Lembar Kuesioner

1. Profil dan Karakteristik Lansia

Tanda (X) pada jawaban pilihan

Nama :

Jenis kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita

Usia : ( ) 45-59 tahun ( ) 75-90 tahun

( ) 60-74 tahun ( ) di atas 90 tahun

Suku : ( ) Jawa ( ) Batak ( ) Sunda

( ) Betawi ( ) Minang ( ) Lain-lain

Agama : ( ) Islam ( ) Katolik ( ) Protestan

( ) Hindu ( ) Budha

Riwayat penyakit : ( ) Hipertensi ( ) Stroke ( ) DM

( ) Artritis ( ) Katarak ( ) Lainnya

Keluhan yang
dirasakan sekarang : ( ) Tidak nafsu makan
( ) Sulit menelan dan mengunyah
( ) Sulit buang air besar
( ) Lainnya

Kondisi rongga
mulut : ( ) Menggunakan gigi palsu
( ) Mukosa mulut kering
( ) Terdapat gigi yang tanggal/ ompong
( ) Adanya luka/ulserasi di muulut/ sariawan
Gaya hidup
Apakah merokok : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Pemeriksaan IMT
Responden diminta kesediaanya untuk dilakukan pengukuran tinggi lutut dan
berat badan. Hasil pengukuran tinggi lutut akan dikonversikan ke dalam tinggi
badan.
a. Berat badan : kg
b. Tinggi lutut : cm
Tinggi badan prediksi pria : 56,343 + (2,102 x tinggi lutut)
Tinggi badan prediksi wanita : 62,682 + (1,889 x tinggi lutut)
c. Tinggi badan : cm
d. IMT : kg/m2

Pilih berdasarkan hasil di atas

 ( ) IMT < 18,5 kg/m2 : gizi kurang
( ) IMT 18,5-25 kg/m2 : gizi normal
( ) IMT > 25 kg/m2 : gizi lebih

3. Skrining Mini Nutritional Assesment

Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan responden hanya
menjawab berdasarkan jawaban yang telah disediakan. Perhitungan dari seluruh
hasil jawaban akan menentukan status gizi lansia.

Form Pengkajian Nutrisi Mini

Skrining
No Pertanyaan Keterangan Nilai
1. Apakah Anda mengalami penurunan 0 : mengalami penurunan asupan
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terahir dikarenakan hilangnya selera 1 : mengalami penurunan asupan
makan, ada masalah pada makanan sedang
pencernaan, kesulitan mengunyah 2 : tidak mengalami penurunan
asupan makanan
2. Apakah Anda kehilangan berat badan 0 : Kehilangan berat badan > 3 kg
selama tiga bulan terakhir 1 : tidak tahu
2 : kehilangan berat badan < 3 kg
3 : tidak kehlangan berat badan
3. Bagaimana mobilisasi/pergerakan 0 : hanya di tempat tidur atau
Anda kursi roda
1 : dapat turun dari tempat tidur,
namun tidak sampai keluar
rumah
2 : dapat pergi jauh
4. Apakah Anda mengalami 0 : ya
stress/penyakit akut selama 3 bulan 2 : tidak
terakhir
5. Apakah Anda masalah neuropsikologi 0 : depresi berat
1 : depresi ringan
2 : Tidak sama sekali
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0 : BMI < 19
Index) Anda ? (berat 1 : BMI antara 19-21
badan(kg)/tinggi badan(m2)) 2 : BMI antara 21-23
3 : BMI > 23
Nilai Total Maksimal 14
12, normal/tidak berisiko, tidak membutukan pengkajian lebih lanjut
11, Kemungkinan malnutrisi, di lanjut dengan mengisi form penilaian
Form Penilaian
1. Apakah Anda hidup secara mandiri 0 : tidak
(bukan di panti/rumah sakit) 1 : ya
2. Apakah Anda diberi obat lebih dari 0 : ya
tiga jenis perhari 1 : tidak
3. Apakah Anda memiliki luka 0 : ya
tekan/ulserasi kulit? 1 : tidak
4. Berapa kali Anda makan dalam sehari 0 : 1 kali
5. Pilih salah satu asupan protein yang
paling Anda konsumsi
a. Salah satu produk dari susu
(susu, keju, yoghurt) per hari 1 : Jika semua jawaban
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur per minggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
6. Apakah Anda mengkonsumsi sayur
atau buah 2 porsi atau lebih setiap
hari?
7. Berapa banyak asupan cairan yang
Anda minum perhari (air putih, teh,
susu, jus, dsb)
8. Bagaimana cara Anda Makan
9. Bagaimana persepsi Anda tentang
status gizi Anda
10. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0 : tidak lebih baik dari orang lain
bagaimana pandangan Anda
terhadap status kesehatan Anda
11. Bagaimana hasil lingkar lengan atas
Anda (LLA dalam cm)
12. Bagaimana hasil lingkar betis (LB
dalam cm)
Form penilaian maksimal = 16
Form skrining maksimal = 14
TOTAL
Total skrining dan penilaian = 30
1 : 2 kali
2 : 3 kal
0 : jika tidak ada atau hanya satu
jawaban
0,5 : jika ada dua jawaban
0 : tidak
1 : ya
0 : kurang dari 3 gelas
1 : 3-5 gelas
2 : lebih dari 5 gelas
0 : harus disuapi
1 : dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2 : dapat makan sendiri tanpa
kesulitan
0 : Ada masalah gizi pada diri
1 : ragu/tidak tahu terhadap
masalah gizi
2 : merasa tidak ada masalah gizi
1 : tidak tahu
2 : sama baiknya dengan orang
lain
3 : lebih baik dari orang lain
0 : kurang dari 21 cm
0,5 : antara 21-22 cm
1 : lebih dari 22 cm
0 : kurang dari 31 cm
1 : lebih dari 31 cm
Indikasi nilai malnutrisi
24 : nutrisi baik
17-23,5 : dalam risiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi

4. Karakteristik dan Peran Kader Posyandu Lansia

a. Berapa umur Anda saat ini ?

b. Berapa jam Anda bekerja yang menyita waktu sehari-hari?
 c. Apa pendidikan formal terakhir Anda?
d. Berapa lama Anda telah menjadi kader posuadu lansia?
e. Berapa kali Anda pernah mengikuti pelatihan yang berkaitan dengan
kader posyandu lansia maupun kesehatan ? sebutkan jenisnya?
f. Selama menjadi kader, berapa kali Anda tidak datang di hari pelaksanaan
posyandu?

Petunjuk Pengisian

1. Isilah semua nomor yang berbentuk pernyataan dan pertanyaan

sesuai dengan yang Anda alami atau yang pernah dilakukan
2. Pilihlah salah satu kolom pada kolom jawaban dengan memberi
tanda checklist ()
3. Bila ada pernyataan dan pertanyaan yang tidak mohon untuk
ditanyakan

No Pertanyaan/pernyataan Jawaban
Tidak Kadang- Selalu
kadang
1 Kader harus memberi tahu dan
mengundang lansia pada saat posyandu
lansia
2 Kader harus menyiapkan
sarana/prasarana sebelum hari buka
posyandu (timbangan, kursi, meja, register,
KMS)
3 Kader mencatat pendaftaran
4 Kader melakukan penimbangan berat
badan dan tinggi lansia
5 Kader harus mencatat hasil penimbangan
dalam buku KMS
6 Kader harus memeriksa tekanan darah
lansia
7 Kader mencatat IMT lansia
8 Kader mengatur lansia semua lansia
selama posyandu berlangsung
9 Kader harus memantau perkembangan
lansia
10 Kader akan merujuk bila ditemukan KEP

11 Kader harus memberikan penyuluhan

tentang menu makanan sehat kepada
lansia
12 Kader menganjurkan lansia untuk datang
ke posyandu secara rutin
13 Kader harus membagi tugas di antara para
kader saat pelaksana
14 Kader harus memberikan penjelasan
 tentang manfaat kesehatan bagi lansia
15 Kader harus melaporkan kegiatannya
kepada petugas kesehatan
Skor :
tidak : 0
Kadang-kadang : 1
Selalu : 2