MAURA JANNATU SAUQIYA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
16 MOCH. ALVARO PRATAMA L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
17 MOH KEYFIN FIQELYAN SYAH L √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
18 NIDA NAFISAH RAHMA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
19 NIZAR YAHDAN NASRULLOH P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
20 SIFFA JULIANISA PUTRI P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
21 SYAQIRA HAYYUN AZZAHRO P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
22 DENTAN ANDRA L √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
TOTAL 9/13 22 22 22 26 26 26 26 26 26 26 26 1/2 3/2 6/8 26

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 4 KABAT

JUMLAH MURID : 28
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak Dirujuk
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ALEXA ZHAFIRA FIJAR AQILA P √ √ - - N B N N N C C CO √ √
2 ALMIRA SYAFA NAISYA P √ √ - - B B N B N C O O √ √
3 ANINDIA SALSA DILA P √ √ √ - N N N N N C C CO √ √
4 AQNES DWI ZAHRANATA ASPR P √ √ √ - N B N N N C C C √ √
5 ARNI DWI APRILIA P √ √ - N N N N N O O O √ √
6 ATHIYA RUBY GHASANI P √ √ - - N N N N N C C CO √ √
7 AVARO TRISTAN FIJAR ANINDH L √ √ - - N N B B N O C CO √ √
8 Bulan Khalifa Sakhi P √ √ - - N N N N N C O CO √ √
9 DIRGA FIRANSYAH L √ √ √ √ B N N B N O C CO √ √
10 Dwi Cahya Ningtyas P √ √ - - N B N B N C C CO √ √
11 FATHAN AL MAISAN ZHAFAR L √ √ - - N N N N N C C C √ √
12 Juan Kanaya Tabitha P √ √ √ - N B N B N C C C √ √
13 KAMILA PUTRI AL-HAMDAN P √ √ √ - N B N B N O C O √ √
14 KHANZA ZAHIRA ANDIN PUTRI P √ √ - - N B N N N O O O √ √
15 MOHAMMAD HAFIZ ALIYANDO L √ √ - - N B N N N C C CO √ √
16 MOHAMMAD KEMIL ANAM L √ √ √ - N N N N N C C CO √ √
17 Muhammad Al-Fatih L √ √ - - N N B B N O C CO √ √
18 MUHAMMAD RAFA IMAMUN HAL L √ √ √ - N B N N N C O CO √ √
19 MUHAMMAD SURYA ADITYA L √ √ - √ B B N B N O C CO √ √
20 NAUFAL AFKAR FAHRURI L √ √ √ - N B N N N C C CO √ √
21 NAZILA KHASBY TASAQ P √ √ √ - N N N N N C C C √ √
22 RAKHA ADITYA PUTRA L √ √ - - N B N B N C C C √ √
23 RAYYA AQILAH ADEEBA P √ √ √ - N N N B N O C O √ √
24 Rifaldy Tri Atmaja L √ √ - - N B N B N O O O √ √
25 SITI AISYAH P √ √ √ - N N N N N C C CO √ √
26 TIARA NOVITAPUTRI P √ √ √ - N B N B N C C CO √ √
27 YAYAK TRI SUSILO L √ √ √ - N N B N N C C C √ √
TOTAL 12/1 27 27 26

