FORMAT PENGKAJIAN

INDIVIDU LANJUT USIA

NAMA RUMAH SAKIT/ PANTI WERDHA : PSTW Budi Mulia 1

TANGGAL MASUK : Selasa, 03 Mei 2016 (Rujukan dari PSBI BD 2)
NO. REGISTER :-

I. IDENTITAS
A. Nama : Weri
B. Jenis Kelamin : Laki-Laki
C. Umur : 76 Tahun (Jakarta Timur, 31 Desember 1947)
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Kawin Mati
F. Pendidikan terakhir : Tidak pernah sekolah
G. Pekerjaan terakhir : Tukang bangunan
H. Alamat rumah : Jakarta Timur

II. ALASAN/ KELUHAN MASUK PANTI WERDHA/RS :

Klien hidup sendiri, istri sudah meninggal terlebih dahulu karena sakit, klien tidak memiliki
anak, klien memiliki 2 orang saudara kandung yang tidak mampu secara finansial sehingga
diantar oleh saudaranya ke Panti SB 1 BD 2.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Hipertensi, riwayat jatuh (tapi tidak jelas kapan)

2. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan

Tidak dapat terkaji karena pasien lupa

k. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan :
Makan 3 kali sehari sesuai dengan menu yang disediakan oleh Panti (terdiri dari nasi, lauk,
sayur, dan buah). Selama bulan Ramadhan, klien tidak berpuasa karena tidak kuat, klien
untuk makan harus dibantu total.

A.2. Pola Minum :

Klien minum sehari mengikuti pola makan 2-3 gelas (150 ml/gelas). Untuk minum klien
harus dibantu.

A.3. Pola Tidur

Klien lebih sering tidur di tempat tidur, bangun saat dibangunkan saja

A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K)

Klien memakai popok, BAB rata-rata 1x sehari, BAK 2-3 kali sehari, popok diganti minimal
2x sehari.
 A.5. Kebersihan diri
Saat pengkajian pertama klien tampak kotor, kuku kaki dan tangan panjang, popok penuh dan
bau pesing, klien harus dibantu untuk membersihkan diri, ganti popok, dan celana. Mandi 1x
sehari, sikat gigi jarang.

B. PSIKOLOGIS
B.1. Fungsi Kognitif – Afektif :
Fungsi kognitif klien terganggu. Klien terorientasi dengan tidak baik, hanya mampu
menyebutkan tahun lahir saja. Untuk tempat masih tahu di panti, tapi tidak tahu panti apa dan
dimana. Fungsi afektif klien juga kurang bagus. Klien mengaku pasrah dan tidak berdaya
pada kondisinya sekarang, hidup sebatang kara tidak ada istri dan anak. Skor MMSE kurang
dari 17 (terganggu berat).

B.2. Fungsi Psikologis

Berdasarkan Skala Depresi Geriatri (GDS), skor untuk klien adalah 11 yaitu depresi sedang.

C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga
Klien mengaku tidak pernah dikunjungi keluarga lagi sejak lama, lupa terakhir kapan.

C.2. Hubungan Dengan Orang Lain

Klien sering berada di tempat tidur kecuali dibangunkan atau diajak jalan dengan kursi roda,
klien tidak pernah berinteraksi dengan teman di sebelah tempat tidur ataupun wisma.

D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah
Klien tidak mampu melakukan ibadah seperti sholat, hanya bisa mengucap ucapan seperti
bismillah, alhamdulillah, dan semisalnya

D.2. Keyakinan tentang Kesehatan

Klien mengaku pasrah dengan kesehatannya dan cukup lemah karena usianya sekarang sudah
lanjut.

E. Aktifitas sehari-hari (ADL)

Klien dibantu total untuk melakukan ADL, berdasarkan Format Barthel Index skornya 0.

F. Rekreasi
Klien lebih sering di tempat tidur, klien hanya bangun kalau dibantu dan diajak memakai
kursi roda.

G. PEMERIKSAAN FISIK
k. Tanda Vital:
o Keadaan umum : tampak lemah
o Kesadaran : Compos Mentis
o Suhu : 36.8’C
o Nadi : 62 x/m
o Tekanan darah : 160/90 mmHg
o Pernafasan : 20 x/menit
o Tinggi badan : 161 cm
o Berat badan : 43 kg
 o IMT: 16,58 (kategori kurus)

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala:
- Rambut
Rambut tampak kering, warna sudah memutih, jenggot memutih, tampak acak-
acakan belum disisir.
- Mata
Sklera tidak ikterik, kunjungtiva tidak anemis, pupil iskokor, sering blekan, jarak
pandang normal hanya +/- 1 meter.
- Mulut
Mukosa bibir kering, lidah agak kotor, gigi hanya tinggal seri atas 2, seri dan taring
bawah 4 (total 6).
- Telinga
Telinga tampak agak kotor, tidak ada jejas, daun telinga tipe menempel, fungsi
pendengaran berkurang untuk berkomunikasi harus dekat sisi telinga.

k. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan.

k. Dada / Thorax
- Dada
Simetris, tidak ada jejas, tidak ada WOB
- Paru-paru
Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
RR: 20x/m
- Jantung
Bunyi jantung S1/S2 normal,tidak ada suara mur-mur.
k. Abdomen
Tidak ada jejas, tidak teraba massa, perkusi timpani, tidak ada nyeri tekan, bising usus:
12x/m.

5. Muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan bawah tampak lemah dan kaku, refleks hammer kaki kiri: +1, kaki kanan:
+1. Klien mengatakan kaki kanan bekas jatuh, tidak ada kontraktur, hanya klien terbiasa
menekuk tangan dan kaki saat tidur. Skala kekuatan otot:

2222 2222
2222 2222

6. Lain-lain

Klien tidak memiliki motivasi untuk melakukan mobilisasi ataupun rentang gerak dikarenakan
sudah merasa usia terlalu lanjut dan tidak memiliki keluarga yang bisa diharapkan untuk
menjenguk beliau.

H. Keadaan Lingkungan sekitar

 Tempat tidur klien berada di dekat pintu menuju kamar mandi, disamping kiri kanan tempat
tidur adalah klien yang sama-sama total care. Lantai dekat tempat tidur klien agak sering
basah kena ceceran air bekas mandi atau dari cucian penghuni lain yang habis dari kamar
mandi akan menjadi basah dan licin menyebabkan risiko jatuh untuk meningkat. Namun,
klien hanya di tempat tidur, sehingga tidak mobilisasi ke tempat lain.

VI. INFORMASI PENUNJANG

a. DIAGNOSA MEDIS
Riwayat Hipertensi
General weakness

b. LABORATORIUM
Cek via stick:
GDS : 117 gr/dl
Asam Urat : 6,6 mg/dl
Kolesterol : 128 mg/dl

c. TERAPI MEDIS
Klien mendapatkan pengobatan P.O Amlodipine 10 mg 1x sehari (pagi), P.O. B Complex
2x1, P.O. B12 2x1
 Form Full The Mini Nutritional Assessment
(Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor

Nilai
Screening
1. Apakah anda mengalami penurunan 0: mengalami penurunan asupan 2
asupan makanan selama tiga bulan makanan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1: mengalami penurunan asupan
makan, masalah pencernaan, makanan sedang
kesulitan mengunyah atau menelan? 2: tidak mengalami penurunan asupan
makanan
2. Apakah anda kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3 kg 1
selama 3 bulan terakhir? 1: Tidak tahu
2: kehilangan berat badan antara 1
sampai 3 kg
3: tidak kehilangan berat badan
3. Bagaimana mobilisasi atau 0: hanya di tempat tidur atau kursi 0
pergerakan anda? roda
1: dapat turun dari tempat tidur namum
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4. Apakah anda mengalami stres 0: ya 2
psikologis atau penyakit akut selama 2: tidak
3 bulan terakhir?
5. Apakah anda memilki masalah 0: demensia atau depresi berat 1
neuropsikologi? 1: demensia ringan
2: tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19 0
Indeks) anda? (berat badan 1: BMI antara 19-21
2
(kg)/tinggi badan(m )) 2: BMI antara 21-23
TB=160 cm 3: BMI lebih dari 23
BB=55 kg
BMI = 21.5
Nilai Skrining ≥ 12:normal/tidak berisiko, tidak 6
(total nilai maksimal 14) membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
≤ 11: mungkin malnutrisi,
membutuhkan pengkajian lebih
lanjut
No Pertanyaan Keterangan Skor
Nilai
Pengkajian
7. Apakah anda hidup secara mandiri? 0: tidak 0
(tidak di rumah perawatan, panti atau 1: ya
rumah sakit)
8. Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: ya 1
 jenis obat per hari? 1: tidak
9. Apakah anda memiliki luka 0: ya 1
tekan/ulserasi kulit? 1: tidak
10. Berapa kali anda makan dalam sehari? 0: 1 kali dalam sehari 2
1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalam sehari
11. Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1 0.5
yang biasa anda konsumsi? jawaban diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
dari susu (susu, keju, yoghurt 1: jika semua jawaban ya
per hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas
setiap hari
12. Apakah anda mengkonsumsi sayur 0: tidak 1
atau buah 2 porsi atau lebih setiap 1: ya
hari?
13. Seberapa banyak asupan cairan yang 0 : kurang dari 3 gelas 0
anda minum per hari (air putih, jus, 0,5 : 3-5 gelas
kopi, the, susu, dsb) 1 : lebih dari 5 gelas
14. Bagaimana cara anda makan? 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu 0
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15. Bagaimana persepsi anda tentang 0: ada masalah gizi pada dirinya 1
status gizi anda? 1: ragu/tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: melihat tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
16. Jika dibandingkan dengan orang lain, 0 : tidak lebih baik dari orang 0
bagaimana pandangan anda tentang lain 0,5: tidak tahu
status kesehatan anda? 1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
17. Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0: LLA kurang dari 21 cm 0.5
(LLA) anda (cm)? 0.5 : LLA antara 21-22 cm
1: LLA lebih dari 22 cm
18. Bagaimana hasil Lingkar betis (LB) 0: jika LB kurang dari 31 0
anda (cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian: (nilai maksimal 8
16)
Nilai Skrining (nilai maksimal 14) 6
Total nilai skring dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi 14
(nilai maksimal 30) ≥ 24 : nutrisi baik (Malnutri
17-23.5: dalam risiko malnutrisi si)
< 17 : malnutrisi
Guigoz,Y.;J ensen, G.; Thomas, D.; Vellas, B.;et al. 2006. The mini nutritional assessment
(MNA®) review of the literature-what does it tell us? The Journal of nutrition, Health &
Aging ,Vol. 10, Pg 466.
 Geriatric Depression Scale 15-Item

(GDS-15) Skala Depresi Geriatri

Petunjuk Penilaian: 1). Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai
dengan kondisi anda (1 atau 0). 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat point 1.

Nama : Tn. Weri

Umur : 76 tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Nilai Respon
No Keadaan yang Dialami Selama Seminggu Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi 1 0
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup? 0 1
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada 1 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 0 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar 1 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat anda dibandingkan orang lain?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan? 0 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan? 1 0
15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada anda?
Skor 13 (Depresi Berat)

Interpretasi

1. Normal :0–4
2. Depresi ringan :5–8
3. Depresi sedang : 9 – 11
4. Depresi berat : 12 – 15
 Morse Fall Scale (MFS)

Nama Lansia : Tn. Weri Usia : 76 tahun

Panti/ Wisma : Wisma Flamboyan Tanggal: 02-04-2024
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh; apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25 25
2. Diagnosa sekunder; apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0 0
Ya 15 15
3. Alat bantu jalan; 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat 15
- Kruk/ tongkat/ walker 30
- berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena; apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 10 10
- Lemah (tidak bertenaga) 20
- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)
k. Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 15 15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
Total Skala 55 (RISIKO TINGGI)

Tingkatan Risiko Jatuh

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 BBT (BERG BALANCE TEST)
Tanggal Pengkajian:
Berilah tanda centang (V) pada kolom yang sesuai!
k. Duduk ke berdiri k. Berdiri tanpa bantuan
Instruksi: tolong berdiri, cobalah untuk tidak Instruksi: berdirilah selama dua
menggunakan tangan sebagai sokongan menit tanpa berpegangan
Skor : Skor
( ) 4 mampu berdiri tanpa ( ) 4 mampu berdiri selama dua menit
menggunakan tangan ( ) 3 mampu berdiri selama dua menit
( ) 3 mampu untuk berdiri namun dengan pengawasan
menggunakan ( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa
bantuan tangan bantuan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan ( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk
tangan setelah beberapa kali mencoba mencoba berdiri selama 30 detik tanpa
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal bantuan
untuk berdiri (V) 0 tidak mampu berdiri selama 30
(V) 0 membutuhkan bantuan sedang atau detik tanpa bantuan
maksimal
untuk berdiri
k. Duduk tanpa sandaran punggung 4. Berdiri ke duduk
tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai Instruksi: silahkan
Instruksi: duduklah sambil melipat tangan duduk
Anda selama dua menit
Skor Skor
(V) 4 mampu duduk dengan aman selama ( ) 4 duduk dengan aman dengan
dua menit pengguanaan minimal tangan
( ) 3 mampu duduk selama dua menit di ( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
bawah pengawasan ( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakan
( ) 2 mampu duduk selama kaki untuk turun
30 detik ( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu
( ) 1 mampu duduk selama mengontrol pada saat dari berdiri ke duduk
10 detik (V) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan
selama 10 detik
k. Berpindah k. Berdiri tanpa bantuan dengan mata
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta tertutup
klien untuk berpindah ke kursi yang Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama
memiliki penyagga 10 detik
tangan kemudian ke arah kursi yang tidak
memiliki penyangga tangan
Skor Skor
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit ( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik
penggunaan tangan dengan aman
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan ( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik
tangan denganBpengawasan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat ( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
verbal atau pengawasan ( ) 1 tidak mampu menahan mata agar
(V) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu tetap tertutup tetapi tetap berdiri dengan
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk aman
 membantu atau mengawasi
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki
rapat Instruksi: rapatkan kaki Anda dan
berdirilah tanpa berpegangan
Skor
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri
satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri
satu menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi
tidak dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai
posisi yg
diperintahkan tetapi mampu berdiri selama 15
detik
(V) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencapai posisi dan tidak dapat
bertahan selama 15 detik
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi
berdiri Instruksi: Ambilah
sepatu/sandal di depan kaki Anda
Skor
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah
dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi
membutuhkan pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi
meraih 2-5 cm dari benda dan dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan
memerlukan pengawasan ketika
mencoba
(V ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan
bantuan untuk mencegah hilangnya
keseimbangan atau terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran
penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah
yang berlawanan
Skor
( ) 4 mampu berputar 360 derajat
dengan aman selama 4 detik atau
kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya
(V) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
8. Meraih ke depan dengan mengulurkan
tangan ketika berdiri
Instruksi: letakkan tangan 90 derajat.
Regangkan jari Anda dan raihlah semampu
Anda (penguji meletakkan penggaris untuk
mengukur jarak antara jari dengan
tubuh)
Skor
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan
pengawasan
(V) 0 kehilangan keseimbangan ketika
mencoba / memerlukan bantuan
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan
dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati
bahu kiri. Lakukan kembali ke arah kanan
Skor
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping
tetapi dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika
menengok
(V) 0 membutuhkan bantuan untuk
mencegah ketidakseimbangan atau terjatuh
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada
sebuah pijakan ketika beridiri tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap
kaki pada sebuah pijakan. Lanjutkan sampai
setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.
Skor
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan
8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan
melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
 dari satu sisi selama empat detik atau ( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa
kurang bantuan
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi ( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan
dengan gerakan yang lambat bantuan minimal
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau (V) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah
isyarat verbal jatuh/tidak mampu melakukan
(V) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di 14. Berdiri dengan satu kaki
depan kaki lainnya Instruksi: berdirilah dengan satu kaki
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan
di depan kaki lainnya. Jika merasa tidak
bisa, cobalah melangkah sejauh yang
Anda bias
Skor Skor
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki ( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan
(tandem) dan menahan selama 30 detik >10 detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan ( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan
menahan selama 30 detik 5-10 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan ( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan
menahan selama 30 detik >3 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk ( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak
melangkah dan mampu menahan dapat bertahan selama 3 detik tetapi dapat
selama 15 detik berdiri mandiri
(V) 0 kehilangan keseimbangan ketika (V) 0 tidak mampu mencoba
melangkah atau berdiri
TOTAL SKOR : 5 (Risiko jatuh tinggi memerlukan alat bantu jalan berupa kursi roda)
Pemeriksa : Akhmad Azhar Basyir, S. Kep.

