LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. M DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG St. THERESIA PAVILIUN
RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Profesi Ners Departemen Anak
Dosen Pembimbing: Ns. Dina Nurpita, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.An
Pembimbing Lahan: Yuliani, S.Kep., Ns

Oleh:
Siti Maskuroh
210070300111058
Kelompok 4A

PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas klien
Nama : An. M No. Register : 208360
Usia : 1 tahun 3 bln Tanggal Masuk : 13 Desember 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2021
Alamat : Ngrejo Wonosari Malang Sumber informasi : Orang Tua
Nama orang tua (ibu/ayah) : Ny. F/Tn. A
Usia orang tua (ibu/ayah) : Tidak terkaji
Pekerjaan (ibu/ayah) : Ibu Rumah Tangga/Pegawi Swasta
Pendidikan (ibu/ayah) : SMA/SMA
Agama (ibu/ayah) : Katolik
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Batuk dan pilek
 Saat Pengkajian : Batuk grog-grog dan pilek
2. Lama keluhan : Sejak 1 minggu yang lalu
3. Kualitas keluhan : Berat, pasien tampak rewel
4. Upaya yang telah dilakukan : Dibawa ke IGD RS Panti Waluya Sawahan
5. Diagnose medis : Suspect Broncopneumonia

C. Riwayat kesehatan saat ini

Ayah pasien mengungkapkan pasien batuk dan pilek sejak hari rabu minggu lalu (8 Desember
2021) sempat demam 2 hari saat awal gejala batuk namun sudah menurun, pasien sempat
berobat ke dokter namun gejala batuk pilek masih tetap disertai dengan penurunan nafsu
makan, sehingga pasien dibawa ke IGD RS Panti Waluya Sawahan pada tanggal 13 Desember
2021 pukul 09.15. Saat pengkajian di IGD kondisi pasien rewel dan lemas, tampak batuk grog-
grog, kesadaran composmentis, GCS 456. Pemeriksaan TTV didapatkan Nadi 130x/menit, RR
30x/menit, Suhu 370C, BB 9 kg, GDA 75 mg/dL. Pasien dianjurkan untuk rawat inap di Ruang
St. Theresia Paviliun RSPW.
 Saat dilakukan pengkajian perawat di ruang St. Theresia Paviliun pada tanggal 13 Desember
2021 pukul 13.00, Ayah pasien mengungkapkan batuk dan pilek An. M sejak rabu minggu lalu
tidak kunjung sembuh. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemas,
akral hangat, pasien tampak digendong dan rewel, tampak batuk-batuk, terdapat ronki pada
lapang paru kanan dan kiri atas, wheezing (+). Pemeriksaan TTV didapatkan Nadi 162x/menit,
RR 30x/menit, Suhu 36,60C, SaO2 97% tanpa oksigen tambahan. Pasien mendapatkan terapi
inf Inf C 1.4 900cc/24 jam, Injeksi Ceftriaxone 1x500 mg (IV), Injeksi Cortidex 3x1,5 mg,
Piridril DMP syrp 3x1/2 cth (P.O), Nebulizer Ventolin:pulmicort:PZ (1:1:1) / 8 jam.

D. SKRINING NYERI
◻ FLACC SCALE (Anak-anak <3 tahun dan atau belum bisa bicara)

Skor Hasil skor

Wajah  Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0 1

 Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
 Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2
mengatup, dagu bergetar
Ekstrimitas  Posisi normal/rileks 0 1
 Tidak tenang, gelisah, tegang 1
 Mendadak, menarik diri 2
Gerakan  Bebaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0
 Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpidah, tegang 1
 Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2
Menangis  Tidak menangis 0 1
 Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan  Senang, rileks 0 1
ditenangkan  Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau 1
bicara, dapat dialihkan 2
 Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan
atau distraksi
 Total Skor 4
◻ Tidak ada nyeri
◻ Nyeri kronis
◻ Nyeri akut
Skala nyeri: 4
Lokasi:-
Durasi: -
Frekuensi: -
Karakteristik: -
Nyeri hilang, bila: -
◻ Minum obat
◻ Istirahat
◻ Mendengarkan music
◻ Berubah posisi/tidur
◻ Lain-lain, sebutkan:-

E. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS : Belum pernah MRS sebelumnya
2. Alergi
a. Alergi obat, sebutkan : Tidak ada
b. Alergi makanan : Tidak ada
c. Alergi lainnya : Tidak ada
d. Tidak diketahui : Tidak ada
F. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal : Ibu pasien mengatakan tidak ada gejala saat kehamilan dan rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan.
Penyakit yang pernah dialami ibu selama kehamilan (beri tanda cek list): (tidak ada)
DM
Perdarahan
Hipertensi
Infeksi ditandai keputihan berlebihan dan berbau
dll
2. Natal : Ibu pasien mengatakan melahirkan pasien secara normal spontan dan tidak
mengalami penyulit saat persalinan. An. M lahir dengan berat 2,5 kg dan panjang badan
50 cm.
3. Postnatal : Ibu pasien mengatakan An. M tidak memiliki penyakit saluran pernapasan
maupun kelainan lainnya setelah lahir.
4. Imunisasi : Ibu pasien mengatakan An. M telah imunisasi lengkap (BCG, DPT, polio,
campak, dan hepatitis).

G. Skrining Gizi bedasarkan adaptasi STRONG-Kids

Parameter: Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data BB ada ATAU penilaian subjektif
orang tua pasien ATAU untuk bayi < 1 tahun: BB tidak naik selama 3
bulan terakhir) 0
a. Tidak 1
b. Ya
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi (Lihat Tabel 1)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor 1

▪ Diare kronik (lebih dari 2 minggu) ▪ Kelainan anatomi daerah mulut yang
▪ (Tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (musal:
▪ (Tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immnunodeficiency Virus (HIV) ▪ Trauma
▪ (Tersangka) kanker ▪ Kelainan metabolik bawaan (inborn
▪ Penyakit hati kronik error metabolism)
▪ Penyakit ginjal kronik ▪ Retardasi mental
▪ TB Paru ▪ Keterlambatan perkembangan
▪ Luka Bakar luas ▪ Rencana / pasca operasi mayor (missal:
▪ Lain-lain (berdasarkan pertimbangan laparotomi, torakotomi)
dokter) ▪ Terpasang stoma
Intepretasi skor:
Resiko rendah :0
Resiko sedang : 1-3
Resiko berat : 4-5
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietician/diberitahukan pada dokter
◻ ya, pukul…..
◻ tidak

H. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan :
BB: 9 kg PB: 77 cm IMT: 15,17 kg/m2 (normal) (rujukan 14,4-19,8 kg/m2)
Z score :
 a. PB menurut usia menunjukkan pasien dalam kategori normal
b. BB menurut usia menunjukkan pasien dalam kategori normal
c. BB menurut PB menunjukkan pasien dalam kategori gizi baik
d. IMT anak menurut umur menunjukkan pasien dalam kategori gizi baik
2. Perkembangan : Pasien berusia 1 tahun 3 bulan. Saat ini pasien sudah bisa berdiri sendiri,
bisa berjalan, dan bisa mengikuti perintah.

I. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
Genogram:

An. M
(1 tahun 3
bln)

J. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Dibersihkan setiap hari
2. Bahaya kecelakaan : Minimal bahaya
3. Polusi : Minimal polusi
4. Ventilasi : Ventilasi cukup baik
5. Pencahayaan : Cukup baik

K. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Dibantu oleh orang tua Dibantu oleh orang tua
Mandi Dibantu oleh orang tua Dibantu oleh orang tua
Berpakaian Dibantu oleh orang tua Dibantu oleh orang tua
 Toileting Dibantu oleh orang tua Dibantu oleh orang tua
Mobilitas di tempat tidur Dibantu oleh orang tua Dibantu oleh orang tua
Berpindah dan berjalan Mandiri dengan Dibantu oleh orang tua
pengawasan orang tua

SKRINING STATUS FUNGSIONAL (diisi oleh Perawat)

Barthel Index untuk pasien > 12-18 tahun
Indikator Skor Indikator Skor
Mengendalikan Rangsang Buang Air Berubah sikap dari berbaring ke
Besar (BAB) duduk
0 = tidak terkendali/tidak teratur (perlu 0 = tidak mampu duduk seimbang
pencahar) 2 1 = perlu banyak bantuan untuk 2
1 = kadang-kadag tidak terkendali bisa duduk (2 orang)
(1x/minggu) 2 = bantuan sedikit
2 = mandiri/mampu mengendalikan 3 = mandiri
Mengendalikan Rangsang Buang Air Berpindah/berjalan
Kecil (BAK) 0 = tidak mampu
0 = Tidak terkendali atau pakai kateter 1 = bisa (pindah) dengan kursi roda
dan tidak mampu mengendalikan 1 2 = berjalan dengan bantuan 1 2
1 = kadang-kadang tidak terkendali (1x orang
dalam 24 jam) 3 = Mandiri
2 = Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir Memakai Baju
rambut, sikat gigi) 0 = Tergantung orang lain
0 0
0 = Butuh pertolongan orang lain 1 = sebaagian dibantu (misalnya
1 = mandiri mengacinkan baju)
Penggunaan toilet masuk dan keluar Naik turun tangga
(melepaskan, memakai celana, 0 = tidak mampu
0 1
memebersihkan, menyiram) 1 = butuh pertolongan
0 = tergantung pertolongan orang lain 2 = mandiri
1 = perlu pertolongan pada beberapa
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain
2 = mendiri (masuk dan keluar,
berpakaian dan membersihkan diri)
Makan Mandi
0 = tidak mampu 0 = Tergantung orang lain
1 0
1 = Perlu ditolong memotong makanan 1 = Mandiri
2 = mandiri
Total Skor 9

skor Barthel Index Interpretasi

20 Mandiri
12-19 Ketergantungan ringan
9-11 Ketergantungan sedang
5-8 Ketergantungan berat
0-4 Ketergantungan total

SKRINING RESIKO CIDERA / JATUH

Anak usia, 12 tahun di anggap beresiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian
resiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale. Jika nilainya berisiko tinggi,
klip resiko jatuh (di pasien) dan segitiga (di tempat tidur/brankar/kursi roda) warna kuning
terpasang
◻ Beresiko rendah (skor 7-11)
◻ Beresiko tinggi (skor > 12)
 Penilaian Resiko Jatuh Anak (12-18 Tahun)
Humpty Dumpty Scale
Hasil Hasil
Parameter Krteria Skor Parameter Kriteria Skor
skor Skor
Umur Dibawah 3 th 4 4 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
13 tahun 1 Lupa 2
keterbatasan
Mengetahui
kemampuan diri 1
Jenis Laki-laki 2 1 Faktor Riwayat jatuh 4 2
kelamin perempuan 1 lingkungan dari tempat tidur
saat bayi-anak
Pasien 3
mengguakan alat
bantu atau
box/mebe,
Pasien berada di 2
tempat tidur
Di luar ruang 1
rawat
Diagnosis Kelainan 4 3 Respon Dalam 24 jam 3 0
neurologis terhadap Dalam 48 jam 2
Perubahan 3 operasi/obat > 48jam 1
dalam penenang.
oksigenasi efek anastesi
(masalah
saluraan napas,
dehidrasi,
anemia,
 anoreksia,
sinkop/sakit
kepala dll)
Kelainan 2
psikis/perilaku
Diagnosis lain 1
Penggunaan Bermacam- 3 1
Obat macam obat yang
digunakan: obat
sedative (kecuali
pasien ICU yg
menggunakan
sedasi dan
paralisis),
hipnotik,
Barbiturat, 2
fenotiazin,
antidepresan,
laksans/diuretika,
narkotika
Salah satu dari 1
obat di atas
Jumlah Score 12

L. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Nasi, sayur, buah Susu formula, bubur
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Porsi yang dihabiskan Satu porsi habis ½ porsi habis
Komposisi menu Nasi, sayur, buah Bubur, sayur, lauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Menurun Menurun
Jenis minuman Air putih, susu formula Air putih, susu formula
Frekuensi minum Air putih : 2-3 gelas/hari Air putih : 1 gelas (200 cc)
Sufor : 2-3 botol ukuran 125 Sufor : 2 botol ukuran 125
atau 160 / 24 jam cc (250 cc) dalam waktu 12
jam
Jumlah minuman ±975 cc / 24 jam ±450 cc / 12 jam

M. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1-2x/hari 1x
Konsistensi Lembek Lembek
Warna/bau Kuning, bau khas feses Kuning, bau khas feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Menggunakan diapers Menggunakan diapers
Warna/bau Kuning, bau khas urine Kuning, bau khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

N. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 2-3 jam/hari 1 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
 2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 10 jam/hari 8-9 jam/hari
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Mainan Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

O. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali mandi dengan sabun 2 kali diseka dibantu orang
Frekuensi dibantu orang tua tua
Menggunakan sabun
Keramas Setiap 2 hari sekali keramas Belum keramas
Frekuensi menggunakan shampoo
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi Gosok gigi setiap mandi Belum menggosok gigi
Frekuensi 2x/hari
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju Setiap mandi ganti baju dan Setiap mandi ganti baju dan
jika baju basah atau kotor jika baju basah atau kotor
Frekuensi memotong kuku 1 kali dalam 7 hari Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

P. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : Orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : tidak ada
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: diskusi keluarga dan mencari
solusi
 4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak segera sembuh dan bisa beraktivitas
kembali seperti sebelum sakit
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : anak menjadi rewel dan orangtua kesulitan
dalam merawat anak yang sakit

Q. Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
4. Peran : Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

R. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak pertama
2. System pendukung keluarga : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah sakit:
tidak ada
5. Upaya yang dilakukan : tidak ada

S. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemas
 Kesadaran : composmentis GCS 456
 Tanda-tanda vital
o Nadi : 162x/menit
o Suhu : 36,60C
o RR : 30x/menit
o SaO2 : 97%
 Panjang badan : 77 cm
 Berat badan : 9 kg
 IMT : 15,17 kg/m2 (normal) (rujukan 14,4-19,8 kg/m2)
2. Kepala & leher
a. Kepala : Berbentuk bulat dan simetris, sebaran rambut merata, tidak terdapat lesi
dan tidak terdapat luka tekan
b. Mata : Mata simetris, mata tidak cowong, pupil isokor, reflek cahaya (+/+),
diameter (2mm/2mm), tidak terdapat odem, tidak terdapat lesi, konjungtiva anemis.
c. Hidung : Hidung tersumbat, tampak ada lender yang keluar dari lubang hidung
berwarna keruh, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat pembengkakan, dan tidak
terdapat polip.
d. Mulut dan tenggorokan : Mukosa lembab, mulut bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada
perdarahan gusi, tidak terdapat massa.
e. Telinga : Tidak terdapat nyeri tekan dan peradangan, tampak bersih, tidak terdapat
gangguan pendengaran,
f. Leher : Berbentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
terdapat pembesaran vena jugularis
3. Thorak dan dada
a. Jantung
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi atau memar
 Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 Midclavikula Sinistra, tidak ada nyeri
dada
 Perkusi : Dullness
 Auskultasi : Suara jantung normal, S1/S2 tunggal, irama reguler, murmur (-),
gallop (-).
b. Paru
 Inspeksi : Bentuk normal chest dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat
sesak, tidak menggunakan alat bantu napas, tidak ada pernapasan cuping hidung
 Palpasi : Retraksi dinding dada (-)
 Perkusi : Normal (sonor) pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki pada lapang paru kanan dan kiri atas
+ +
- -
- -
 4. Payudara dan ketiak : Simetris, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat lesi, dan
berwarna kecoklatan pada aerola
5. Punggung dan tulang belakang: Simetris, tidak terdapat lesi, dan tidak terdapat nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak terdapat massa, tidak terdapat kebiruan
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Timpani, tidak terdapat asites
 Auskultasi : Bising usus 15x/menit
7. Genetalia dan anus
 Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau massa
8. Ekstremitas
 Atas : Simetris, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat lesi, dan terpasang infus
pada ekstremitas atas bagian sinistra
 Bawah : Simetris, tidak terdapat deformitas, tidak ada lesi
 Kekuatan otot
5 5
5 5

9. System neurologi : kesadaran composmentis GCS 456

10. Kulit dan kuku
 Kulit : Berwarna kuning langsat, tidak terdapat lesi, turgor kulit baik, tidak ada
sianosis
 Kuku : Tampak bersih, CRT<2 detik

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap (13/12/21)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit 11,39 103/µL 5.0-13.5
Jumlah Eritrosit 5,41 106/µL 4.50-5.50
Hemoglobin 13,5 g/dL 11.5-15.0
Hematokrit 40,7 % 34.0-45.0
 MCV 75,2 fL 73.0-91.0
MCH 25,0 pg 24.0-30.0
MCHC 33,2 g/dL 32.0-37.0
Jumlah Trombosit 265 103/µL 150-400
RDW-SD 35 fL 35-47
RDW-CV 13,2 % 11.5-14.5
PDW H 13,2 fL 9.0-13.0
MPV 11,1 fL 7.2-11.1
P-LCR H 32,4 % 15.0-25.0
PCT 0,290 % 0.150-0.400
Hitung Jenis
Neutrofil L 23,3 % 32-52
Limfosit H 71,4 % 30-60
Monosit 4,7 % 2-8
Eosinofil L 0,3 % 1-3
Basofil 0.3 % 0-1
Jumlah Neutrofil 2,7 103/µL 1.5-7.0
Jumlah Limfosit H 8,1 103/µL 1.0-3.7
Jumlah Monosit 0,54 103/µL 0.16-1.00
Jumlah Eosinofil 0.0 103/µL 0-0.8
Jumlah Basofil 0.0 103/µL 0-0.2
Rasio Neutrofil/Limfosit 0,333 <3,13

2. Foto Thorax (13/12/21)

 3. Imunologi (13/12/21)
Antigen-Sars-Cov2 (-)

U. Terapi
- Inf C 1.4 900cc/24 jam
- Injeksi Ceftriaxone 1x500 mg (IV)
- Injeksi Cortidex 3x1,5 mg
- Piridril DMP syrp 3x1/2 cth
- Nebulizer Ventolin:pulmicort:PZ (1:1:1) / 8 jam

Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data
berdasarkan sub-kategori diagnosis keperawatan.

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS:

- Ayah pasien mengatakan pasien batuk dan pilek
namun tidak sesak
DO:
- Pernapasan spontan, RR:30x/menit, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dindig
dada.
Sirkulasi DS:
- Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki
riwayat penyakit jantung atau berhubungan dengan
pembuluh darah
DO:
- Tidak ada nyeri dada, suara S1 dan S2 tunggal, tidak
ada suara jantung tambahan
Nutrisi dan Cairan DS:
- Ibu pasien mengatakan pasien mengalami penurunan
nafsu makan
- Ibu pasien mengatakan pasien makan di rumah 3x
 sehari
DO:
- BB: 9 kg PB: 77 cm IMT: 15,17
- Tampak lemas
- Nadi 162x/menit
Eliminasi DS:
- Ibu pasien mengatakan pasien BAB 1x kemarin
konsentrasi lembek. Hari ini belum BAB
- Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
BAK
DO:
- Pasien tampak lemas
- Produksi urine 900cc

Aktivitas Aktivitas pasien selama di RS hanya di tempat tidur dan

dan Istirahat dibantu orang tua
Neurosensori Kesadaran compos mentis GCS 456
Reproduksi dan Tidak terkaji
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Pasien tampak rewel
Kenyamanan
Integritas Ego Tidak terkaji
Pertumbuhan dan Hasil Z Score pasien pada tahap normal dan ideal,
Perkembangan Kemampuan personal social, adaptif, bahasa dan
motoric kasarnya tidak ada masalah
Perilaku Kebersihan Diri Kebersihan diri dibantu oleh ortu selama di RS
Penyuluhan dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial Pasien mau berinteraksi dengan orang asing
Lingkungan Keamanan dan Risiko jatuh tinggi, pengaman di bed selalu dipasang
Proteksi
 ANALISIS DATA
Masalah
No Data Subjektif dan Objektif Etiologi
Keperawatan
1. DS: Infeksi Bersihan jalan napas
- Ayah pasien mengatakan bakteri/virus/jamur/parasit tidak efektif
An M batuk dan pilek sejak ↓
rabu minggu lalu tidak Inhalasi droplet
kunjung sembuh ↓
Basil mikroorganisme memasuki
DO: saluran pernapasan
- Pasien tampak rewel ↓
- Pasien tampak batuk grog- Menembus mekanisme
grog pertahanan system pernapasan

- Terdapat lender yang keluar ↓

dari hidung berwarna keruh Berkolonisasi di saluran napas

- Terdapat ronki pada lapang bawah

paru kanan dan kiri atas ↓

+ + Mengaktifasi respon imun

- - ↓

- - Muncul reaksi peradangan

- Wheezing (+) ↓
Terjadi peningkatan secret di
- Nadi : 162x/menit
saluran pernapasan
- Suhu : 36,6oC
↓
- RR : 30x/menit
Hambatan pengeluaran secret
- SaO2 : 97%
↓
Akumulasi secret di jalan napas
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif
 2. Faktor risiko: Belum matangnya system organ Risiko Jatuh
An. M berusia ≤2 tahun (1 tahun tubuh
3 bulan) ↓
Usia ≤2 tahun
↓
Lingkungan hospitalisasi
↓
Risiko Jatuh
Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit dan infeksi d.d pasien batuk pilek,
adanya ronki di lapang paru kanan kiri atas, RR 30x/menit
2. Risiko jatuh d.d An. M berusia ≤2 tahun (1 tahun 3 bulan)

No* Diagnosis Keperawatan**
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d proses penyakit
dan infeksi d.d pasien batuk
pilek, adanya ronki di
lapang paru kanan kiri atas,
RR 30x/menit
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Luaran Keperawatan***
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24
jam bersihan jalan napas dapat meningkat
menurut kriteria hasil
SLKI: Bersihan jalan napas
Kriteria hasil:
1. Wheezing menurun
2. Produksi sputum menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik
5. Gelisah menurun
Intervensi Keperawatan****
SIKI: Manajemen Jalan Napas
Observasi:
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas
5. Memposisikan semi-fowler atau fowler
6. Memberikan minum hangat
7. Melakukan fisioterapi dada
8. Melakukan penghisapan lendir jika dibutuhkan
Edukasi:
9. Menganjurkan asupan cairan
10. Mengajarkan batuk efektif
Kolaborasi:
11. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
2 Risiko jatuh d.d An. M
berusia ≤2 tahun (1 tahun 3
bulan)
Tujuan: SIKI: Pencegahan Jatuh
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 Observasi:
jam risiko jatuh dapat menurun menurut 1. Identifikasi factor risiko jatuh (usia ≤2 tahun)
kriteria hasil 2. Identifikasi risiko jatuh sekali setiap shift
SLKI: Tingkat Jatuh 3. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
1. Jatuh dari tempat tidur menurun risiko jatuh (misal lantai licin, penerangan kurang)
2. Jatuh saat berjalan menurun 4. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
3. Jatuh saat berdiri menurun Humpty Dumpty Scale
Terapeutik:
5. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
6. Pastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
7. Pasang handrall tempat tidur
8. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi:
9. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
10. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah

Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)
 IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Tanda

Kep. tangan

13/12/2021 1 13.30 1. Memonitor pola napas S:

2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memberikan minum hangat
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi pemberian terapi:
- Inf C 1.4 900cc/24 jam
- Injeksi Ceftriaxone 1x500 mg (IV)
- Injeksi Cortidex 3x1,5 mg
- Piridril DMP syrp 3x1/2 cth
- Nebulizer Ventolin:pulmicort:PZ
(1:1:1) / 8 jam
- Ibu pasien mengatakan anak masih rewel
dan batuk-batuk
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Membrane mukosa lembab
- Tampak batuk-batuk dan sesekali
mengeluarkan ingus lewat hidung
- Pasien tampak menangis
- Ronki (+,+), Wheezing (+)
- Nadi : 146x/menit
- SaO2 : 98%
- RR : 27x/menit
- Suhu : 36,3ᵒC

13/12/2021 2 13.30 1. Mengidentifikasi factor risiko jatuh (usia ≤2
tahun)
2. Mengidentifikasi risiko jatuh sekali setiap
shift
3. Mengidentifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (misal lantai
licin, penerangan kurang)
4. Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala Humpty Dumpty Scale
5. Memasang handrall tempat tidur
6. Memastikan roda tempat tidur terkunci
A: Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi manajemen jalan
napas poin 1, 2, 3, 4, 5
S:
- Ibu pasien mengatakan selalu
mendampingi anak saat berjalan atau
berpindah, dan memasang handrall saat
pasien di tempat tidur
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Pasien tampak digendong
- Pasien tampak menangis
- Pasien terpasang gelang identitas lengkap
dengan stiker penanda pasien risiko jatuh
- Tempat tidur pasien terpasang handrall
- Nadi : 146x/menit
- SaO2 : 98%
- RR : 27x/menit

14/12/21 1 13.00 1. Memonitor pola napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memberikan minum hangat
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Kolaborasi pemberian terapi:
- Inf C 1.4 900cc/24 jam
- Injeksi Ceftriaxone 1x500 mg (IV)
- Injeksi Cortidex 3x1,5 mg
- Piridril DMP syrp 3x1/2 cth
- Nebulizer Ventolin:pulmicort:PZ
(1:1:1) / 8 jam
- Suhu : 36,3ᵒC
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh
poin 2, 3, 5, 6
S:
- Penjaga pasien mengatakan anak masih
batuk grog-grog dan pilek
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Membrane mukosa lembab
- Tampak batuk-batuk dan mengeluarkan
ingus lewat hidung berwarna keruh
- Pasien tampak menangis
- Ronki (+,+), Wheezing (+)
- Nadi : 114x/menit
- SaO2 : 96%
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,7ᵒC

