KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KWALITAS HIDUP

LANSIA DI PUSKESMAS PAKAN RABAA
TAHUN 2019

Petunjuk Soal

1. Bacalah soal dengan teliti!

2. Isilah data Bapak/Ibu dibawah ini!
A. Karakteristik Responden

No. Responden

Jenis Kelamin : .....................

Umur : .....................
Lama sakit : .....................
Sakit yang dialami : .....................

Pilihlah salah satu jawaban dan beri tbapak/ibu chek list (√)

A. Kualitas Hidup Lansia

Petunjuk : pilihlah jawaban yang tepat dengan cara ceklist (√) jawaban
sesuai dengan yang bapak/ibu rasakan 1 minggu terakhir

No Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

buruk saja baik
1. Bagaimanakah menurut 1 2 3 4 5
bapak/ibu kualitas hidup
bapak/ibu sekarang?

No Sangat tidak Tidak Biasa Memuaskan Sangat

memuaskan memuas saja memua
kan skan
2. Seberapa puaskah bapak/ibu 1 2 3 4 5
terhadap kesehatan bapak/
ibu?
No Tidak Sering Sedang Sangat Berlebihan
Sering Saja Sering
3. Seberapa sering rasa sakit fisik bapak/ibu 5 4 3 2 1
saat dalam beraktivitas ?

4. Seberapa sering bapak/ibu membutuhkan 5 4 3 2 1

terapi medis untuk dapat berfungsi dlm
kehidupan sehari-hari bapak/ibu?
5. Seberapa sering bapak/ibu menikmati hidup 1 2 3 4 5
bapak/ibu?

6. Seberapa sering bapak/ibu merasa hidup 1 2 3 4 5

bapak/ibu berarti?

7. Seberapa sering bapak/ibu mampu 1 2 3 4 5

berkonsentrasi?

8. Secara umum, seberapa aman bapak/ibu 1 2 3 4 5

rasakan dlm kehidupan bapak/ibu sehari-
hari?

No Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya

sama kali dialami
sekali
9 Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5
bapak/ibu tinggal (berkaitan dengan
sarana dan prasarana)
10 Apakah bapak/ibu memiliki vitalitas 1 2 3 4 5
yang cukup untuk beraktivitas sehari-
hari?
11 Apakah bapak/ibu dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh bapak/ibu sekarang?
12 Apakah bapak/ibu memiliki cukup uang 1 2 3 4 5
untuk memenuhi kebutuhan bapak/ibu
13 Seberapa jauh ketersediaan informasi 1 2 3 4 5
bagi kehidupan bapak/ibu dari hari ke
hari?
14 Seberapa sering bapak/ibu memiliki 1 2 3 4 5
kesempatan untuk bersenang-senang/
rekreasi

No Sangat buruk Biasa Baik Sangat

buruk saja baik
15 Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
 bapak/ibu dalam bergaul?

No Sangat Tidak Biasa Mem Sangat

tidak memuas saja uaska memua
memua kan n skan
skan
16 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan tidur 1 2 3 4 5
bapak/ibu?

17 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan 1 2 3 4 5

kemampuan bapak/ibu untuk menampilkan
aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?
18 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan 1 2 3 4 5
kemampuan bapak/ibu untuk bekerja?

19 Seberapa puaskah bapak/ibu terhadap diri 1 2 3 4 5

bapak/ibu?

20 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan hubungan 1 2 3 4 5

sosial bapak/ibu?

21 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan 1 2 3 4 5

kehidupan seksual bapak/ibu?

22 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan 1 2 3 4 5

dukungan yang bapak/ibu peroleh dari
teman bapak/ibu?
23 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan akses 1 2 3 4 5
bapak/ibu terhadap layanan kesehatan?

24 Seberapa puaskah bapak/ibu dengan 1 2 3 4 5

transportasi yang harus bapak/ibu jalani?

No Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah sering sering
25 Seberapa sering bapak/ibu merasa kesepian, 5 4 3 2 1
putus asa, cemas dan depresi?

DUKUNGAN KELUARGA
A. Dukungan Emosional

Petunjuk soal : pilihlah salah satu jawaban dan beri tbapak/ibu chek list (√)

1. Keluarga menemani saya ketika saya melakukan aktifitas seperti menjalani

terapi, keluar rumah, ke puskesmas dll.