Rentang nilai BBT : 0 – 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu
jalan berupa kursi roda.
21 – 40: klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat bantu
jalan seperti tongkat, kruk, dan walker.
 MMSE (mini mental status exam)

ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

NO KOGNITIF MAKS KLIEN
1. ORIENTASI 5 1 Menyebutkan dengan benar:
VTahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. ORIENTASI 5 1 Dimana kita sekarang ?
 Negara Indonesia
 Provinsi….
 Kota…..
VPanti werda…..
 Wisma….
3. REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa ) 1 detik
untuk mengatakan masing –masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan )
VObjek : lampu
VObjek : cicak
VObjek: jari
4. PERHATIAN 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5. MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk masing – masing objek.
6. BAHASA 9 0 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulang kata

berikut “ tak ada jika ,dan , atau,tetapi” bila
benar, nilai 1 poin.
Pernyataan benar 2 buah : tidak ada tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

ini yang terdiri dari 3 langkah: “ ambil kertas
di tangan anda ,lipat 2 dan taruh di lantai “.
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)

 Tutup mata anda.

Perintah pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar.
Copying: Minta klien untuk mengcopy
gambar dibawah. Nilai 1 point jika seluruh
10 sisi ada dan 2 pentagon saling
berpotongan membentuk sebuah gambar 4
sisi

TOTAL NILAI 30 8 (< 17, terdapat kerusakan aspek fungsi mental

berat)

Interpretasi hasil
Jakarta, 02-04-2024
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental
Pemeriksa,
baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental
ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi (Akhmad Azhar Basyir, S. Kep.)
mental berat
 FORMAT BARTHEL INDEX

No. Aktivitas Kemampuan Skor Skor

1. Makan Mandiri 10
Perlu bantuan orang lain 5
Tergantung bantuan orang lain 0 0
2. Mandi Mandiri 5
Tergantung bantuan orang lain 0 0
3. Membersihkan diri Mandiri 5
(lap muka, Perlu bantuan orang lain 0 0
sisir
rambut, sikat gigi)
4. Berpakaian Mandiri 10
Sebagian dibantu 5
Tergantung orang lain 0 0
5. Mengontrol BAB Kontinen diatur 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/ kateter 0 0
6. Mengontrol BAK Mandiri 10
Kadang-kadang inkontinen 5
Inkontinen/kateter 0 0
7. Penggunaan toilet Mandiri 10
(pergi ke/dari WC, Perlu bantuan orang lain 5
melepaskan/ Tergantung orang lain 0 0
mengenakan celana,
menyeka, menyiram
8. Transfer (tidur-duduk) Mandiri 15
Dibantu satu orang 10 10
Dibantu dua orang 5
Tidak mampu 0
9. Mobilisasi (Berjalan) Mandiri 15
Dibantu satu orang 10
Dibantu dua orang 5
Tergantung orang lain 0 0
10. Naik turun tangga Mandiri 10
Perlu bantuan 5
Tidak mampu 0 0
Total Skor 10 (Ketergantungan penuh)

Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State
Medical Jorunal 1965;14:56-61.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Diagnosis Keperawatan

DS:  Intoleransi aktifitas Defisit perawatan diri: makan
Klien tidak memiliki motivasi untuk melakukan mobilisasi ataupun rentang  Gangguan kognitif Defisit perawatan diri: mandi
gerak dikarenakan sudah merasa usia terlalu lanjut dan tidak memiliki  Motivasi menurun Defisit perawatan diri: berpakaian
keluarga yang bisa diharapkan untuk menjenguk beliau.  Penurunan kekuatan dan daya tahan
 Kelelahan, kelemahan
DO:  Gangguan mobilitas atau
 k.u. tampak lemah kemampuan transfer
 klien tampak total dibantu oleh petugas atau tenaga kesehatan untuk ADL  Gangguan muskuloskeletal
(mandi, makan, gosok gigi, ganti baju-celana)  Kerusakan neuromuskular
 klien tampak memakai popok
 Skor Barthel Index = 10 (Ketergantungan penuh)
 Fungsi kognitif klien terganggu. Klien terorientasi dengan tidak baik,
hanya mampu menyebutkan tahun lahir saja . Untuk tempat masih tahu di
panti, tapi tidak tahu panti apa dan dimana. Fungsi afektif klien juga kurang
bagus.
 Skor MMSE (mini mental status exam) = 8 (Terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat)
 Skala kekuatan otot:

2222 2222
2222 2222

 Klien riwayat Hipertensi (pengobatan: P.O. Amlodipin 1x10 mg (pagi))

DS:  Intoleransi aktivitas Hambatan Mobilitas Fisik

 Klien tidak memiliki motivasi untuk melakukan mobilisasi ataupun rentang  Gangguan kognitif
gerak dikarenakan sudah merasa usia terlalu lanjut dan tidak memiliki  Fisik tidak bugar
keluarga yang bisa diharapkan untuk menjenguk beliau.  Penurunan ketahanan tubuh
 Klien lebih sering di tempat tidur, klien hanya bangun kalau dibantu dan  Penurunan kendali otot
diajak memakai kursi roda.  Penurunan massa otot
  Malnutrisi
DO:  Gangguan sensori perseptual
 k.u. tampak lemah
 Klien sering berada di tempat tidur kecuali dibangunkan atau diajak jalan
dengan kursi roda, klien tidak pernah berinteraksi dengan teman di sebelah
tempat tidur ataupun wisma.
 Skor Barthel Index = 10 (Ketergantungan penuh)
 Fungsi kognitif klien terganggu. Klien terorientasi dengan tidak baik,
hanya mampu menyebutkan tahun lahir saja . Untuk tempat masih tahu di
panti, tapi tidak tahu panti apa dan dimana. Fungsi afektif klien juga kurang
bagus.
 Skor MMSE (mini mental status exam) = 8 (Terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat)
 Tinggi badan : 161 cm
 Berat badan : 43 kg
 IMT: 16,58 (kategori kurus)
 Ekstremitas atas dan bawah tampak lemah dan kaku, refleks hammer kaki
kiri: +1, kaki kanan: +1. Klien mengatakan kaki kanan bekas jatuh , tidak ada
kontraktur, hanya klien terbiasa menekuk tangan dan kaki saat tidur.
 Skala kekuatan otot:

2222 2222
2222 2222
DS:  Usia 65 tahun atau lebih Risiko jatuh (pada dewasa/lansia)
 Klien tidak memiliki motivasi untuk melakukan mobilisasi ataupun rentang  Riwayat jatuh
gerak dikarenakan sudah merasa usia terlalu lanjut dan tidak memiliki  Tidak ada meteran yang antislip di
keluarga yang bisa diharapkan untuk menjenguk beliau kamar mandi
 Penurunan kekuatan ekstremitas
DO: bawah
 Usia klien : 76 tahun  Gangguan keseimbangan
 Klien riwayat jatuh  Gangguan mobilitas fisik
 Klien sering berada di tempat tidur kecuali dibangunkan atau diajak jalan
dengan kursi roda, klien tidak pernah berinteraksi dengan teman di sebelah
 tempat tidur ataupun wisma.
 Ekstremitas atas dan bawah tampak lemah dan kaku, refleks hammer kaki
kiri: +1, kaki kanan: +1. Klien mengatakan kaki kanan bekas jatuh , tidak ada
kontraktur, hanya klien terbiasa menekuk tangan dan kaki saat tidur. Skala
kekuatan otot:
 Skala kekuatan otot:

2222 2222
2222 2222

 Fungsi kognitif klien terganggu. Klien terorientasi dengan tidak baik,

hanya mampu menyebutkan tahun lahir saja . Untuk tempat masih tahu di
panti, tapi tidak tahu panti apa dan dimana. Fungsi afektif klien juga kurang
bagus.
 Skor MMSE (mini mental status exam) = 8 (Terdapat kerusakan aspek fungsi
mental berat)
 Skor BBT (BERG BALANCE TEST) : 5 (Risiko jatuh tinggi memerlukan alat
bantu jalan berupa kursi roda)

Diagnosis Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan intoleransi aktivitas, gangguan kognitif, fisik tidak bugar, penurunan ketahanan tubuh, penurunan
kendali otot, penurunan massa otot, dan malnutrisi
2. Defisit perawatan diri: mandi (00108) berhubungan dengan Intoleransi aktivitas, gangguan kognitif, motivasi menurun,penurunkan kekuatan dan daya
tahan, kelelahan, kelemahan, gangguan mobilitas atau kemampuan transfer, gangguan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular.
3. Defisit perawataan diri: makan (00102) berhubungan dengan Intoleransi aktivitas, gangguan kognitif, motivasi menurun,penurunkan kekuatan dan daya
tahan, kelelahan, kelemahan, gangguan mobilitas atau kemampuan transfer, gangguan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular.
4. Defisit perawatan diri: berpakaian (00109) berhubungan dengan Intoleransi aktivitas, gangguan kognitif, motivasi menurun,penurunkan kekuatan dan
daya tahan, kelelahan, kelemahan, gangguan mobilitas atau kemampuan transfer, gangguan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular.
5. Risiko Jatuh (pada dewasa / lansia) (00303) usia 65 tahun atau lebih, riwayat jatuh, tinggal sendiri, tidak ada meteran yang antislip di kamar mandi,
penurunan kekuatan ekstremitas bawah, gangguan keseimbangan, dan gangguan mobilitas fisik.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan (NANDA 2021-2023) Outcome (NOC) Intervensi (NIC)

