FORMAT PENGKAJIAN GERIATRI SPICES SAMPAI

EVALUASI

DISUSUN OLEH:

Ari Wahyudi Putra (20150320013)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
 PSQI

Nama : Mbah. Dono Sumarto

Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 77 tahun
Berat badan : 40 Kg
Tinggi badan : 158 Cm
Tgl pengkajian : 24 Februari 2018

1. Kapan biasanya anda berangkat tidur? Bisanya tidur pukul 20.00

Wib
2. Berapa lama (dalam menit) waktu yang anda butuhkan untuk jatuh
tertidur? 30 Menit
3. Jam berapa biasanya anda bangun tidur di pagi hari? Bangun pukul
04.00 Wib
4. Berapa jam waktu tidur yang anda dapatkan setiap malam? (bisa
saja berbeda dengan waktu yang anda habiskan berbaring di
kamar) 8 jam

5. Selama sebulan Tidak Kurang Satu atau Tiga kali

terakhir,berapa ada dari dua atau
sering anda selama seminggu kali lebih
kesulitan untuk sebulan sekali (1) seminggu dalam
tidur terakhir (2) seminggu
karena anda........ (0) (3)
a. Tidak 0
dapat jatuh
tertidur
dalam
 waktu 30
menit
b. Terjaga di 2
tengah
malam
atau di
awal pagi
c. Harus 0
bangun
untuk ke
kamar
mandi
d. Tidak 2 karena
dapat efek
bernapas merokok
dengan
nyaman
e. Batuk atau 2 karena
mengorok efek
dengan merokok
keras
f. Merasa 0
terlalu
dingin
g. Merasa 0
terlalu
panas
h. Bermimpi 0
buruk
i. Merasakan 0
nyeri
 j. Alasan 0
lain,
tolong
jelaskan
dan berapa
sering
tidur anda
terganggu
karena
alasan ini:
6. Selama sebulan 0
terakhir, seberapa
sering anda
menggunakan
obatobatan
(resep
dokter/bebas)
untuk membantu
anda tidur?
7. Selama sebulan 0
terakhir, seberapa
sering anda
kesulitan untuk
tetap terjaga
selama
mengemudi,
makan, atau
berkegiatan
sosial?
8. Selama sebulan 0
terakhir,
 Berapa banyak
masalah
yang membuat
anda
tidak bersemangat
dalam
beraktivitas?
Sangat Cukup Kurang Buruk (3)
baik baik baik
(0) (1) (2)
9. Selama sebulan 1
terakhir,
bagaimana anda
menilai kualitas
tidur anda secara
umum?

Komponen 1 #9 skor:
C1 .......1..........
Komponen 2 #2 skor (<15mnt =0; 16-30mnt=1; 31-60mnt =2, >60mnt
=3)
+#5a skor (jika total jumlah senilai 0=0; 1-2=1; 3-4=2;5-6=3):
C2 .......1..........
Komponen 3 #4 skor (>7 =0; 6-7 = 1; 5-6=2, ,5=3) :
C3 ........0.........
Komponen 4 (total # waktu tidur)/(total # waktu di atas kasur) x100
>85% = 0; 75%-84% =1; 65%-74%= 2, <65%=3
C4 .........0........
Komponen 5 Jumlah skor #5b hingga #5j
(0=0; 1-9=1; 10-18= 2; 19-27 = 3):
C5 .......1..........
Komponen 6 #6 skor:
C6 .......0..........
Komponen 7 #7 skor + #8 skor (0=0; 1-2=1; 3-4 =2; 5-6=3)
C7 ........0.........
Jumlahkan total nilai 7 komponen ..........skor
PSQI ............3...........

= Dengan score 3 maka lansi bisa dikatakan memiliki kualitas tidur

yang baik
 MNA (Mini Nutritional Assessment)

Nama : Mbah. Dono Sumarto

Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 77 tahun
Berat badan : 40 Kg
Tinggi badan : 158 Cm
Tgl pengkajian : 24 Februari 2018

Lengkapi lembar pengkajian dengan mengisi kotak dengan nomer yang

sesuai.
Jumlahkan nilai total enam pertanyaan screening, apabila total nilai sama
dengan atau kurang dari 11, lanjutkan pengkajian untuk mendapatkan
nilai indikasi malnutrisi.