Ya Tidak

2. Keluarga meyakinkan saya bahwa saya bisa sembuh dari penyakit

Ya Tidak

3. Saya merasa sejak sakit keluarga memberikan perhatian yang lebih kepada

saya dibandingkan dengan sebelum sakit

Ya Tidak

4. Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan.

Ya Tidak

5. Keluarga menghibur saya jika saya sedih

Ya Tidak

6. Saya merasa dicintai oleh seluruh keluarga

Ya Tidak

B. Dukungan Penghargaan

Petunjuk soal : pilihlah salah satu jawaban dan beri tbapak/ibu chek list (√)

7. Keluarga merasa bangga dengan keberhasilan yang saya raih

Ya Tidak

8. Saya merasa bahwa keluarga menghargai saya.

Ya Tidak
 9. Anggota keluarga sering minta pendapat kepada saya, jika terjadi

permasalahan dalam keluarga

Ya Tidak

10. Keluarga memberikan semangat kepada saya untuk menjalani terapi.

Ya Tidak
11. Keluarga mendengarkan keluhan saya ketika saya mengalami sesuatu hal

yang tidak menyenangkan

Ya Tidak

12. Bersama dengan keluarga bapak / Ibu merasa aman dan terlindungi ?

Ya Tidak

13. Berkumpul dengan keluarga membuat bapak / ibu merasa kebersamaan ?

Ya Tidak

14. Keluarga selalu memberikan semangat dikala bapak / ibu merasa putus asa

Ya Tidak

15. Keluarga memberikan perhatian yang extra sehingga bapak / ibu lupa

dengan penyakit yang diderita

Ya Tidak

C. Dukungan Instrumental

Petunjuk soal : pilihlah salah satu jawaban dan beri tbapak/ibu chek list (√)

16. Keluarga membantu saya dalam pemenuhan kebutuhan makan, minum,

berpakaian

Ya Tidak
 17. Keluarga menyediakan peralatan yang dapat membantu aktifitas saya,

seperti, tongkat, kursi roda, dll.

Ya Tidak

18. Keluarga menciptakan lingkungan yang aman bagi saya (kamar dan

tempat tidur bersih, cukup luas, penerangan cukup, tidak licin dan

terhindar dari peabotan tajam)

Ya Tidak

19. Keluarga menyediakan makanan sesuai dengan diet saya.

Ya Tidak

20. Keluarga membuat peralatan yang sesuai dengan kondisi saya sehingga

saya lebih mudah menggunakan.

Ya Tidak

21. Keluarga membantu saya dalam merawat diri sendiri, seperti mandi,

berpakaian dan kebersihan diri.

Ya Tidak

D. Dukungan Informasional

22. Keluarga membelikan buku, majalah yang berkaitan dengan kesembuhan

penyakit saya.

Ya Tidak

23. Keluarga mencari tahu tentang penyakit saya dari dokter atau tenaga

kesehatan lain.

Ya Tidak
24. Keluarga mengomentari sikap saya jika saya malas melakukan terapi atau

pengobantan

Ya Tidak

25. Keluarga memberi tahu saya jika ada informasi baru tentang terapi atau

pengobatan untuk kesembuhan saya

Ya Tidak

26. Keluarga megumpulkan informasi tentang penyakit saya dari keluarga lain

yang memiliki penyakit yang sama dengan saya.

Ya Tidak

27. Keluarga memfasilitasi saya untuk menjalani pengobatan alternatif, seperti

akupuntur, pijat dll.

Ya Tidak
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu
di_
Tempat

Dengan Hormat,

Saya Mahasiswa STIKes Indonesia Padang yang sedang mengadakan

penelitian. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan
“Hubugan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Lansia Di Puskesmas
Pakan Rabaa Tahun 2019”

Proses pengumpulan data ini dilakukan dengan membagikan kuesioner. Saya

harap Bapak/Ibuk dapat memberi jawaban dengan sejujurnya. Data yang
diperoleh hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian dan akan dijaga
kerahasiaannya.
Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Padang, Juni 2019

Peneliti
 PERNYATAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia

berpartispasi sebagai Responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama :
NIM :
Judul : “Hubugan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Lansia
Di Puskesmas Pakan Rabaa Tahun 2019”

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif

terhadap saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah sebenarnya dan
akan dirahasiakan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

(________________________)