PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Jatisaba – Cilongok kode pos :53162 Telp ( 0281 ) 6515103
Email : pkmjatisaba@gmail.com

Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan Pada Anak

(Usia 11 – 17 tahun)

Untuk setiap pernyataan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar. Akan sangat
membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak
yakin benar. Berikan jawabanmu menurutbagaimana segala sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam
bulan terakhir.
Nama . :............................................................ Laki-laki/Perempuan
Tanggal lahir/usia :.................................................... (……tahun)
Tanggal :…………………………………

No. Pertanyaan Skor Skor

anak

Tidak Agak Benar

bena benar
r

1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain.

Saya peduli dengan perasaan mereka

2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu

lama

3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-

macam sakit lainnya

4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan,

saya biasanya berbagi dengan orang lain

5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak

dapat mengendalikan kemarahan saya

6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama

dengan orang-orang yang seumur saya

7. Saya biasanya melakukan apa yang

diperintahkan oleh orang lain

8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir

terhadap apa pun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang yang
terluka, kecewa, atau merasa sakit

10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya

sering bergerak-gerak tanpa saya sadari

11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau

lebih

12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya

dapat memaksa orang lain melakukanapa

yang saya inginkan

13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau

menangis

14. Orang lain seumur saya pada umumnya

menyukai saya

15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit

memusatkan perhatian pada apa pun

16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya

mudah kehilangan rasa percaya diri

17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang

lebih muda dari saya

18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat

curang

19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh

anak-anak atau remaja lainnya

20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu

orang lain (orang tua, guru, anak-anak)

21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir

dahulu tentang akibatnya

22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya

dari rumah, sekolah atau dari mana saja

23. Saya lebih mudah berteman dengan orang

dewasa daripada dengan orang-orang
yangseumursaya

24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi

takut

25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya

lakukan. Saya mempunyai perhatianyangbaik
terhadap apa pun.
 Panduan Pemberian Skor Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan

pada Anak (11-17 tahun)

No. Pertanyaan Kode Skor Skor
anak

Tidak Agak Benar

benar benar

1. Saya berusaha bersikap baik kepada Pr -1 0 1 2

orang lain. Saya peduli dengan perasaan
mereka

2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam H-1 0 1 2

untuk waktu lama

3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau E-1 0 1 2

macam-macam sakit lainnya

4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau Pr-2 0 1 2

makanan, saya biasanya berbagi dengan
orang lain

5. Saya menjadi sangat marah dan sering C-1 0 1 2

tidak dapat mengendalikan kemarahan
saya

6. Saya lebih suka sendirian daripada P-1 0 1 2

bersama dengan orang-orang yang
seumur saya

7. Saya biasanya melakukan apa yang C-2 2 1 0

diperintahkan oleh orang lain

8. Saya banyak merasa cemas atau E-2 0 1 2

khawatir terhadap apa pun

9. Saya selalu siap menolong jika ada orang Pr-3 0 1 2

yang terluka, kecewa, atau merasa sakit

10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan H-2 0 1 2

saya sering bergerak-gerak tanpa saya
sadari

11. Saya mempunyai satu orang teman baik P-2 2 1 0

atau lebih

12. Saya sering bertengkar dengan orang C-3 0 1 2

lain. Saya dapat memaksa orang lain
melakukanapayang saya inginkan

13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih E-3 0 1 2

atau menangis
14. Orang lain seumur saya pada umumnya P-3 2 1 0
menyukai saya

15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya H-3 0 1 2

sulit memusatkan perhatian pada apa
pun

16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, E-4 0 1 2

saya mudah kehilangan rasa percaya diri

17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak Pr-4 0 1 2

yang lebih muda dari saya

18. Saya sering dituduh berbohong atau C-4 0 1 2

berbuat curang

19. Saya sering diganggu atau dipermainkan P-4 0 1 2

oleh anak-anak atau remaja lainnya

20. Saya sering menawarkan diri untuk Pr-5 0 1 2

membantu orang lain (orang tua, guru,
anak-anak)

21. Sebelum melakukan sesuatu saya H-4 2 1 0

berpikir dahulu tentang akibatnya

22. Saya mengambil barang yang bukan C-5 0 1 2

milik saya dari rumah, sekolah atau dari
mana saja

23. Saya lebih mudah berteman dengan P-5 0 1 2

orang dewasa daripada dengan orang-
orang yangseumursaya

24. Banyak yang saya takuti, saya mudah E-5 0 1 2

menjadi takut

25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang H-5 2 1 0

sedang saya lakukan. Saya mempunyai
perhatianyangbaik terhadap apa pun.

