ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN......... DENGAN MASALAH................

PADA..................... DI RT........RW.......... …….. SUKOHARJO

A. Pengkajian (Model Friedman)

I. Data Umum: (hari....... tgl.........bln........................2013)

1. Nama Kepala Keluarga : ___________________________________

2. Alamat : ___________________________________
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ___________________________________
4. Pendidikan Kepala Keluarga : ___________________________________
5. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hubungan Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket

dengan KK BCG Polio DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Sak
it/m
ati

(jika tidak ada usia balita tidak perlu status imunisasi)

Genogram :

6. Tipe keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
7. Suku bangsa :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
8. Agama /kepercayaan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 9. Status sosial ekonomi keluarga:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Aktifitas rekreasi keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

II. Riwayat tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

___________________________________________________________
____________________________________________________________
12. Tugas sesuai Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
13. Riwayat keluarga inti :
___________________________________________________________
____________________________________________________________
14. Riwayat keluarga sebelumnya:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

III.Data Lingkungan

15. Karakteristik rumah :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Denah rumah :

16. Karakteristik tetangga dan komunitas:

____________________________________________________________
____________________________________________________________
17. Mobilitas geografis keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
19. Sistem pendukung keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
21. Struktur kekuatan keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
22. Struktur peran (formal dan informal) :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
23. Nilai dan norma keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
25. Fungsi sosial :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
26. Fungsi perawatan kesehatan :
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan :
__________________________________________________________________
________________________________________________
 b. Kemampuan mengambil keputusan yang tepat : -
__________________________________________________________________
________________________________________________
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :
__________________________________________________________________
________________________________________________
d. Kemampuan memodifikasi, mengatur & mengoptimalkan sumber dalam keluarga
:
__________________________________________________________________
________________________________________________
e. Kemampuan memanfaatkan yan-kes :
__________________________________________________________________
________________________________________________

27. Fungsi reproduksi :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
28. Fungsi ekonomi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

VI. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
30. Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

31. Strategi koping yang digunakan :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
 32. Strategi adaptasi disfungsional :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

VII. Pemeriksaan Fisik

- (seluruh anggota keluarga)

- Data2 kesehatan/terapi yg didapat/hasil pemeriksaan laborat (jika ada)

VIII. Harapan Keluarga

Tempat/Tanggal/Bulan
Nama & ttd

Cara mengisinya dan contoh yang sdh jadi ada di buku KEP.KELUARGA (P. Abi)
 FORMAT PERENCANAAN
KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi

. Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga