ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Tn A
No. RM : 05.90.06
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : lakilaki
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Boyolali
Status perkawinan : kawin
Diagnosa medis : Syok hipovolemik
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Tanggal masuk ICU : 15 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 16 Januari 2017, 07.00 WIB
1. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny I
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : istri
B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway (Status jalan nafas)
Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas
b. Breathing (Status pernafasan)
Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99%
c. Circulation (Status sirkulasi)
Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral
hangat.
 d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi cahaya
pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr. Cruris sinistra
e. Eksposure
Luka post op ORIF H3

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari Klien dan keluarga
1) Keluhan utama
Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas
2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Sabtu, 14
Januari 2017 pukul 08.00 WIB di Ungaran kemudian dibawa ke IGD RS
Ken Saras dan menjalani operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul
15.00 WIB. Pada hari minggu, 15 Januari 2017, klien mengalami sesak
napas dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ken Saras
dengan diagnose syok hipovolemik.
3) Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya dan
diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012
4) Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit
jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit
kronis lain.
5) Genogram
 Keterangan :

: Laki – laki

: perempuan

: Klien

:Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI

1. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat
penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa
ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih
10 gelas/hari
Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap
harinya, yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing
200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa RL 60
cc/jam
3. Nutrisi
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan
porsi banyak.
Pada saat sakit, Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya
makan ¼ porsi yang disediakan RS. Diit lunak 3x / hari
4. Eliminasi
 Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari.
Urine yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk pola
BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan konsistensi lunak
dan bewarna kuning.
Pada saat sakit, BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji
sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning.
5. Pola persepsi dan sensori
Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat sakit pasien
tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga
pasien merasa ingin sembuh agar dapat melakukan semua kegiatan
keseharian dan mencari nafkah untuk keluarganya.
6. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada
sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai pengantar
tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
Pada saat sakit di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun
apabila ada keluarga yang datang membesuk.
7. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai karyawan bangunan,
mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
Setelah sakit, semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur.
8. Konsep diri
Identitas diri : Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan
berstatus menikah
Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa
mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
Harga diri : Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya
terbatas menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja
untuk waktu yang lama
Gambaran diri : Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah
penting jadi ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah
dijalaninya selama ini
 Peran : Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang
sedang hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga
9. Pola hubungan sosial
Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di rumah dengan
keluarga baik dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lain pun baik.
10. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur
11. Nilai dan Keyakinan
Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien melakukan
ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien melakukan ibadah dengan
berdoa di atas tempat tidur.
E. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan cepat,
Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan Klien
menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran oksigen 10 lpm. RR
Klien saat dikaji sebesar 2x/menit.
2. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59 x/menit, akral
hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara bising jantung.
3. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon terhadap
cahaya
4. Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,
pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan.
5. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin. Urin
berwarna kuning dan berbau khas.
6. Sistem pencernaan
Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan pada
abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan luar abdomen
7. Sistem musculoskeletal
 Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan otot
eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest. Klien dibantu
saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting.
8. Sistem integument
Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan bawah serta
pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik.
9. Sistem reproduksi
Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang mempunyai
seorang istri yang sedang hamil 7bulan
10. Sistem endokrin
Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami penyakit
gangguan endokrin seperti diabetes mellitus.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
( 15 Januari 2017 )
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,9 g/dl 13.2 – 17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0 – 11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150 – 450
Hematokrit 37 % 40 – 52
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4.4 – 5,9
MCV 77 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 30 g/dl 31 – 36
Eosinofil 1 % 0–5
Basofil 0 % 0–1
Netrofil 71 % 50 – 70
Limfosit 26 % 25 – 40
Monosit 3 % 2–8
Gol. Darah 0
Rhesus Positif
 KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 144 mg/dl 70 – 150
Ureum 27 mg/dl 15 – 40
Creatinin 0.7 mg/dl 0,5 – 0,9
CK – MB 22 U/L < 25

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

ELEKTROLIT
Na 135 mmol/L 135-145
K 3,3 mmol/L 3.5 - 5
Cl 95 mmol/L 95-105
Ca 1,5 mmol/L 1.3 – 2.1
Mg 1,4 mmol/L 1.3 – 2.1

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

a. Pemeriksaan Foto Thorax AP
Kesan :
- Konfigurasi jantung normal
- Corakan bronkovaskular meningkat
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal
- Diafragma normal
- Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas
b. Foto manus sinistra AP

Kesan :

- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra

disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal os. Trapezium)
c. Foto cruris sinistra
 - Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra
G. PROGRAM TERAPI
1. Ceftriaxone 1gr/12jam ( stop pada tgl 16 Januari 2017)
2. Ketorolac 30mg/ 12 jam
3. Ranitidine 50mg/ 12 jam
4. Metronidazole 500mg/ 12jam
5. Vit K 2x 1 ampul (10mg)
6. Asam traneksamat 500mg/8jam
7. Dexamethasone 0.5 mg premed
8. Methyl prednisolone 125 mg / 8jam
9. Meropenem 500mg/8jam ( dimulai pada tanggal 17 Januari 2017)
10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf
11. RL 60 cc/jam

H. DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/ Data Fokus Diagnosa
jam Keperawatan
1. 16 Januari DS : klien mengatakan sesak Pola nafas tidak
2017 / napas efektif b.d
07.00 DO : Frekuensi pernafasan 28 penurunan
x/menit SaO2 99%. RR ; 15x/m ekspansi paru
- Terpasang NRM 8L/m
- Tampak infiltrasi pada basal
paru kanan bertambah luas
dan tebal
- Contusio pulmo basal kanan
bertambah tebal dan luas

2. 16 Januari DS : Klien mengatakan merasa Ketidakefektifan

2017 / pusing perfusi jaringan
07.10 WIB DO : perifer b.d
- Post ORIF H3 penurunan aliran
darah perifer
 - Tampak diskontinuitas pada
1/3 proksimal digiti 1 os.
Manus sinistra disertai
subluksasi region tersebut
9sendi metacarpal os.
Trapezium)
- Fr. Tibia dan fibula os cruris
sinistra

2. 16 Januari DS : Klien mengatakan tubuh Kekurangan

2017 / terasa lemas volume cairan b.d
07.30 WIB DO : kehilangan cairan
- Pasien tampak lemas yang mutlak
- Mukosa mulut tampak kering
- Hb : 6.9 gr/dl
- Leukosit : 10.5 x 103+ / uL
- Hematocrit : 37 %
- Eritrosit : 3.9 x 10 3/uL
- GDS : 144
- Na : 135
- K : 3.3
- Cl : 95
- Ca : 1.5
- Mg : 1.4

I. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah
perifer
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
PERENCANAAN (NCP)

No. Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi

jam Keperawatan
1. 16 Januari Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2017 / efektif b.d tindakan 2. Posisikan pasien
07.00 penurunan keperawatan untuk
WIB ekspansi paru selama 2 x 24 jam memaksimalkan
diharapkan pola ventilasi
napas klien 3. Catat pergerakan
kembali efektif dada dan adanya
dengan kriteria: retraksi
1. Status 4. Monitor pola nafas
respirasi 5. Berikan alat bantu
dalam batas pernafasan
normal
2. Klien tidak
mengeluh
sesak napas
3. Tidak ada tana
dan gejala
sianosis
2. 16 Januari Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2017 / perfusi jaringan tindakan 2. Gunakan prinsip
07.10 perifer b.d keperawatan aseptik untuk
WIB penurunan aliran selama 2 x 24 jam kontak dengan
darah perifer diharapkan aliran pasien
perfusi jaringan 3. Monitor adanya
perifer Klien tromboplebitis
efektif yang 4. Batasi gerakan
ditandai dengan : pada ekskremitas
 4. Tekanan sistol 5. Kolaborasi
dan diastole pemberian obat
dalam rentang
yang
diharapkan
5. Mampu
menunjukkan
konsentrasi
6. Tidak ada
ortostatik
hipertensi
3 16 Januari Kekurangan Setelah dilakukan 1. Mengevaluasi
2017 / volume cairan tindakan tanda vital
07.40 b.d kehilangan keperawatan 2. Evaluasi
WIB cairan yang selama 2 x 24 jam kebutuhan cairan
mutlak diharapkan 3. Evaluasi
volume cairan kebutuhan nutrisi
Klien seimbang 4. Penuhi kebutuhan
dengan kriteria cairan dan
hasil : elektrolit
1. Balance cairan 5. Tingkatkan asupan
baik nutrisi pasien
2. TTV normal 6. Kolaborasi
3. Tidak ada pemberian obat
tanda-tanda
dehidrasi
4. Elastisitas
turgor baik,
mukosa
lembab
 J. CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal / Tindakan Respon Ttd.
Keperawatan jam Keperawatan
Pola nafas tidak 16 Januari Memonitor TTV DS : -
efektif b.d penurunan 2017 / DO :
ekspansi paru 07.46 Frekuensi pernafasan
WIB 26 x/menit SaO2 99%.
TD : 129/66 mmHg
Pola nafas tidak 16 Januari Memposisikan DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk lebih nyaman posisi
ekspansi paru 07.56 memaksimalkan semifowler
WIB ventilasi DO :
Posisi semifowler,
tidak tampak adanya
pernafasan cuping
hidung
Pola nafas tidak 16 Januari Mencatat DS : -
efektif b.d penurunan 2017 / pergerakan dada DO : pergerakan dada
ekspansi paru 10.11 dan adanya retraksi simetris, tak tampak
WIB adanya retraksi dada,
tak tampak adanya
secret
Pola nafas tidak 16 Januari Memonitor pola DS :
efektif b.d penurunan 2017 / nafas DO :
ekspansi paru 10.46 Frekuensi pernafasan
WIB 26 x/menit SaO2 100%.
TD : 131/60 mmHg
terpasang
Pola nafas tidak 16 Januari Memberikan alat DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / bantu pernafasan sesak saat NRM dilepas
ekspansi paru 12.22 DO :
WIB Terpasang NRM
10L/m
Ketidakefektifan 16 Januari Memonitor TTV DS :
perfusi jaringan 2017 / Klien mengatakan
perifer b.d penurunan 07.50 masih terasa pusing
aliran perfusi perifer WIB DO :
Klien tampak pucat.
Frekuensi pernafasan
26 x/menit SaO2 99%.
TD : 122/57 mmHg
terpasang NRM 10 L/m

