Lampiran 3

KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk Pengisian Kuesioner

Dalam pengisian kuesioner ini, Bapak/ Ibu/ Sdra/ Sdri diharapkan mengikuti petunjuk
ini:
1. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dibawah ini dengan memberi tanda
checklist ( √ ) atau mengisi jawaban pada tempat yang telah disediakan.

2. Semua pernyataan harus dijawab. Bila ada yang kurang mengerti, dapat
ditanyakan kepada peneliti.

1. Data Demografi
1. Nomor responden
2. Usia
3. Jenis kelamin
4. Suku
: ....... (diisi oleh peneliti)
: ....... tahun
: ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
: ( ) Sunda ( ) Melayu ( ) Jawa
( ) Cina ( ) dll

5. Pendidikan terakhir : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA

( ) Diploma ( ) Sarjana
( ) Tidak sekolah

6. Penghasilan : ( ) <Rp 2.000.0000

( ) Rp 2.000.000 – Rp 3.000.000
( ) >Rp 3.000.000

7. Hubungan dengan balita : ( ) Orang Tua ( ) Kakek/Nenek ( ) Paman/Bibi

 Lampiran 3

KUESIONER TERAPI KOMPLEMENTER

Petunjuk Pengisian Kuesioner

a. Pertanyaan berikut merupakan terapi komplementer yang Bapak/ Ibu/
Sdra/ Sdri berikan ketika balita mengalami ISPA (batuk, pilek, sakit
tenggorokan)

b. Pilihlah jawaban yang menurut Bapak/ Ibu/ Sdra/ Sdri paling sesuai.

c. Jawablah setiap pernyataan yang tersedia dibawah ini dengan memberi

tanda checklist ( √ ) atau mengisi jawaban pada tempat yang telah
disediakan.

Terapi Komplementer yang dipilih untuk mengatasi ISPA :

( ) Larutan jahe madu
( ) Campuran jeruk nipis dan kecap manis
( ) Terapi sentuhan atau pemijatan
( ) Terapi uap
( ) Lainnya ...............................................
Pengunaan Terapi
a. Larutan jahe madu
1. Apakah anda menggunakan terapi jahe madu setiap kali anak anda batuk?
( ) Ya ( ) Tidak Selalu ( ) Tidak pernah
2. Berapa kali sehari anda memberikan terapi jahe madu kepada anak anda saat
batuk ?
( ) 3 x sehari ( ) < 3x sehari ( ) > 3x sehari
3. Berapa dosis yang anda berikan tiap pemberian?
( ) satu sendok makan ( ) dua sendok makan ( ) tiga sendok makan
4. Apakah anda memberikan terapi jahe madu dengan terapi komplementer lain?
( ) Ya ( ) Tidak
 Lampiran 3

b. Campuran jeruk nipis dan kecap manis

1. Apakah anda menggunakan terapi campuran jeruk nipis dan kecap manis setiap
kali anak anda batuk?
( ) Ya ( ) Tidak Selalu ( ) Tidak Pernah
2. Berapa kali sehari anda memberikan campuran jeruk nipis dan kecap manis
kepada anak anda saat batuk?
( ) 3 x sehari ( ) < 3 x sehari ( ) > 3 x sehari
3. Berapa dosis yang anda berikan tiap pemberian?
( ) satu sendok makan ( ) dua sendok makan ( ) tiga sendok makan
4. Apakah anda memberikan campuran jeruk nipis dan kecap manis dengan terapi
komplementer lain?
( ) Ya ( ) Tidak

c. Terapi sentuhan atau pemijatan

1. Apakah anda melakukan terapi sentuhan atau pemijatan setiap kali anak anda
batuk?
( ) Ya ( ) Tidak Selalu ( ) Tidak Pernah
2. Apakah ketika melakukan terapi pemijatan anda menggunakan minyak esensial
(minyak kayu putih, minyak sayur, dll)?
( ) Ya. sebutkan ...........................................
( ) Tidak
3. Apakah anda memberikan terapi pemijatan dengan terapi komplementer lain?
( ) Ya ( ) Tidak
4. Berapa sering pemberian terapi pijat yang anda berikan selama anak anda
mengalami batuk?
( ) Setiap hari ( ) ketika batuk terlihat parah saja ( ) dll
 Lampiran 3

d. Terapi uap
1. Apakah anda melakukan terapi uap kepada anak anda setiap kali anak anda
sakit?
( ) Ya ( ) Tidak Selalu ( ) Tidak Pernah
2. Apakah ketika melakukan terapi uap anda mencampurkannya dengan
ramuan esensial?
( ) Ya.. Sebutkan
( ) Tidak
3. Apakah anda memberikan terapi uap dengan terapi komplementer lain
( ) Ya ( ) Tidak
4. Berapa sering pemberian uap yang anda berikan selama anak anda
mengalami batuk
( ) satu kali ( ) lebih dari satu kali

e. Alasan keluarga tertarik menggunakan terapi komplementer/alternatif

( ) Sebagai terapi/pengobatan tambahan
( ) Turun-temurun sudah diberikan keluarga
( ) Sudah tahu khasiatnya
( ) Putus asa dengan terapi konvensional
( ) Alasan lain. Sebutkan
( ) Tidak tahu