Beri angka 1 pada kolom Y jika jawaban "YA"

No Pertanyaan Y T
1 Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda tidak lelap?
4 Apakah Anda mudah menjadi takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah Anda lebih sering menangis?

11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?

12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?

13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?

14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?

15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?

16 Apakah Anda merasa tidak berharga?

17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?

18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?

19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah Anda mudah lelah?
Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah
21
Anda menggunakan narkoba?

22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda

dengan cara tertentu?
Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran
23 Anda?

Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau

24 yang orang lain tidak dapat mendengar?

Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu

25 bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami
kembali kejadian bencana itu?

26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang

mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda
27 lakukan berkurang?
 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
28 mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan
29
Anda?
Sudah sesuai dengan rumus, tidak perlu diubah
Interpretasi
Cemas & Depresi : TIDAK
pengguna zat psikoaktif : TIDAK
gejala gangguan psikotik : TIDAK
PTSD : TIDAK
No Pertanyaan Tidak Kadang Selalu
Benar Benar Benar

1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli 0 1 2

dengan perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama 0 1 2

3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit 0 1 2

lainnya
4 Kalau saya memiliki mainan atau makanan saya biasanya 0 1 2
berbagi dengan orang lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- 0 1 2
orang yang seumur saya
7 Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang 2 1 0
lain
8 0 1 2
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau 0 1 2
merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak- 0 1 2
gerak tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih 2 1 0

12 Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat 0 1 2

memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis 0 1 2
14 Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya 2 1 0

15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan 0 1 2

perhatian pada apapun
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya 0 1 2
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang 0 1 2

19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau 0 1 2

remaja lainnya
20 Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, 0 1 2
orang tua, guru atau anak-anak
21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang 2 1 0
akibatnya
22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut 0 1 2

25 Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. 2 1 0

Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
 Sudah sesuai dengan rumus, tidak perlu diubah
Nilai Jawaban Yang dipilih
Hasil Interpretasi
Prososial : ABNORMAL

Gejala Emosional : NORMAL

Masalah Perilaku : NORMAL

Gejala Hiperaktif : NORMAL

Masalah Teman Sebaya : NORMAL