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT

JUMLAH MURID : 23
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ABIE MATAHARI GETTAR L √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N N B N C O O √ √
2 AHMAD IQBAL AL SULTON L √ √ - - - - - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
3 AINUN L √ √ - - - - - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
4 ALISA QOTRUN NADA P √ √ - - - - - - - - - - - - N N N N B O O O √ √
5 Angelica Fryma Ramadhani P √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
6 ANIRA PITRI P √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
7 ANNISA ZILFA P √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N N N B C C C √ √
8 AQILA AZZAHRA P √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N B N N O O O √ √
9 BIYANDA AQILA SAHLA P √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
10 CALISTA PUTRI AULIA P √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
11 DZAKIRA AFTANI L √ √ - - - - - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
12 JUNKIESTRA FARKLI PRAYATA L √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
13 KAYLA TRISYA NUR SAFITRI P √ √ - - - - - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
14 LUTFIA QIRANI P √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
15 MACHIKO GARNETA ZAHIRA P √ √ - - - - - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
16 MOCH ARLAN RAHARJO P √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
17 MOHAMMAD ALFAN SETIAWAN L √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
18 MOHAMMAD MARCO REUS AL A L √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
19 MUHAMMAD AFANDI L √ √ - - - - - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
20 MUHAMMAD ALVAN PRATAMA L √ √ - - - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
21 MUHAMMAD ATHAYA RAFFI R L √ √ - - - - - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
22 REYHAN SYARFIL HABIBIE L √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N N N N C C C √ √
23 SAVANA FALERY KANZA ATUMNIA P √ √ - - - ✓ - - - - - - - - N N B N N O O O √ √
TOTAL 23 23 22 1 23

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT

JUMLAH MURID : 34
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ABDUR RAHMAN WAHID L √ √ - ✓ - - - - - - - - N N N N N C C CO √ √
2 ADILA AULIA ANAZTASYA P √ √ - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
3 AHMAD AL FARIZY L √ √ - - - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
4 ALFAHREZA DWI SEPTIANO L √ √ - ✓ - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
5 ALMIRA LEVINA PUTRI SANTOSO P √ √ - - - - - - - ✓ - - N N N B N O O O √ √
6 AMIRAH HASNA HAKIMAH P √ √ - ✓ - - - - - - - - N B N B N C C C √ √
7 BARRA FIJAR AL-FARABI L √ √ - - - - - - - - - - N B N B N O C O √ √
8 CINDY OCTAVIA P √ √ - - - - - - - - - - N B N N N O O O √ √
9 DAENILLAH ALIFATUR RIZKA P √ √ - - - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
10 DAFFA AQILA DZAKY L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N C C CO √ √
11 Deandra Ghifara Aisyah Sunaryo P √ √ - - - - - - - - - - N N B B N O C CO √ √
12 GALAN FALERIO AZIZ L √ √ - - - - - - - - - - N B N N N C O CO √ √
13 GHANI ARYA DWI MAHENDRA L √ √ - ✓ - - - - - - - - B B N B N O C CO √ √
14 GIBRAN ABYANTARA L √ √ - - - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
15 Kahfi Aulia P √ √ - ✓ - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
16 KEYLA RAYA P √ √ - ✓ - - - - - - - - B N N N N OP OP OP √ √
17 KHANSA RAMADHANI KUSUMA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
18 KINARA RIZQINA FARIHIN P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
19 M ARFHA ADITIYA PUTRA L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
20 M. FERDY HADIYARSO L √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
21 MAULIDA INTAN FEBRIYANTI P √ √ - - - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
22 MEI HANA HUMAIRO P √ √ - - - - - - - - - - N N N N B O O O √ √
23 MUHAMAD ZAKI PUTRA PRATAMA L √ √ - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
24 MUHAMMAD KHARIS MAULANA L √ √ - - - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
25 MUHAMMAD RASYA ASSEGAF L √ √ - - - - - - - - - - N N N N B C C C √ √
26 NIZAM MAULANA ALHAMDAN L √ √ - - - - - - - - - - N N B N N O O O √ √
27 REVANO BAGUS RAMADAN L √ √ - ✓ - - - - - - - - N N N N N OP OP CKP √ √
28 SALSA BILA AMILIA P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N OP CKP CKP √ √
29 SHAKIRA KAIF LIONA AR RUMI P √ √ - - - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
30 SULTAN SYAHID NATA WIDYA L √ √ - - - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
31 TEGUH HADI SYAHPUTRA L √ √ - ✓ - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
32 VELYSYA VELSA PUTRI P √ √ - - - - - - - - - - N N N N N C C CO √ √
33 ZAHRA AULIA MARSYA P √ √ - - - - - - - - - - N N B B N O C CO √ √
34 Zahra Syafira P √ √ - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
TOTAL 34 34