14/12/21 2 13.00 1. Mengidentifikasi risiko jatuh sekali setiap
shift
2. Mengidentifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh (misal lantai
licin, penerangan kurang)
3. Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala Humpty Dumpty Scale
4. Memasang handrall tempat tidur
5. Memastikan roda tempat tidur terkunci
A: Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi manajemen jalan
napas poin 1, 2, 3, 4, 5
S:
- Penjaga pasien mengatakan selalu
mendampingi anak saat berjalan atau
berpindah, dan memasang handrall saat
pasien di tempat tidur
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Pasien tampak digendong
- Pasien tampak menangis
- Pasien terpasang gelang identitas lengkap
dengan stiker penanda pasien risiko jatuh
- Tempat tidur pasien terpasang handrall
- Nadi : 114x/menit
- SaO2 : 96%
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,7ᵒC
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh
poin 2, 3, 5, 6
 EVALUASI

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
Senin 1. S:
13/12/2021 - Ibu pasien mengatakan anak masih rewel dan batuk-batuk

Jam 14.00 O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Membrane mukosa lembab
- Tampak batuk-batuk dan sesekali mengeluarkan ingus lewat
hidung
- Pasien tampak menangis
- Ronki (+,+), Wheezing (+)
- Nadi : 146x/menit
- SaO2 : 98%
- RR : 27x/menit
- Suhu : 36,3ᵒC
A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
SLKI: Bersihan jalan napas

Indikator Awal Target Akhir

Wheezing 3 5 3
Produksi sputum 3 5 4
Frekuensi napas 3 5 3
Pola napas 3 5 4
Gelisah 3 5 4

P: Lanjutkan intervensi manajemen hipovolemi poin 1, 2, 3, 4, 5

Senin 2. S:
13/12/2021 - Ibu pasien mengatakan selalu mendampingi anak saat berjalan

Jam 14.00 atau berpindah, dan memasang handrall saat pasien di tempat
tidur
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Pasien tampak digendong
- Pasien tampak menangis
- Pasien terpasang gelang identitas lengkap dengan stiker
penanda pasien risiko jatuh
- Tempat tidur pasien terpasang handrall
- Nadi : 146x/menit
- SaO2 : 98%
- RR : 27x/menit
- Suhu : 36,3ᵒC
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
SLKI: Tingkat jatuh

Indikator Awal Target Akhir

Jatuh dari tempat tidur 3 5 5
Jatuh saat berjalan 3 5 4
Jatuh saat berdiri 3 5 4

P: Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh poin 2, 3, 5, 6

Selasa 1. S:
14/12/2021 - Penjaga pasien mengatakan anak masih batuk grog-grog dan

Jam 14.00 pilek

O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Membrane mukosa lembab
- Tampak batuk-batuk dan mengeluarkan ingus lewat hidung
berwarna keruh
- Pasien tampak menangis
- Ronki (+,+), Wheezing (+)
- Nadi : 114x/menit
- SaO2 : 96%
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,7ᵒC
A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
SLKI: Bersihan jalan napas

Indikator Awal Target Akhir

Wheezing 3 5 4
Produksi sputum 3 5 4
Frekuensi napas 3 5 4
Pola napas 3 5 4
Gelisah 3 5 4

P: Lanjutkan intervensi manajemen jalan napas poin 1, 2, 3, 4, 5

Selasa 2. S:
14/12/2021 - Penjaga pasien mengatakan selalu mendampingi anak saat

Jam 14.00 berjalan atau berpindah, dan memasang handrall saat pasien di
tempat tidur
O:
- K/U cukup
- Kesadaran composmentis
- GCS 456
- Akral hangat
- Pasien tampak digendong
- Pasien tampak menangis
- Pasien terpasang gelang identitas lengkap dengan stiker
penanda pasien risiko jatuh
- Tempat tidur pasien terpasang handrall
- Nadi : 114x/menit
- SaO2 : 96%
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36,7ᵒC
A: Masalah risiko jatuh belum teratasi
SLKI: Tingkat jatuh

Indikator Awal Target Akhir

Jatuh dari tempat tidur 3 5 5
Jatuh saat berjalan 3 5 4
Jatuh saat berdiri 3 5 4

P: Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh poin 2, 3, 5, 6