Screening
A. Mengalami penurunan asupan J. Berapa kali pasien makan berat
makanan dalam tiga bulan terakhir set iap hari
disebabkan kehilangan nafsu 0=1
makan, masalah pencernaan, 1=2
kesulitan dalam mengunyah dan 2=3
menelan?
0 = penurunan berat dalam asupan
makanan
1 = penurunan sedang dalam
asupan makanan
2 = t idak ada penurunan dalam
asupan makanan
B. Penurunan berat badan selama t K. Beberapa penanda asupan
iga bulan terakhir protein
0 = penurunan berat badan lebih • Sekurangnya 1 porsi produk
dari 3 kg olahan susu (susu,keju, yoghurt)
1 = t idak tahu per hari
2 = penurunan berat badan antara
1-3 kg
3 = t idak ada penurunan berat
badan
C. Mobilitas/ kemampuan
berpindah
0 = di tempat tidur atau kursi
1 = mampu berpindah dari tempat t
idur/kursi namun tidak keluar
rumah
2 = mampu keluar rumah
D. Mengalami st ress psikologis
atau penyakit akut selama tiga
bulan terakhir
0 = ya 2= t idak
E. Masalah psikologis dan
persyarafan
0 = demensia berat atau depresi
1 = demensia ringan
3 = tidak ada masalah psikologis
F. Indek Masa Tubuh (IMT)
0 = IMT kurang dari 19 = 16
1 = IMT 19 atau kurang dari 21
2 = IMT 21 atau kurang dari 23
3 = IMT 23 atau lebih
• Dua atau lebih porsi legumes
atau telur per minggu
• Daging , ikan, unggas set iap
hari
0.0 = jika 0 atau 1 iya
0.5 = jika 2 iya
1.0 = jika 3 iya
L. Mengkonsumsi dua atau lebih
porsi buah dan sayuran setiap hari
0 = t idak
1 = iya
M. Berapa banyak cairan (air, jus,
kopi, teh, susu...) yang dikonsumsi
set iap hari
0.0 =kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 -5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Cara makan
0 = t idak dapat makan tanpa
bantuan
1 = mampu makan sendiri namun
agak kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan
O. Pandangan diri tentang status
gizi
0 = melihat diri sendiri sebagai
orang yang kurang gizi
1 = t idak yakin dengan status gizi
sendiri
2= melihat diri sendiri t idak ada
masalah gizi
Total nilai screening (max. total
nilai 14)
12 -14 : status gizi normal
8-11 : resiko gizi kurang = 10
0 -7 : kurang gizi
P. Membandingkan dengan orang
lain yang seusia, bagaimana
pasien menilai status
kesehatannya?
0.0 = t idak sebaik orang llain
0.5 = t idak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik

Pengkajian
G. Hidup mandiri (t idak t inggal di Q. Lingkar Lengan (LL) dalam
panti/rumah sakit) cm
1 = ya 0 = tidak 0.0 = LL kurang dari 21
0.5 = LL 21-22
1.0 = LL lebih besar dari 22
H. Minum obat -obatan lebih dari 3 R. Lingkar Bet is (LB) dalam cm
jenis perhari 0 = LB kurang dari 31
0 = ya 1 = tidak 1 = LB 31 atau lebih besar
I. Luka tekan Pengkajian (max. 16 poin)
0 = ya 2 = tidak Nilai screening Nilai total (max. 30
poin)
Nilai Indikator kurang gizi
24 sampai 30 : Status Gizi
Normal
17 sampai 23.5 : Resiko Gizi
Kurang=21,5
Kurang dari 17 : Gizi Kurang
 Katz Indeks Modifikasi

From pengkajian
Nama Klien : Mbah. Dono Sumarto
Usia : 77 Tahun
Setting :

NO Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

1 Mandi di kamar mandi 1
(menggosok,
membersihkan, dan
mengeringkan
badan)
2 Menyiapkan pakaian, 1
membuka ,dan
mengeringkannya.
3 Memakan makanan yang telah 1
disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri 1
untuk
penampilan diri(menyisir
rambut,
mencuci rambut, menggosok
gigi,
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC 1
(membersihkan
dan mengeringkan daerah
bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran 1
feses
 (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi 1
(membersihkan dan
mengeringkan
daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran 1
air
kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat 1
tinggal
atau ke luar ruangan tanpa alat
bantu,
seperti tongkat.
10 Menjalankan ibadah sesuai 1
agama dan
kepercayaan yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, 1
seperti:
merapikan tempat tidur,
mencuci
pakaian, memasak, dan
membersihkan
ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan 1
sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan 1
(menyimpan dan
menggunakan uang sendiri).
14 Menggunakan sarana 1
transportasi
umum dalam bepergian.
15 Menyiapkan obat dan 1
meminum obat
 sesuai dengan aturan ( takaran
obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil 1
keputusan untuk kepentingan
keluarga
dalam hal penggunaan uang,
aktivitas
sosial yang dilakukan dan
kebutuhan
akan pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu 1
luang
(kegiatan keagamaan, sosial,
rekreasi,
olah raga, dan menyalurkan
hobi)
Jumlah Poin Mandiri 17