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT

JUMLAH MURID :27
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 Ahmad Refen L √ √ - - - - - - - - - N B N N N O C CO √ √
2 Alfan Maulana Ghulam L √ √ - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
3 Ardan Rico Alfaro L √ √ - - - - - - - - - N N B N N O C CO √ √
4 Azilia syawalina P √ √ - - - - - - - - - N N B N N C C C √ √
5 Calysta Firda Aulia P √ √ - - - - - - - - - N B N N N O C CO √ √
6 Dwi Wulan Agustina P √ √ - - - - - - - - - N N B N N O O O √ √
7 Faqhrul Hafiz Prasetiyo L √ √ ✓ - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
8 Hanif Alamudi L √ √ - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
9 Ima Delfina P √ √ ✓ - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
10 Jesika Aprilia P √ √ - - - - - - - - - N B N N N C C C √ √
11 Keysa Rizka Mayhendra P √ √ ✓ - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
12 Mawar Lestari P √ √ - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
13 Moh Albany Hasya L √ √ - - - - - - ✓ - - N B N N N O O O √ √
14 Moh Hafidzul Haq L √ √ - - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
15 NailaTunnaja P √ √ - - - - - - - - - N N N N N C C CO √ √
16 Nikita Dwi Oktavia P √ √ - - - - - - - - - N N B B N O C CO √ √
17 Nirvana Amanda P √ √ - - - - - - - - - N B N N N C O CO √ √
18 Queena Azzah Rahman P √ √ - - - - - - - - - N N N N N OP OP CKP √ √
19 Reza Faiza Ramadhan L √ √ - - - - - - - - - N N B N N OP OP OP √ √
20 Rizky Farel Aditya L √ √ - - - - - - - - - N N N N N OP OP OP √ √
21 Salsa Harum Aulia P √ √ ✓ - - - - - ✓ - - N N N N N C C CO √ √
22 Syafiq Qonita Balqis P √ √ - - - - - - ✓ - - N N B B N O C CO √ √
23 Wildan Dwi Putra P √ √ - - - - - - - - - N B N N N C O CO √ √
24 Yaasir Maulana Ishak L √ √ - - - - - - - - - B B N B N O C CO √ √
25 Yogi Ramadani L √ √ - - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
26 Zahwa Anestya Ramadani P √ √ ✓ - - - - - - - - B B N B N O C CO √ √
27 Zalita Nurin Nazwa P √ √ ✓ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
TOTAL 27 27 24 27

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KABAT

JUMLAH MURID : 17
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia KULIT s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 Arizky Dewa Poutra L √ √ - - - - - - - - N N N N B C C CO √ √
2 Arjuna Putra Renaldi L √ √ - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
3 Bilkis Asyifa'ur Rohmah P √ √ - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
4 Cahaya Auliya Kasih P √ √ - - - - - - - - N N N N B C C C √ √
5 Fabian Akbar Saputra L √ √ - - - - - - - - B N N N N O O O √ √
6 Hanuuun Firoos Aryona P √ √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
7 KEYLA ULUMIA PUTRI P √ √ - - - - - - - - N B N B N O C CO √ √
8 MAULANA DWI PRASETYO L √ √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
9 Mohammad Eka Sani Rhomadon L √ √ - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
10 Mohammmad Chelvin Adi Putra L √ √ - - - - - - - - N N B N N C C CO √ √
11 Raffasya Al Fariq Saputra L √ √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
12 Raiesa Ratu Putri Tigayana P √ √ - - - - - - - - B N N B N C O O √ √
13 Rayyan Fijar Alarice L √ √ - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
14 Rhaisa Nadhira Putri Nugroho P √ √ - - - - - - - - B N N N N C C C √ √
15 Riecky Putra Pratama L √ √ - ✓ - - - - - - N B B N N O O O √ √
16 Shafa Sasabila Putri Santoso P √ √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
17 Yasmin Nur Laili P √ √ - - - - - - - - N N B B N O C CO √ √
TOTAL 17 17 17

Pelaksana

(……………………………………………………..)