Ketidakefektifan 16 Januari Menggunakan DS :-

perfusi jaringan 2017 / prinsip aseptik DO :
perifer b.d penurunan 07.55WIB untuk kontak Terpasang handrub di
aliran perfusi perifer dengan pasien bed Klien dan tersedia
handscoen untuk APD
saat kontak dengan Tn
A
Menggunakan prinsip
steril saat ganti balut
yang terprogram tiap
2hari tiap pagi
Ketidakefektifan 16 Januari Memonitor adanya DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis nyeri saat tangan kanan
perifer b.d penurunan 08.20 ditekan
aliran perfusi perifer WIB DO :
Tampak tromboplebitis
vena tangan kanan IV
terapi cairan
Pemindahan lokasi
pemasangan IV di kaki
kanan
Ketidakefektifan 16 Januari Membatasi gerakan DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pada ekskremitas tubuhnya terasa pegal
DO :
perifer b.d penurunan 08.50 Posisi Head up 45o
aliran perfusi perifer WIB Klien tampak
membatasi gerakan
pada ekskremitas atas
dan bawah
Deformitas os. Manus
sinistra, fr. Cruris
sinistra
Ketidakefektifan 16 Januari Kolaborasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pemberian obat nyeri saat injeksi obat
perifer b.d penurunan 08.00 dilakukan
aliran perfusi perifer WIB DO :
Ceftriaxone 1gr
Ketorolac 30mg
Metronidazole 500mg
Kekurangan volume 16 Januari Memonitor TTV DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / DO:Frekuensi
cairan yang mutlak 08.15 pernafasan 26 x/menit
WIB SaO2 100%. TD :
130/62 mmHg
terpasang NRM 10 L/m
Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan DO : intake : 860 cc
cairan yang mutlak 12.00 Output : 1175 cc
WIB Balance cairan : - 315
cc

Kekurangan volume 16 Januari Mengevaluasi DS : Klien mengatakan

cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan nutrisi nafsu makan menurun
cairan yang mutlak 12.00 DO :
WIB Makanan masuk 4
sendok makan, susu
200cc
Kekurangan volume 16 Januari Memenuhi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan DO :
cairan yang mutlak 12.05 dan elektrolit Terpasang IV line, Nacl
WIB 0.9%, koreksi PRC 1
kolf 350 cc
Kekurangan volume 16 Januari Meningkatkan DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / asupan nutrisi kurang berselera
cairan yang mutlak 12. 07 pasien dengan menu makanan
WIB yang disediakan
DO :
Klien tampak
memahami motivasi
yang diberikan untuk
proses penyembuhan
Kekurangan volume 16 Januari Kolaborasi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / pemberian obat DO :
cairan yang mutlak 12.35 vit K 20 mg
WIB asam traneksamat
500mg
methyl prednisolone
125 mg
Pola nafas tidak 17 Januari Memonitor TTV DS : -
efektif b.d penurunan 2017 / DO :
ekspansi paru 07.46 Frekuensi pernafasan
WIB 24 x/menit SaO2 100%.
TD : 134/72 mmHg
Pola nafas tidak 17 Januari Memposisikan DS : -
efektif b.d penurunan 2017 / pasien untuk DO :
ekspansi paru 07.56 memaksimalkan Posisi semifowler,
WIB ventilasi tidak tampak adanya
pernafasan cuping
hidung
Pola nafas tidak 17 Januari Mencatat DS : -
efektif b.d penurunan 2017 / pergerakan dada DO : pergerakan dada
ekspansi paru 10.11 dan adanya retraksi simetris, tak tampak
WIB adanya retraksi dada,
tak tampak adanya
secret
Pola nafas tidak 17 Januari Memonitor pola DS :
efektif b.d penurunan 2017 / nafas DO :
ekspansi paru 10.46 Frekuensi pernafasan
WIB 20 x/menit SaO2 100%.
TD : 128/69 mmHg
terpasang
Pola nafas tidak 17 Januari Memberikan alat DS : klien mengatakan
efektif b.d penurunan 2017 / bantu pernafasan sesak napas berkurang
ekspansi paru 12.22 DO :
WIB Terpasang nasal kanul
4L/m
Ketidakefektifan 17 Januari Memonitor TTV DS :
perfusi jaringan 2017 / Klien mengatakan
perifer b.d penurunan 07.50 merasa lebih baik dari
aliran perfusi perifer WIB hari kemarin
DO :
Frekuensi pernafasan
20 x/menit SaO2
100%.: 128/65 mmHg

Ketidakefektifan 17 Januari Menggunakan DS :-

perfusi jaringan 2017 / prinsip aseptik DO :
perifer b.d penurunan 07.56WIB untuk kontak Terpasang handrub di
aliran perfusi perifer dengan pasien bed Klien dan tersedia
handscoen untuk APD
saat kontak dengan Tn
A
Ketidakefektifan 17 Januari Memonitor adanya DS : -
perfusi jaringan 2017 / tromboplebitis DO :
perifer b.d penurunan 08.20 Tidak tampak adanya
aliran perfusi perifer WIB tromboplebitis
Ketidakefektifan 17 Januari Membatasi gerakan DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pada kepala, leher tubuhnya masih terasa
perifer b.d penurunan 08.50 dan punggung pegal
aliran perfusi perifer WIB DO :
Head up 45o
Klien tampak
membatasi gerakan
ekskremitas atas dan
bawah
Deformitas os. Manus
sinistra, fr. Cruris
sinistra
Ketidakefektifan 17 Januari Kolaborasi DS : Klien mengatakan
perfusi jaringan 2017 / pemberian obat nyeri saat injeksi obat
perifer b.d penurunan 08.00 dilakukan
aliran perfusi perifer WIB DO :
Ketorolac 30mg
Metronidazole 500mg
Meropenem 1 gr
Kekurangan volume 17 Januari Memonitor TTV DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / DO:Frekuensi
cairan yang mutlak 08.15 pernafasan 20 x/menit
WIB SaO2 100%. TD :
120/70 mmHg
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan DO : intake : 1060 cc
cairan yang mutlak 12.00 Output : 1175 cc
WIB Balance cairan : - 115
cc
Kekurangan volume 17 Januari Mengevaluasi DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan nutrisi nafsu makan bertambah
cairan yang mutlak 12.00 DO :
WIB Makanan masuk
setengah porsi, susu
200cc
Kekurangan volume 17 Januari Memenuhi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / kebutuhan cairan DO :
cairan yang mutlak 12.05 dan elektrolit Terpasang IV line, Nacl
WIB 0.9%, koreksi PRC 1
kolf
Kekurangan volume 17 Januari Meningkatkan DS : Klien mengatakan
cairan b.d kehilangan 2017 / asupan nutrisi kurang berselera
cairan yang mutlak 12. 07 pasien dengan menu makanan
WIB yang disediakan
DO :
Klien tampak
memahami motivasi
yang diberikan untuk
proses penyembuhan
Kekurangan volume 17 Januari Kolaborasi DS : -
cairan b.d kehilangan 2017 / pemberian obat DO :
cairan yang mutlak 12.35 vit K 20 mg
WIB asam traneksamat
500mg
methyl prednisolone
125mg

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD
Jam
17 Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas
Januari penurunan ekspansi paru berkurang
2017 / O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg,
13. 05 N : 64x/m, RR : 20x/m, T L 37oC
terpasang nasal kanul oksigen 4L/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Posisikan untuk
memaksimalkan ventilasi
- Pasang alat bantu pernapasan
jika perlu
17 Ketidakefektifan perfusi S :
Januari jaringan perifer b.d Klien mengatakan sudah tidak pusing
2017 / penurunan aliran perfusi O :
13.15 perifer CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis,
WIB TD : 125/ 63 mmHg, N : 64x/m, RR :
20x/m, T : 37oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian obat :
Ketorolac 30mg / 12jam
Metronidazole 500mg/12 jam
Hentikan ceftriaxone
- Pertahankan teknik aseptic saat
kontak, catatan ganti balut post
ORIF 2 hari tiap pagi
17 Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa lebih
Januari b.d kehilangan cairan yang baik
2017 / mutlak O:
13.45 - Terapi PRC 2 kolf dan WB 2
kolf telah diberikan
 - Asupan makan meningkat
- Balance -115
- Turgor baik
- Mukosa lembab
- CRT <2 s
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
- Tingkatkan asupan nutrisi
- Evaluasi kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian obat : vit
K 20 mg / 12jam, asam
traneksamat 500mg/12 jam ,
methyl prednisolone 125
mgr/8jam , meropenem
1gr/8jam