Analisis hasil:
Point: 13-17 : Mandiri
Point: 0-12 : ketergantungan
 CES

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

( SPMSQ )

Nama Klien : Dono Sumarto

Tanggal : 28 februari 2018

Jenis Kelamin :L/P

Umur : 77 Tahun
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi

Alamat : Peleman lur RT 04 pedukuhan Kalirandu, Kasihan, Bantu

Skore No Pertanyaan Jawaba

+ -
Mbah D hanya kebingun
ditanyakan sekarang tang
kata beliau karena sibuk
lupa dengan tanggal. Lan
kemudian beliau melihat
1 1 Tanggal berapa hari ini menjawab bahwa saat di
 Mbah D langsung menja
1 2 Hari apa sekarang ? ini hari rabu

Mbah D mengatakan tem

1 3 Apa nama Tempat ini ? rumahnya di RT 04 Kali

Mbah D mengatakan tida

handphone kemudian dit
alamat, Mbah D bisa me
jelas alamat rumahnya y
lur RT 04 Pedukuhan Ka
4 Berapa nomor telepon anda ? Kecamatan Kasihan, Kab
1 Dimana Alamat anda ?

( tanyakan bila tidak memiliki telepon )

1 5 Berapa umur anda ? Mbah D menjawab 77 T

Mbah D mengatakan Ra
1 6 Kapan anda lahir ? pada tahun 1942

Mbah D menjawab pres

1 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? saat ini adalah jokowido

Mbah D hanya ingat So

1 8 Siapa Presiden sebelumnya ? suharto

Mbah D mengatakan ba
1 9 Siapa nama ibu anda ? ibunya Tukiem

Mbah D Bisa menjawab

1 10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu 20-3 sampai bilangan ter
 seterusnya sampai bilangan terkecil)

Ketengan :

1. Kesalahan 0 -2: Fungsi Inteletual Utuh= - 1

2. Kesalahan 3-4: Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7: Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10: Kerusakan Intelektual Berat

Hendrich II Fall Risk Model

Faktor resiko Nilai resiko

Konfusi / Disorientasi/Impulsif 4
Depresi simptomatik 2

Gangguan eliminasi 1
Pusing/ vertigo 1

Jenis kelamin (laki-laki) 1

Penggunaan obat-obatan antiepilepsi (anti
kejang) 2
Penggunaan obat-obatan benzodiazepine 1

Get-Up-and-Go- test ; “berdiri dari kursi”

 Jika tidak dapat diakses, amati perubahan dalam tingkat aktivitas,
kaji faktor resiko yang lain, catat pada dokumentasi pasien
disertai tanggal dan jam.

Mampu untuk berdiri dalam satu gerakan, tidak hilang 0

keseimbangan saat melangkah
Dapat mendorong badan, berhasil dalam satu kali
percobaan 1

Mencoba berkali-kali, tapi berhasil 3

Tidak mampu berdiri tanpa bantuan selama tes 4
Jika tidak mungkin dikaji, catat pada dokumen pasien,
lengkapi dengan
tanggal dan jam
Nilai 5 atau lebih = resiko tinggi Nilai total

Geriatric Depression Scale: Short Form

Choose the best answer for how you have felt over the past week:
1. Are you basically satisfied with your life? YES / NO
2. Have you dropped many of your activities and interests? YES / NO
3. Do you feel that your life is empty? YES / NO
4. Do you often get bored? YES / NO
5. Are you in good spirits most of the time? YES / NO
6. Are you afraid that something bad is going to happen to you? YES /
NO
7. Do you feel happy most of the time? YES / NO
8. Do you often feel helpless? YES / NO
9. Do you prefer to stay at home, rather than going out and doing new
things? YES / NO
10. Do you feel you have more problems with memory than most? YES
/ NO
11. Do you think it is wonderful to be alive now? YES / NO
12. Do you feel pretty worthless the way you are now? YES / NO
13. Do you feel full of energy? YES / NO
14. Do you feel that your situation is hopeless? YES / NO
15. Do you think that most people are better off than you are? YES /
NO
Interpretasi:
Jumlah respon dijumlahkan dan dikatagorikan menjadi
1. Skor 10-15 = Depresi berat
2. Skor 5-9 = Depresi sedang
3. Skor 0-4 = normal= 3
 ANALISIS DATA SAMPAI EVALUASI