Skor berdasarkan aspek:

No Aspek Pertanyaan nomor Total
.

1. Gejala Emosional (E) 3+8+13+16+24 = ...+...+...+...+

2. Masalah Perilaku (C) 5+7+12+18+22= ...+...+...+...+

3. Hiperaktifitas (H) 2+10+15+21+25= ...+...+...+...+

4. Masalah Teman Sebaya (P) 6+11+14+19+23= ...+...+...+...+

5. Prososial (Pr) 1+4+9+17+20= ...+...+...+...+

6. Total kesulitan Jumlah semua skor gejala 29-....=

 emosional+masalah
perilaku+hiperaktifitas+masalah
teman sebaya (tanpa skor
prososial) =

Rentang skor total kesulitan: 0-40

Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh orangtua)

Normal Perbatasan Tidak normal

Skor Total Kesulitan 0 -13 14 – 16 17 – 40

Skor Gejala Emosional 0–3 4 5 – 10

Skor Masalah Perilaku 0–2 3 4 – 10

Skor Hiperaktifitas 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Teman Sebaya 0–2 3 4 - 10

Skor Prososial 6 - 10 5 0-4

Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh guru)

Normal Perbatasan Tidak normal

Skor Total Kesulitan 0 -11 12 – 15 16 – 40

Skor Gejala Emosional 0–4 5 6 – 10

Skor Masalah Perilaku 0–2 3 4 – 10

Skor Hiperaktifitas 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Teman Sebaya 0–3 4 5 - 10

Skor Prososial 6 - 10 5 0-4

Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja)

Normal Perbatasan Tidak normal

Skor Total Kesulitan 0 -15 16-19 20 – 40

Skor Gejala Emosional 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Perilaku 0–3 4 5 – 10

Skor Hiperaktifitas 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Teman Sebaya 0–3 4-5 6 - 10

Skor Prososial 6 - 10 5 0-4

Hasil:

Skor total kesulitan =

Skor gejala emosional =

Skor masalah perilaku =

Skor masalah hiperaktifitas =

Skor masalah teman sebaya =

Skor prososial =

Langkah selanjutnya:

1. Konseling untuk keluarga dan remaja

2. Merujuk ke Psikiatri

Kasus 2

Seoranganaklaki-laki, Toni, 16tahun, saatiniduduk di kelas 11,

dibawaolehorangtuanyakarenamerasaada yang
berubahpadaperilakuanaknyabeberapabulanterakhirini.

Saat dilakukan anamnesadidapatkan seorang remaja laki-laki yang tampak kurang bersemangat,
tampak sedikit takut, seperti menyembunyikan perasaannya.

Berikut adalah penilaian remaja tersebut terhadap dirinya sendiri:

a. Lakukan pemeriksaan SDQ pada kasus ini. (terlampir formulir SDQyang masih kosong)
b. Apa hasil SDQ untuk kasus ini
c. Apa langkah selanjutnya?

Hasilpengisian SDQ oleh Toni

No. Pertanyaan Skor Skor
anak

Tidak Agak Benar

bena benar
r

1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. X

Saya peduli dengan perasaan mereka

2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu x

lama

3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam- X

 macam sakit lainnya

4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan, X

saya biasanya berbagi dengan orang lain

5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak X

dapat mengendalikan kemarahan saya

6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama X

dengan orang-orang yang seumur saya

7. Saya biasanya melakukan apa yang X

diperintahkan oleh orang lain

8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir X

terhadap apa pun

9. Saya selalu siap menolong jika ada orang yang X

terluka, kecewa, atau merasa sakit

10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya X

sering bergerak-gerak tanpa saya sadari

11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau X

lebih

12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya X

dapat memaksa orang lain melakukanapa

yang saya inginkan

13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau X

menangis

14. Orang lain seumur saya pada umumnya X

menyukai saya

15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit X

memusatkan perhatian pada apa pun

16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya X

mudah kehilangan rasa percaya diri

17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang X

lebih muda dari saya

18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat X

curang

19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh X

anak-anak atau remaja lainnya

20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu X

orang lain (orang tua, guru, anak-anak)

21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir X

dahulu tentang akibatnya

22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya X

 dari rumah, sekolah atau dari mana saja

23. Saya lebih mudah berteman dengan orang X

dewasa daripada dengan orang-orang
yangseumursaya

24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi X

takut

25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya X

lakukan. Saya mempunyai perhatianyangbaik
terhadap apa pun.

Panduan Pemberian Skor Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan

pada Anak (11-17 tahun)

No. Pertanyaan Kode Skor Skor
anak

Tidak Agak Benar

benar benar

1. Saya berusaha bersikap baik kepada Pr -1 0 1 2 1

orang lain. Saya peduli dengan perasaan
mereka

2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam H-1 0 1 2 1

untuk waktu lama

3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau E-1 0 1 2 0

macam-macam sakit lainnya

4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau Pr-2 0 1 2 2

makanan, saya biasanya berbagi dengan
orang lain

5. Saya menjadi sangat marah dan sering C-1 0 1 2 0

tidak dapat mengendalikan kemarahan
saya

6. Saya lebih suka sendirian daripada P-1 0 1 2 1

bersama dengan orang-orang yang
seumur saya

7. Saya biasanya melakukan apa yang C-2 2 1 0 0

diperintahkan oleh orang lain

8. Saya banyak merasa cemas atau E-2 0 1 2 2

khawatir terhadap apa pun

9. Saya selalu siap menolong jika ada orang Pr-3 0 1 2 2

yang terluka, kecewa, atau merasa sakit

10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan H-2 0 1 2 0

saya sering bergerak-gerak tanpa saya
 sadari

11. Saya mempunyai satu orang teman baik P-2 2 1 0 0

atau lebih

12. Saya sering bertengkar dengan orang C-3 0 1 2 0

lain. Saya dapat memaksa orang lain
melakukanapayang saya inginkan

13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih E-3 0 1 2 0

atau menangis

14. Orang lain seumur saya pada umumnya P-3 2 1 0 0

menyukai saya

15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya H-3 0 1 2 0

sulit memusatkan perhatian pada apa
pun

16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, E-4 0 1 2 1

saya mudah kehilangan rasa percaya diri

17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak Pr-4 0 1 2 2

yang lebih muda dari saya

18. Saya sering dituduh berbohong atau C-4 0 1 2 0

berbuat curang

19. Saya sering diganggu atau dipermainkan P-4 0 1 2 0

oleh anak-anak atau remaja lainnya

20. Saya sering menawarkan diri untuk Pr-5 0 1 2 2

membantu orang lain (orang tua, guru,
anak-anak)

21. Sebelum melakukan sesuatu saya H-4 2 1 0 0

berpikir dahulu tentang akibatnya

22. Saya mengambil barang yang bukan C-5 0 1 2 0

milik saya dari rumah, sekolah atau dari
mana saja

23. Saya lebih mudah berteman dengan P-5 0 1 2 0

orang dewasa daripada dengan orang-
orang yangseumursaya

24. Banyak yang saya takuti, saya mudah E-5 0 1 2 2

menjadi takut

25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang H-5 2 1 0 0

sedang saya lakukan. Saya mempunyai
perhatianyangbaik terhadap apa pun.
Skor berdasarkan aspek:
No Aspek Pertanyaan nomor Total
.

1. Gejala Emosional (E) 3+8+13+16+24 = 0+2+0+1+2 5

2. Masalah Perilaku (C) 5+7+12+18+22=0+0+0+0+0 0

3. Hiperaktifitas (H) 2+10+15+21+25=1+0+0+0+0 1

4. Masalah Teman Sebaya (P) 6+11+14+19+23=1+0+0+0+0 1

5. Prososial (Pr) 1+4+9+17+20=1+2+2+2+2 9

6. Total kesulitan Jumlah semua skor gejala 7

emosional+masalah
perilaku+hiperaktifitas+masalah
teman sebaya (tanpa skor
prososial) =

Rentang skor total kesulitan: 0-40

Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja)

Normal Perbatasan Tidak normal

Skor Total Kesulitan 0 -15 16-19 20 – 40

Skor Gejala Emosional 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Perilaku 0–3 4 5 – 10

Skor Hiperaktifitas 0–5 6 7 – 10

Skor Masalah Teman Sebaya 0–3 4-5 6 - 10

Skor Prososial 6 - 10 5 0-4

Hasil:

Skor total kesulitan = 7

Skor gejala emosional = 5 normal

Skor masalah perilaku =0 normal

Skor masalah hiperaktifitas = 1 normal

Skor masalah teman sebaya = 1normal

Skor prososial = 9 normal

Langkah selanjutnya:

Konseling untuk keluarga dan remaja.