(Herdman et al., 2021) (Moorhead et al., 2018) (Butcher et al., 2018)
Domain 4 Aktivitas/Istirahat 0208 Pergerakan 0224 Terapi Latihan: Mobilitas sendi
Kelas 2 Aktivitas/Latihan Definisi: Kemampuan untuk Tindakan:
00085 Hambatan Mobilitas Fisik bergerak bebas dengan atau - Mengkaji motivasi pasien dalam
Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan mandiri tanpa alat bantu melakukan latihan fisik atau
dan bertujuan pada salah satu anggota tubuh atau pergerakan tubuh
ekstremitas. Setelah dilakukan tindakan - Mengedukasi pentingnya
keperawatan selama 5x7 jam, melakukan latihan pergerakan
Batasan Karakteristik: klien diharapkan untuk anggota tubuh
- Gangguan sikap berjalan membaik dengan indikator: - Membantu pasien dalam
- Penurunan keterampilan motorik halus - Berkurangnya gangguan melakukan ROM pasif
- Penurunan kemampuan motorik kasar cara berjalan dari skala 3 - Membantu dalam menentukan
- Gerakan lambat menjadi 4 jadwal untuk melakukan ROM
Faktor terkait: - Meningkatnya kemudahan pasif
- Penurunan ketahanan tubuh dalam bergerak atau - Membantu dalam melakukan
- Nyeri mobilisasi dari skala 3 ke pergerakan yang ritmis dan teratur
- Fisik tidak bugar 4 sesuai kadar nyeri yang bisa
- Gaya hidup kurang gerak ditoleransi dan ketahanannya.
0222 Cara berjalan - Membantu dan mendukung
Kondisi terkait: Definisi: Kemampuan untuk ambulasi
- Gangguan muskuloskeletal berjalan dengan posisi tubuh
- Gangguan neuromuskular yang tepat dengan pergerakan
yang nyaman.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 5x7 jam,
klien diharapkan untuk
membaik dengan indikator:
- Langkah mantap
 meningkat dari skala 3
menjadi 4
- Berkurangnya rasa sakit
ketika berjalan dari skala
2 ke 4
- Menyeret langkah
menjadi berkurang dari
skala 3 ke 4
Domain 4 Aktivitas/Istirahat (0301) Perawatan diri:mandi (1801) Bantuan Perawatan Diri:
Kelas 5 Perawatan diri Mandi/Kebersihan
(00108) Defisit perawatan diri: mandi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x7 jam,  Pertimbangkan budaya pasien saat
Definisi : hambatan kemampuan untuk klien diharapkan untuk mampu mempromosikan aktivitas
melakukan atau menyeIesaikan mandi / aktivitas mandi dengan baik dan benar perawatan diri.
perawatan diri untuk diri sendiri . secara mandiri dengan  Pertimbangkan usia pasien saat
indikator: mempromosikan aktivitas
Batasan karakterstik : perawatan diri.
 Ketidakmampuan untuk mengakses kamar a. Masuk dan keluar dari  Tentukan jumlah dan tipe terkait
mandi kamar mandi dengan bantuan yang diperlukan.
 Ketidakmampuan mengeringkan tubuh b. Mengambil alat/bahan  Letakkan handuk, sabun,
 Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi deodoran, alat cukur, dan asesoris
mandi c. Mendapat air mandi lain yang diperlukan di sisi tempat
 Ketidakmampuan menjangkau sumber air d. Menyalakan keran tidur atau kamar mandi.
 Ketidakmampuan mengatur air mandi e. Mengatur air  Sediakan barang pribadi yang
 Ketidakmampuan membasuh tubuh f. Mengatur aliran air diinginakan (misalnya, deodoran,
g. Mandi di bak cuci sikat gigi, sabun mandi, sampo,
Faktor Yang Berhubungan : h. Mandi di bak mandi lotion, dan produk aromaterapi).
i. Mandi dengan bersiram  Sediakan
 Gangguan kognitif lingkungan yang
j. Mencuci wajah terapeutik dengan memastikan
 Penurunan motivasi
k. Mencuci badan bagian kehangatan, suasana rileks,
 Kendala lingkungan atas
 Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh privasi, dan pengalaman pribadi.
l. Mencuci badan bagian
 Fasilitasi pasien untuk
  Ketidakmampuan merasakan
spasial
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuro muskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
Domain 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas 5 Perawatan diri
(00102) Defisit perawatan diri makan
Defnisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan dilihat dari makanan yang
atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri. dikonsumsi dan penggunaan  Penciptaan diet yang dipromosikan
hubungan bawah menggososk gigi dengan tepat.
m. Membersihkan area  Fasilitasi pasien untuk mandi
perineum sendiri dengan tepat.
n. Mengeringkan badan  Monitor kebersihan kuku, sesuai
dengan kemampuan merawat diri
Dari rentang sangat terganggu pasien.
(1) ke (3) cukup terganggu  Monitor integritas kulit pasien.
 Jaga ritual kebersihan pasien.
 Fasilitasi untuk mempertahankan
rutinitas, waktu tidur pasien yang
biasanya, tanda sebelum tidur,
dan obyek yang familiar untuk
pasien (misalnya untuk anak-
anak, selimut/mainan favorit,
ayunan, dot, atau bercerita untuk
orang dewasa, buku untuk dibaca
atau bantal dari rumah), dengan
tepat.
 Dukung orang tua/keluarga
berpartisipasi dalam ritual
menjelang tidur yang biasa
dilakukan, dengan tepat.
 Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
secara mandiri.
1008 Status nutrisi NIC
Definisi: suatu ukuran Bantuan Perawatan Diri : Pemberian
mengenai kondisi tubuh Makan
seseorang yang dapat  Monitor kemampuan pasien untuk
menelan
zat-zat gizi di dalam tubuh.  Menata nampan makanan dan meja
Batasan Karakteristik
 Ketidakmampuan mengambil makanan dan
memasukkan kemulut
 Ketidakmampuan mengunyah makanan
 Ketidakmampuan menghabiskan makanan
 Ketidakmampuan menempatkan makanan
keperlengkapan makanan
 Ketidakmampuan menggunakan
perlengkapan makanan
 Ketidakmampuan memakan makanan dalam
cara yang dapat diterima secara sosial
 Ketidakmampuan memakan
dengan aman
 Ketidakmampuan makan makanan dalam
jumlah yang memadai
 Ketidakmampuan memanipulasi makanan
dalam mulut
 Ketidakmampuan membuka
makanan
 Ketidakmampuan mengambil gelas atau
cangkir
 Ketidakmampuan menyiapkan makanan
untuk dimakan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan me9nggunakan alat bantu
Faktor Yang Berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penururan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala Iingkungan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x7 jam,
klien diharapkan untuk
membaik dengan indikator:
 Asupan gizi menyimpang
sedang dari rentang normal
(skala 3)
 Asupan makanan
menyimpang sedang dari
makanan rentang normal (skala 3)
 Rasio berat badan dan tinggi
badan menyimpang sedang
dari rentang normal (skala 3)
wadah
menarik
 Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan
(misalnya, pispot menempatkan,
urinoir, dan peralatan penyedotan
keluar dari tampilan)
 Pastikan posisi pasien yang tepat
untuk memfasilitasi mengunyah dan
menelan
 Memberikan bantuan fisik, sesuai
kebutuhan
 Tersedia untuk menghilangkan rasa
sakit yang cukup sebelum makan
 Sediakan kesehatan mulut sebelum
makan Perbaiki makanan di nampan,
yang diperlukan, seperti memotong
daging atau mengupas telur
 Buka makanan kemasan
 Hindari menempatkan makanan di
sisi seseorang yang buta
 Menjelaskan lokasi makanan di atas
 Cocok untuk orang dengan
gangguan penglihatan
 Tempatkan pasien dalam posisi
makan yang nyaman
 Lindungi dengan bib/kain alas dada
 Menyediakan sedotan, sesuai
kebutuhan atau yang diinginkan
 Sediakan makanan pada suhu yang
paling selera
 Menyediakan makanan dan
  Keletihan minuman yang disukai, sesuai
 Gangguan muskoloskeletal  Memantau berat badan pasien
 Gangguan neuromuskular  Memonitor, status hidrasi pasien,
 Nyeri sesuai
 Gangguan persepsi  Dorong pasien untuk makan di
 Jawaban berat ruang makan, jika tersedia
 Kelemahan  Penyediaan interaksi sosial yang
sesuai
 Menyediakan perangkat adaptif
untuk memfasilitasi diri makan
pasien (mis, panjang menangani ,
menangan dengan Iingkar yang
besar atau tali kecil pada peralatan),
sesuai kebutuhan
 Menggunakan pegangan yang besar,
jika perlu
 Memberikan isyarat sering dan
pengawasan yang ketat
Domain 4 Aktivitas/Istirahat (0302) Perawatan diri (1802) Bantuan Perawatan Diri :
Kelas 5 Perawatan diri berpakaian Berpakaian / Berdandan
(00109) Defisit perawatan diri: berpakaian
Setelah dilakukan tindakan  Pantau tingkat kekuatan dan
Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan keperawatan selama 5x7 jam, toleransi aktivitas
atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berhias diharapkan klien dapat  Pantau peningkatan dan
untuk diri sendiri melakukan perawatan diri penurunan kemampuan untuk
Batasan Karakteristik berpakaian secara mandiri berpakaian dan melakukan
 Ketidakmampuan mengancingkan pakaian dengan kriteria hasil : perawatan rambut Pertimbangkan
 Ketidakmampuan mendapatkan pakaian budaya pasien ketika
 Ketidakmampuan mendapatkan atribut a. Memilih pakaian mempromosikan aktivitas
pakaian b. Memakai pakaian perawatan diri
 Ketidakmampuan mengenakan sepatu c. bagian atas  Pertimbangkan usia pasien ketika
d. Memakai pakaian bagian mempromosikan aktivitas
  Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
 Ketidakmampuan melepaskan atribut e. Memakai sepatu
pakaian
 Ketidakmampuan melepas sepatu
 Ketidakmampuan melepas kaus kaki
 Hambatan memilih pakaian
 Hambatan mempertahankan penampilan
yang memuaskan
Dari rentang sangat terganggu
 Hambatan mengambil pakaian
(1) ke (3) cukup terganggu
 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian
tubuh bawah
 Hambatan mengenakan pakaian pada bagian
tubuh atas
 Hambatan memasang sepatu
 Hambatan memasang kaus kaki
 Hambatan melepas pakaian
 Hambatan melepas sepatu
 Hambatan melepas kaus kaki
 Hambatan menggunakan alat batu
 Hambatan mengunakan resleting
Faktor yang Berhubungan
 Gangguan kognitif
 Penurunan motivasi
 Ketidaknyamanan
 Kendala lingkungan
 Keletihan dan kelemahan
 Gangguan muskoloskeletal
 Gangguan neuromuskular
 Nyeri
 Gangguan persepsi
 Ansietas berat
bawah perawatan diri
 Bantu pasien memilih pakaian
f. Memasang tali sepatu yang mudah dipakai dan dilepas
g. Membuka pakaian bagian  Sediakan pakaian pasien pada
atas tempat yang mudah di jangkau
h. Membuka pakaian bagian (disamping tempat tidur)
bawah  Fasilitasi pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
 Dukung kemandirian dalam
berpakian, berhias, bantu pasien
jika diperlukan
 Pertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Bantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting
pakaian , jika diperlukan
 Gunakan alat bantu tambahan
(misal sendok, pengait kancing
dan penarik ritsleting) untuk
menarik pakaian jika diperlukan
 Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Gunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
Domain 11 Keamanan/Proteksi 1828 Pengetahuan: 6490 Pencegahan Jatuh
Kelas 2 Injuri Fisik Pencegahan Jatuh
Tindakan:
00303 Risiko Jatuh (Dewasa / Lansia) Definisi: Luasnya pemahaman - Identifikasi kekurangan baik
Definisi: Orang dewasa yang rentan mengalami yang disampaikan tentang kognitif atau fisik dari pasien yang
suatu peristiwa yang mengakibatkan orang tidak pencegahan jatuh mungkin meningkatkan potensi
sengaja beristirahat di tanah, lantai, atau tingkat jatuh pada lingkungan tertentu
bawah lainnya, yang dapat membahayakan Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi perilaku dan faktor yang
kesehatan keperawatan selama 5x7 jam, mempengaruhi risiko jatuh
klien diharapkan untuk - Identifikasi karakteristik dari
Faktor Risiko: membaik dengan indikator: lingkungan yang mungkin
Faktor Fisiologis - Pemakaian alas kaki yang meningkatkan potensi jatuh
- Nyeri kronis muskuloskeletal sesuai meningkat dari (misalnya, lantai licin dan tangga
- Penurunan kekuatan ekstremitas bawah skala 3 menjadi 4 terbuka)
- Dehidrasi - Latihan untuk mengurangi - Ajarkan pasien bagaimana jika
- Diare risiko jatuh meningkat jatuh, untuk meminimalkan cedera
- Pingsan saat leher ekstensi dari skala 2 menjadi 3 - Sediakan alas kaki yang tidak licin
- Pingsan saat leher menoleh untuk memfasilitasi kemudahan
- Hipoglikemia menjangkau
- Gangguan mobilitas fisik 1909 Perilaku Pencegahan
- Gangguan keseimbangan postural Jatuh
- Inkontinensia 6486 Manajemen Lingkungan:
- Obesitas Definisi: Tindakan pribadi atau Keselamatan
- Gangguan tidur pengasuh dari keluarga untuk Tindakan:
- Defisiensi vitamin D meminimalkan faktor risiko - Identifikasi kebutuhan keamanan
Faktor Psikoneurologikal yang mungkin memicu pasien berdasarkan fungsi fisik dan
- Konfusi agitasi kejadian jatuh di lingkungan kognitif serta riwayat perilaku di
- Ansietas sendiri masa lalu
- Disfungsi kognitif - Identifikasi hal-hal yang
- Gejala depresi Setelah dilakukan tindakan membahayakan di lingkungan
- Takut ketinggian keperawatan selama 5x7 jam, - Sediakan alat untuk beradaptasi
- Berkeliaran terus-menerus klien diharapkan untuk
 - Penyalahgunaan zat membaik dengan indikator:
Faktor Lingkungan yang Tidak Termodifikasi
- Lingkungan yang berantakan  Meminta bantuan dari 3 ke
- Permukaan tempat tidur yang tinggi 4
- Paparan terhadap cuaca yang tidak aman  Menggunakan pegangan
- Ketidakkuatan material anti-slip pada lantai tangan seperti yang
- Ketidakkuatan pencahayaan diperlukan dari 3 ke 5
- Ketidaktepatan tinggi toilet duduk
- Inatentive terhadap hewan peliharaan
- Kurangnya safety rails
- Jauhnya objek yang ingin dijangkau
- Tempat duduk tanpa sandaran tangan
- Tempat duduk tanpa sandaran punggung
- Lantai yang tidak rata
- Tempat unfamiliar
- Penggunaan karpet lempar
Faktor Lain
- Faktor yang teridentifikasi oleh alat skring
yang standar dan valid
- Bangun tengah malam tanpa bantuan
- Ketidakkuatan pengetahuan terkait faktor
yang dapat dimodifikasi
- Ketidaktepatan pakaian untuk berjalan
- Ketidaktepatan alas kaki