Format Analisis Data

No Data Fokus Diagnosa
keperawatan
keluarga

1 DO:
- Berat badan klien 40 Kg
- Tinggi badan klien 158 Cm
- IMT klien 16 ( Resiko Gizi Kurang)
- Usia klien 77 tahun
DO:
- Klien mengatakan setiap makan porsinya sedang 3x
Kesiapan
sehari
- Klien mengatakan sangat jarang mengonsumsi meningkatkan
daging, ayam, susu maupun makanan berprotein nutrisi
lainnya
- Klien mengatakan kalau makan seadanya sesuei
rezeki
- Klien mengatakan BB nya turun sedikit demi sedikit
seiring berjalannya waktu namun klien ingin BB nya
naik kembali
- Klien mengatakan ingin meningkatkan asupan nutrisi
dengan cara apabila ada upah lebih akan
membelikan dan mengonsumsimakanan yang bergizi
 Format Perencanaan Asuhan Keperawatan Keluarga

No Data Diagnosa NOC NIC

1 DO: Nucritional status

- Berat badan klien 40 Kg
- Tinggi badan klien 158 Kesiapan Label: Kesiapan Nutrisi yang - Tentukan status gizi
Cm meningkatkan Lebih Baik klien dan kemampuan
- IMT klien 16 ( Resiko nutrisi untuk memenuhi
Gizi Kurang) Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan gizi
- Usia klien 77 tahun keperawatan selama 3x
DO: pertemuan diharapkan - Beritahu klien mengenai
- Klien mengatakan Nucritional status klien piramida makanan
setiap makan porsinya dapat terpenuhi dengan untuk kebutuhan
sedang 3x sehari
kiteria hasil : nutrisinya
- Klien mengatakan
sangat jarang
- Instruksikan klien untuk
mengonsumsi daging,
memperhatikan asupan
ayam, susu maupun - Klien mampu
makanan berprotein nutrisinya misal: dengan
menerapkan prilaku
lainnya mendiskusikannya
- Klien mengatakan patuh: diet yang
kalau makan seadanya sehat Nutritionsl Konseling
sesuei rezeki
- Klien mengatakan BB - Klien mampu - Identifikasi kebiasaan
nya turun sedikit demi menerapkan prilaku makan yang harus
sedikit seiring patuh: diet yang diubah
berjalannya waktu disarankan
namun klien ingin BB - Diskusikan dengan klien
nya naik kembali - Klien mampu mengenai pengetahuan
Klien mengatakan meningkatkan dasar 4 katagori
ingin meningkatkan pengetahuan makanan yang
asupan nutrisi dengan tentang diet sehat dibutuhkan,
cara apabila ada upah karbohidrat, protein,
lebih akan - Klien mampu
vitamin, dan mineral
membelikan dan meningkatkan
mengonsumsimakanan pengetahuan - Diskusikan dengan klien
yang bergizi tentang msnsjemen mengenai nutrisi yang
berat badan dibutuhkan
motivasu
- Diskusikan makanan
yang baik diberikan
untuk lansia, buah dan
sayur
 Format Evaluasi Asuhan Keperawatan Keluarga

No Diagnosa Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda

keperawatan tangan

1 Kesiapan Rabu, 28 Pendidikan S : - Mbah D

meningkatkan Februari kesehatan tentang mengatakan gizi
nutrisi 2018 pemahaman status yang baik
gizi yang dapat adalah apabila
16.00 – 17.00 diterapkan pada seseorang
WIB lanjut usia yang sering makan
mana isi dari sayur, buah,
penkes adalah susu dan
penjelasan tentang makanan bergizi
piramida makanan lainnya.
untuk kebutuhan
nutrisi,pengetahuan
tentang 4 katagori
makanan yang - Mbah D
dibutuhkan seperti mengatakan
(karbohidrat, manfaat
protein, vitamin, mengonsumsi
dan mineral), makanan bergizi
Kemudian adalah:
dilanjutkan dengan 1. Agar badan
diskusi mengenai sehat
makanan yang 2. Agar badan
banyak kuat
mengandung nutrisi 3. Agar badan
dan banyak dijual di terbebas
pasar sehingga dari
mempermuda penyakit
lansia untuk 4. Dan
penerapannya. Dan menambah
yang terakhir yaitu energi
untuk mengetahui
status gizi ada
diberikan O : - Mbah D dapat
pemahaman menyebutkan
tentang cara makanan bergizi
menghitung IMT yang terdapat
pada lansia pada piramida
sehingga lansia makanan
mudah memantau bergizi.
status gizinya.
- Mbah D dapat
menyebutkan
makanan apa
 saja yang baik
dikonsumsi
pada lansia
yaitu buah dan
sayur dan
- Mbah D sedikit
dapat
memahami cara
menghitung
IMT pada lansia
A : - Masalah
teratasi
P : - Pertahankan
intervensi