Kuesioner Pengukuran support social (The Social provision Scale)

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pilihlah 1 dari 2 (dua) jawaban yang tersedia dengan memberi tanda centang (√) pada
kolom yang telah disediakan.

NO Pernyataan Ya Tidak

1 Keluarga menyarankan untuk mengikuti posyandu

lansia
2 Keluarga mengingatkan tentang jadwal makan
3 Keluarga memberi pujian setelah saya melakukan
hal-hal yang baik
4 Keluarga tidak mau tahu apakah saya sehat
5 Keluarga merasa bahwa tindakan saya untuk ikut
posyandu lansia adalah tidak baik
6 Keluarga membantu merawat saya ketika saya
sedang sakit
7 Keluarga tidak membantu dalam memberikan
biaya untuk memeriksakan kesehatan
8 Keluarga ikut merasa senang karena saya dalam
keadaan sehat
9 Keluarga mengingatkan saya untuk bertanya
kepada petugas kesehatan jika ada yang tidak
dimengerti tentang kesehatan
10 Keluarga tidak memberikan kepercayaan pada
saya untuk melakukan hal-hal yang sudah biasa
dilakukan
11 Keluarga tidak mengingatkan saya untuk tidur
12 Saya mendapat peringatan dari keluarga jika saya
tidak mengikuti posyandu lansia
13 Keluarga tidak bersedia membantu dalam
memahami hal-hal terkait kebutuhan saya
14 Keluarga berusaha mencari informasi tentang
kesehatan bagi saya
15 Keluarga menganggap hal yang wajar jika saya
yang sudah tua menderita penykit ataupun tidak
berdaya
16 Keluarga mengatakan kepada saya untuk tidak
khawatir ketika saya sedang sakit
17 Saya tidak mendapatkan dukungan dari keluarga
dalam hal kegiatan saya diluar rumah walaupun
kegiatan tersebut baik untuk saya.
18 Keluarga tidak memberikan teguran jika saya tidak
rutin mengikuti pengajian.