Populasi Berisiko:
- Individu yang ekonominya kurang
- Individu dengan usia lebih dari sama dengan
60 tahun
- Individu yang ADL dependen
- Individu dengan ketergantungan pada
aktivitas instrumental sehari-hari
 - Individu yang mengalami rawat inap di
rumah sakit lama
- Individu di setting aged care
- Individu di setting palliative care
- Individu di setting rehabilitasi
- Individu di periode awal post-operatif
- Individu yang tinggal sendiri
- Individu yang menerima home-based care
- Individu dengan riwayat jatuh
- Individu dengan tingkat pendidikan yang
rendah
- Individu dengan restrains

Kondisi terkait:
- Anemia
- Alat bantu berjalan
- Depresi
- Penyakit sistem endokrin
- Anggota tubuh bagian bawah prostetik
- Injuri mayor
- Penyakit mental
- Penyakit muskuloskeletal
- Penyakit neurokognitif
- Hipotensi ortostatis
- Preparasi farmasi
- Penyakit sensasi
Penyakit vaskular
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal, jam Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa,02-04-2024  Hambatan mobilitas fisik  Mengkaji motivasi pasien dalam S: Klien mengatakan badan lemes,
Pkl. 06.00 s.d. (00085) melakukan latihan fisik atau pergerakan mau makan dan minum dihabiskan,
13.00 wib  Defisit perawatan diri: tubuh serta mandi minta bantuan perawat
mandi (00108)  Membantu pasien dalam melakukan ROM dan petugas
 Defisit perawataan diri: pasif
makan (00102)  Membantu dalam menentukan jadwal O:
 Defisit perawatan diri: untuk melakukan ROM pasif k.u. tampak lemah
berpakaian (00109)  Membantu dalam melakukan pergerakan  klien tampak total dibantu
 Risiko Jatuh (pada dewasa / yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri oleh petugas atau tenaga
lansia) (00303) yang bisa ditoleransi dan ketahanannya. kesehatan untuk ADL
 Membantu dan mendukung ambulasi (mandi, makan, gosok gigi,
 Meletakkan handuk, sabun, deodoran, alat ganti baju-celana)
cukur, dan asesoris lain yang diperlukan di  klien tampak memakai
sisi tempat tidur atau kamar mandi. popok
 Menyediakan barang pribadi yang  Skor Barthel Index = 10
diinginkan (deodoran, sikat gigi, sabun (Ketergantungan penuh)
mandi, shampo, lotion, dan produk  Fungsi kognitif klien
aromaterapi). terganggu. Klien terorientasi
 Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan tidak baik, hanya
dengan memastikan kehangatan, suasana mampu menyebutkan tahun
rileks, privasi, dan pengalaman pribadi. lahir saja. Untuk tempat
 Memfasilitasi pasien untuk menggososk masih tahu di panti, tapi
gigi dengan tepat. tidak tahu panti apa dan
 Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri dimana. Fungsi afektif klien
dengan tepat. juga kurang bagus.
 Memonitor kebersihan kuku, sesuai  Skor BBT (BERG
dengan kemampuan merawat diri pasien. BALANCE TEST) : 5 (Risiko
jatuh tinggi memerlukan alat
 Memonitor integritas kulit pasien.
bantu jalan berupa kursi
 Memfasilitasi untuk mempertahankan roda)
rutinitas, waktu tidur pasien yang  Skor MMSE (mini mental
biasanya, tanda sebelum tidur, dan obyek status exam) = 8 (Terdapat
yang familiar untuk pasien kerusakan aspek fungsi
 Memonitor kemampuan pasien untuk mental berat)
menelan  Ekstremitas atas dan bawah
 Memastikan posisi pasien yang tepat untuk tampak lemah dan kaku,
memfasilitasi mengunyah dan menelan refleks hammer kaki kiri: +1,
 Memberikan bantuan fisik kaki kanan: +1. Klien
 Menyediakan kesehatan mulut sebelum mengatakan kaki kanan
makan Perbaiki makanan di nampan, yang bekas jatuh, tidak ada
diperlukan, seperti memotong daging atau kontraktur, hanya klien
mengupas telur terbiasa menekuk tangan dan
 Menempatkan pasien dalam posisi makan kaki saat tidur.
yang nyaman  Skala kekuatan otot:
 Menyediakan sedotan, sesuai kebutuhan
atau yang diinginkan 222 222
 Menyediakan makanan pada suhu yang 2 2
paling selera 222 222
 Memantau berat badan pasien 2 2
 Memonitor, status hidrasi pasien,
A: Masalah keperawatan:
 Menggunakan pegangan yang besar
 Hambatan mobilitas fisik
 Memaantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas  Defisit perawatan diri: mandi
 Memantau peningkatan dan penurunan  Defisit perawataan diri: makan
kemampuan untuk berpakaian dan  Defisit perawatan diri:
melakukan perawatan rambut berpakaian
Pertimbangkan budaya pasien ketika  Risiko Jatuh (pada dewasa /
mempromosikan aktivitas perawatan diri lansia)
 Membantu pasien memilih pakaian yang belum teratasi
mudah dipakai dan dilepas
P: Intervensi dilanjutkan (terapi
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat latihan: mobilitas sendi, bantuan
yang mudah di jangkau (disamping tempat perawatan diri: mandi/kebersihan,
tidur) bantuan perawatan diri : pemberian
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir makan, bantuan perawatan diri :
rambut, bila memungkinkan berpakaian / berdandan, pencegahan
 Mendukung kemandirian dalam jatuh
berpakaian, berhias .
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting pakaian
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Memantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Mempertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Memantau pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah di jangkau (disamping tempat
tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting pakaian ,
jika diperlukan
 Menggunakan alat bantu tambahan (misal
sendok, pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik pakaian jika
diperlukan
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Membaik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya, lantai licin dan
tangga terbuka)
 Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh,
untuk meminimalkan cedera
 Menyediakan alas kaki yang tidak licin
 untuk memfasilitasi kemudahan
menjangkau
 Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu
 Mengidentifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan

Rabu, 03-04-2024  Hambatan mobilitas fisik  Mengkaji motivasi pasien dalam S: Klien mengatakan badan lemes,
Pkl. 13.00 s.d. (00085) melakukan latihan fisik atau pergerakan mau makan dan minum dihabiskan,
19.00  Defisit perawatan diri: tubuh serta mandi minta bantuan perawat
mandi (00108)  Membantu pasien dalam melakukan ROM dan petugas
 Defisit perawataan diri: pasif
makan (00102)  Membantu dalam menentukan jadwal O:
 Defisit perawatan diri: untuk melakukan ROM pasif k.u. tampak lemah
berpakaian (00109)  Membantu dalam melakukan pergerakan  klien tampak total dibantu
Risiko Jatuh (pada dewasa / yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri oleh petugas atau tenaga
lansia) (00303) yang bisa ditoleransi dan ketahanannya. kesehatan untuk ADL
 Membantu dan mendukung ambulasi (mandi, makan, gosok gigi,
 Meletakkan handuk, sabun, deodoran, alat ganti baju-celana)
cukur, dan asesoris lain yang diperlukan di  klien tampak memakai
sisi tempat tidur atau kamar mandi. popok
 Menyediakan barang pribadi yang  Skor Barthel Index = 10
diinginkan (deodoran, sikat gigi, sabun (Ketergantungan penuh)
mandi, shampo, lotion, dan produk  Fungsi kognitif klien
aromaterapi). terganggu. Klien terorientasi
 Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan tidak baik, hanya
dengan memastikan kehangatan, suasana mampu menyebutkan tahun
rileks, privasi, dan pengalaman pribadi. lahir saja. Untuk tempat
 Memfasilitasi pasien untuk menggososk masih tahu di panti, tapi
gigi dengan tepat. tidak tahu panti apa dan
dimana. Fungsi afektif klien
 Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri juga kurang bagus.
dengan tepat.  Skor BBT (BERG
 Memonitor integritas kulit pasien. BALANCE TEST) : 5 (Risiko
 Memfasilitasi untuk mempertahankan jatuh tinggi memerlukan alat
rutinitas, waktu tidur pasien yang bantu jalan berupa kursi
biasanya, tanda sebelum tidur, dan obyek roda)
yang familiar untuk pasien  Skor MMSE (mini mental
 Memonitor kemampuan pasien untuk status exam) = 8 (Terdapat
menelan kerusakan aspek fungsi
 Memastikan posisi pasien yang tepat untuk mental berat)
memfasilitasi mengunyah dan menelan  Skala kekuatan otot:
 Memberikan bantuan fisik
 Menyediakan kesehatan mulut sebelum 222 222
makan Perbaiki makanan di nampan, yang 2 2
diperlukan, seperti memotong daging atau 222 222
mengupas telur 2 2
 Menempatkan pasien dalam posisi makan
yang nyaman A: Masalah keperawatan:
 Menyediakan sedotan, sesuai kebutuhan  Hambatan mobilitas fisik
atau yang diinginkan  Defisit perawatan diri: mandi
 Menyediakan makanan pada suhu yang  Defisit perawataan diri: makan
paling selera  Defisit perawatan diri:
 Memantau berat badan pasien berpakaian
 Memonitor, status hidrasi pasien,  Risiko Jatuh (pada dewasa /
 Menggunakan pegangan yang besar lansia)
 Memaantau tingkat kekuatan dan toleransi belum teratasi
aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan P: Intervensi dilanjutkan (terapi
kemampuan untuk berpakaian dan latihan: mobilitas sendi, bantuan
melakukan perawatan rambut perawatan diri: mandi/kebersihan,
Pertimbangkan budaya pasien ketika bantuan perawatan diri : pemberian
 mempromosikan aktivitas perawatan diri makan, bantuan perawatan diri :
 Membantu pasien memilih pakaian yang berpakaian / berdandan, pencegahan
mudah dipakai dan dilepas jatuh
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat .
yang mudah di jangkau (disamping tempat
tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting pakaian
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Memantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Mempertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Memantau pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah di jangkau (disamping tempat
tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting pakaian
 Menggunakan alat bantu tambahan (misal
sendok, pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik pakaian jika
diperlukan
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Membaik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya, lantai licin dan
tangga terbuka)
 Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh,
 untuk meminimalkan cedera
 Menyediakan alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi kemudahan
menjangkau
 Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu
 Mengidentifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan

Kamis,04-04-2024  Hambatan mobilitas fisik  Mengkaji motivasi pasien dalam S: Klien mengatakan badan masih
Pkl. 13.00 s.d. (00085) melakukan latihan fisik atau pergerakan agak lemah tapi mau kalau dilatih
19.00  Defisit perawatan diri: tubuh gerak, mau makan dan minum
mandi (00108)  Membantu pasien dalam melakukan ROM dihabiskan, serta mandi minta
 Defisit perawataan diri: pasif bantuan perawat dan petugas
makan (00102)  Membantu dalam menentukan jadwal
 Defisit perawatan diri: untuk melakukan ROM pasif O:
berpakaian (00109)  Membantu dalam melakukan pergerakan k.u. tampak lemah
Risiko Jatuh (pada dewasa / yang ritmis dan teratur sesuai kadar nyeri  klien tampak total dibantu
lansia) (00303) yang bisa ditoleransi dan ketahanannya. oleh petugas atau tenaga
 Membantu dan mendukung ambulasi kesehatan untuk ADL
 Meletakkan handuk, sabun, deodoran, alat (mandi, makan, gosok gigi,
cukur, dan asesoris lain yang diperlukan di ganti baju-celana)
sisi tempat tidur atau kamar mandi.  klien tampak memakai
 Menyediakan barang pribadi yang popok
diinginkan (deodoran, sikat gigi, sabun  Skor Barthel Index = 10
mandi, shampo, lotion, dan produk (Ketergantungan penuh)
aromaterapi).  Fungsi kognitif klien
 Menyediakan lingkungan yang terapeutik terganggu. Klien terorientasi
dengan memastikan kehangatan, suasana dengan tidak baik, hanya
rileks, privasi, dan pengalaman pribadi. mampu menyebutkan tahun
lahir saja. Untuk tempat
 Memfasilitasi pasien untuk menggososk
gigi dengan tepat.
 Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri
dengan tepat.
 Memonitor integritas kulit pasien.
 Memfasilitasi untuk mempertahankan
rutinitas, waktu tidur pasien yang
biasanya, tanda sebelum tidur, dan obyek
yang familiar untuk pasien
 Memonitor kemampuan pasien untuk
menelan
 Memastikan posisi pasien yang tepat untuk
memfasilitasi mengunyah dan menelan
 Memberikan bantuan fisik
 Menyediakan kesehatan mulut sebelum
makan Perbaiki makanan di nampan, yang
diperlukan, seperti memotong daging atau
mengupas telur
 Menempatkan pasien dalam posisi makan
yang nyaman
 Menyediakan sedotan, sesuai kebutuhan
atau yang diinginkan
 Menyediakan makanan pada suhu yang
paling selera
 Memantau berat badan pasien
 Memonitor, status hidrasi pasien,
 Menggunakan pegangan yang besar
 Memaantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
masih tahu di panti, tapi
tidak tahu panti apa dan
dimana. Fungsi afektif klien
juga kurang bagus.
 Skor BBT (BERG
BALANCE TEST) : 5 (Risiko
jatuh tinggi memerlukan alat
bantu jalan berupa kursi
roda)
 Skor MMSE (mini mental
status exam) = 8 (Terdapat
kerusakan aspek fungsi
mental berat)
 Skala kekuatan otot:
2222 2222
3333 3333
A: Masalah keperawatan:
 Hambatan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri: mandi
 Defisit perawataan diri: makan
 Defisit perawatan diri:
berpakaian
 Risiko Jatuh (pada dewasa /
lansia)
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (terapi
latihan: mobilitas sendi, bantuan
perawatan diri: mandi/kebersihan,
bantuan perawatan diri : pemberian
 melakukan perawatan rambut makan, bantuan perawatan diri :
Pertimbangkan budaya pasien ketika berpakaian / berdandan, pencegahan
mempromosikan aktivitas perawatan diri jatuh
 Membantu pasien memilih pakaian yang .
mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah di jangkau (disamping tempat
tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting pakaian
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Memantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Mempertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
 Memantau pasien memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada tempat
yang mudah di jangkau (disamping tempat
tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting pakaian
 Menggunakan alat bantu tambahan (misal
sendok, pengait kancing dan penarik
ritsleting) untuk menarik pakaian jika
diperlukan
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan pasien
dengan alat bantu
 Membaik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya, lantai licin dan
 tangga terbuka)
 Mengajarkan pasien bagaimana jika jatuh,
untuk meminimalkan cedera
 Menyediakan alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi kemudahan
menjangkau
 Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku di masa lalu
 Mengidentifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan
Jumat,05-04-2024  Hambatan mobilitas fisik  Mengkaji motivasi pasien dalam
Pkl. 06.00 s.d. (00085) melakukan latihan fisik atau
13.00  Defisit perawatan diri: pergerakan tubuh
mandi (00108)  Membantu pasien dalam melakukan
 Defisit perawataan diri: ROM pasif
makan (00102)  Membantu dalam menentukan jadwal
 Defisit perawatan diri: untuk melakukan ROM pasif
berpakaian (00109)  Membantu dalam melakukan
Risiko Jatuh (pada dewasa / pergerakan yang ritmis dan teratur
lansia) (00303) sesuai kadar nyeri yang bisa ditoleransi
dan ketahanannya.
 Membantu dan mendukung ambulasi
 Meletakkan handuk, sabun, deodoran,
alat cukur, dan asesoris lain yang
diperlukan di sisi tempat tidur atau
kamar mandi.
 Menyediakan barang pribadi yang
diinginkan (deodoran, sikat gigi, sabun
mandi, shampo, lotion, dan produk
S: Klien mengatakan badan masih
agak lemah tapi mau kalau dilatih
gerak, mau makan dan minum
dihabiskan, serta mandi minta
bantuan perawat dan petugas
O:
k.u. tampak lemah
 klien tampak total dibantu
oleh petugas atau tenaga
kesehatan untuk ADL
(mandi, makan, gosok gigi,
ganti baju-celana)
 klien tampak memakai
popok
 Skor Barthel Index = 10
(Ketergantungan penuh)
 Klien mampu menyebutkan
tahun lahir, sedang erada di
panti, dan warna baju. Fungsi
 aromaterapi). afektif klien juga kurang bagus.
 Menyediakan lingkungan yang  Skor BBT (BERG
terapeutik dengan memastikan BALANCE TEST) : 5 (Risiko
kehangatan, suasana rileks, privasi, dan jatuh tinggi memerlukan alat
pengalaman pribadi. bantu jalan berupa kursi
 Memfasilitasi pasien untuk roda)
menggososk gigi dengan tepat.  Skor MMSE (mini mental
 Memfasilitasi pasien untuk mandi status exam) = 8 (Terdapat
sendiri dengan tepat. kerusakan aspek fungsi
 Memonitor integritas kulit pasien. mental berat)
 Memfasilitasi untuk mempertahankan  Skala kekuatan otot:
rutinitas, waktu tidur pasien yang
biasanya, tanda sebelu5m tidur, dan 3333 3333
obyek yang familiar untuk pasien 3333 3333
 Memonitor kemampuan pasien untuk
menelan A: Masalah keperawatan:
 Memastikan posisi pasien yang tepat  Hambatan mobilitas fisik
untuk memfasilitasi mengunyah dan  Defisit perawatan diri: mandi
menelan  Defisit perawataan diri: makan
 Memberikan bantuan fisik  Defisit perawatan diri:
 Menyediakan kesehatan mulut sebelum berpakaian
makan  Risiko Jatuh (pada dewasa /
 Menempatkan pasien dalam posisi lansia)
makan yang nyaman belum teratasi
 Menyediakan sedotan, sesuai
kebutuhan atau yang diinginkan P: Intervensi dilanjutkan (terapi
 Menyediakan makanan pada suhu yang latihan: mobilitas sendi, bantuan
paling selera perawatan diri: mandi/kebersihan,
 Memantau berat badan pasien, bantuan perawatan diri : pemberian
 Menggunakan pegangan yang besar makan, bantuan perawatan diri :
 Memaantau tingkat kekuatan dan berpakaian / berdandan, pencegahan
jatuh
 toleransi aktivitas .
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Membantu pasien memilih pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada
tempat yang mudah di jangkau
(disamping tempat tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting
pakaian
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
 Memantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
 Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Mempertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Memantau pasien memilih pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada
tempat yang mudah di jangkau
(disamping tempat tidur)
 Memotong kuku klien
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting
pakaian
 Menggunakan alat bantu tambahan
(misal sendok, pengait kancing dan
penarik ritsleting) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
  Membaik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh (misalnya,
lantai licin dan tangga terbuka)
 Mengajarkan pasien bagaimana jika
jatuh, untuk meminimalkan cedera
 Menyediakan alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi kemudahan
menjangkau
 Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku di masa
lalu
 Mengidentifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan

Sabtu,06-04-2024  Hambatan mobilitas fisik  Mengkaji motivasi pasien dalam S: Klien mengatakan badan masih
Pkl. 13.00 s.d. (00085) melakukan latihan fisik atau agak lemah tapi mau kalau dilatih
19.00  Defisit perawatan diri: pergerakan tubuh gerak, mau makan dan minum
mandi (00108)  Membantu pasien dalam melakukan dihabiskan, serta mandi minta
 Defisit perawataan diri: ROM pasif bantuan perawat dan petugas
makan (00102)  Membantu dalam menentukan jadwal
 Defisit perawatan diri: untuk melakukan ROM pasif O:
berpakaian (00109)  Membantu dalam melakukan k.u. tampak lemah
Risiko Jatuh (pada dewasa / pergerakan yang ritmis dan teratur  klien tampak total dibantu
lansia) (00303) sesuai kadar nyeri yang bisa ditoleransi oleh petugas atau tenaga
kesehatan untuk ADL
 dan ketahanannya. (mandi, makan, gosok gigi,
 Membantu dan mendukung ambulasi ganti baju-celana)
 Meletakkan handuk, sabun, deodoran,  klien tampak memakai
alat cukur, dan asesoris lain yang popok
diperlukan di sisi tempat tidur atau  Skor Barthel Index = 10
kamar mandi. (Ketergantungan penuh)
 Menyediakan barang pribadi yang  Klien mampu menyebutkan
diinginkan (deodoran, sikat gigi, sabun tahun lahir, sedang erada di
mandi, shampo, lotion, dan produk panti, dan warna baju. Fungsi
aromaterapi). afektif klien juga kurang bagus.
 Menyediakan lingkungan yang  Skor BBT (BERG
terapeutik dengan memastikan BALANCE TEST) : 5 (Risiko
kehangatan, suasana rileks, privasi, dan jatuh tinggi memerlukan alat
pengalaman pribadi. bantu jalan berupa kursi
 Memfasilitasi pasien untuk roda)
menggososk gigi dengan tepat.  Skor MMSE (mini mental
 Memfasilitasi pasien untuk mandi status exam) = 8 (Terdapat
sendiri dengan tepat. kerusakan aspek fungsi
 Memonitor integritas kulit pasien. mental berat)
 Memfasilitasi untuk mempertahankan  Skala kekuatan otot:
rutinitas, waktu tidur pasien yang
biasanya, tanda sebelu5m tidur, dan 3333 3333
obyek yang familiar untuk pasien 3333 3333
 Memonitor kemampuan pasien untuk
menelan A: Masalah keperawatan:
 Memastikan posisi pasien yang tepat  Hambatan mobilitas fisik
untuk memfasilitasi mengunyah dan  Defisit perawatan diri: mandi
menelan  Defisit perawataan diri: makan
 Memberikan bantuan fisik  Defisit perawatan diri:
 Menyediakan kesehatan mulut sebelum berpakaian
makan  Risiko Jatuh (pada dewasa /
lansia)
 Menempatkan pasien dalam posisi belum teratasi
makan yang nyaman
 Menyediakan sedotan, sesuai P: Intervensi dipertahankan (terapi
kebutuhan atau yang diinginkan latihan: mobilitas sendi, bantuan
 Menyediakan makanan pada suhu yang perawatan diri: mandi/kebersihan,
paling selera bantuan perawatan diri : pemberian
 Memantau berat badan pasien, makan, bantuan perawatan diri :
 Menggunakan pegangan yang besar berpakaian / berdandan, pencegahan
 Memaantau tingkat kekuatan dan jatuh
toleransi aktivitas .
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Membantu pasien memilih pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada
tempat yang mudah di jangkau
(disamping tempat tidur)
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut, bila memungkinkan
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian, berhias
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan merisleting
pakaian
 Memberi pujian atas usaha untuk
 berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
 Memantau tingkat kekuatan dan
toleransi aktivitas
 Memantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Mempertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
 Memantau pasien memilih pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas
 Menyediakan pakaian pasien pada
tempat yang mudah di jangkau
(disamping tempat tidur)
 Memotong kuku klien
 Memfasilitasi pasien untuk menyisir
rambut
 Mendukung kemandirian dalam
berpakaian
 Mempertahankan privasi saat pasien
berpakaian
 Membantu pasien untuk menaikkan,
mengancingkan, dan meresleting
pakaian
 Menggunakan alat bantu tambahan
(misal sendok, pengait kancing dan
penarik ritsleting) untuk menarik
pakaian jika diperlukan
 Memberi pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
 Menggunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
 Membaik kognitif atau fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh (misalnya,
lantai licin dan tangga terbuka)
 Mengajarkan pasien bagaimana jika
jatuh, untuk meminimalkan cedera
 Menyediakan alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi kemudahan
menjangkau
 Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik dan
kognitif serta riwayat perilaku di masa
lalu
 Mengidentifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan