ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :Muh.Fadli
Nim : 202201121
a. Identitas Pasien
Nama : Sdr. A
Umur : 80 th
Jenis Kelamin : wanita

Agama : Islam

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ART
Gol. Darah :-
Alamat : jln olahraga
Tanggal MRS : 25 November 2022
Tanggal Pengkajian: 27 November 2022

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur : 35 th
Hub. Dengan Klien: Cucu
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jln olahraga

c. Diagnosa Medis : cedera pada punggung

Anamnesa
A. Keluhan Utama :
- Saat masuk rumah sakit :
Keluarga pasien mengatakan rujukan dari rumah sakit umum
lawang luka punggung akibat kecelakaan lalu lintas

- Saat pengkajian :
 Saat dikaji pasien diberikan pertanyaan tertutup, dan setelahnya
pasien mengangguk menandakan iya waktu ditanya apakah ada nyeri
atau tidak, pasien juga menunjukkan di bagian mana yang nyeri (R),
kemudian pasien diberikan pilihan kualitas nyeri seperti apa yang
dirasakan pasien apakah tertusuk-tusuk,diremas-remas. Pasien
mengangguk saat diberikan pilihan tertusuk-tusuk (Q). Setelah itu saat
mengkaji skala nyeri pasien saya berikan pilihan skala nyeri dari 0-10
dan untuk menjawabnya pasien saya instruksikan menggunakan jari
dan pasien menunjukkan 5 jari skala nyeri yang dirasakan (S),
sedangkan untuk mengetahui waktu terjadinya nyeri itu kapan saja,
pasien juga saya berikan pilihan apakah terus-menerus, hilang timbul
atau saat bergerak saja. Pasien mengangguk saat diberikan pilihan
hilang timbul (T), kadang kala pasien menyeringai menahan sakit.

B. Riwayat Penyakit sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada hari sabtu malam minggu
tanggal 28 November 2022 sekitar pukul 12.00 WIB, pasien melakukan
perjalanan dari arah Wonorejo menuju Malang. Pada saat perjalanan
pasien tiba-tiba melihat mobil yang berhenti di depannya, kemudian
pasien tersebut langsung menabrak mobil yang berhenti di depannya.
Setelah kejadian itu pasien sempat pingsan dan setelah dibawah ke
rumah sakit sudah tidak ingat tentang apa yang terjadi padanya, pasien
mengatakan saat siuman tiba-tiba sudah ada dirumah sakit. Keluarga
pasien juga mengatakan kalau pasien sebelumnya di bawa ke RSUD
Lawang pada pukul 13.00 WIB setelah itu pasien langsung di rujuk ke
RSUD Saiful Anwar Malang dan di jahit dibagian rahang bawah
tepatnya pada dagu terdapat 7 jahitan sedangkan di rahang sebelah kiri 3
jahitan pada tanggal 25 November 2022. Pada tanggal 27 November
2022 pukul
09.00 WIB klien dibawah ke ruang 17 untuk dirawat inap dan
perawatan lebih lanjut. Waktu dikaji Pasien mengatakan nyeri pada
rahang bawah (R), nyerinya akibat kecelakaan (P) sensasi nyerinya
seperti tertusuk- tusuk (Q), skala yang ditunjukkan 5 (S) dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul (T).
 a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan)
1. Menurut Skala Intensitas Numerik : 5
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research: intensitas
nyeri yang dimiliki merupakan intensitas nyeri sedang. Bisa
dikatakan nyeri sedang sesuai dengan dekripsi seperti berikut:
• Pasien terkadang tampak menyeringai menahan nyeri
• Pasien nampak gelisah
• Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan

C. Riwayat penyakit lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai
penyakit hipertensi, personal hygiene dll. Keluarga pasien mengatakan
dahulunya jika pasien sakit hanya sakit seperti pada umumnya yaitu
seperti sakit/nyeri bagian punggung Keluarga pasien juga mengatakan
pada sebelumnya jika sakit tidak sampai di rawat inap, pasien hanya
memeriksakan penyakitnya pada poli umum di rumah sakit ataupun
puskesmas dan menjalani pengobatan rawat jalan.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Bapak kandung pasien memiliki riwayat hipertensi (+) DM (-) Jantung
(-) Asma (-)

E. Pola pemeliharaan kesehatan

a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

NO Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum

1. Jumlah / waktu 3x1 selalu habis 3x1 habis ½ porsi

-Nasi - Bubur
2. Jenis - Lauk: ikan, ayam, - Lauk: daging giling
tempe. - Sayur : sop
 - Sayur: segala sayur - Minum/infus:
- air putih dan kopi - air putih, teh
manis, dan susu. -
NaCl 0,9%

3. Pantangan Tidak memiliki Tidak boleh makan

pantangan kasar terlebih dahulu

Kesulitan Tidak ada kesulitan Pasien mengatakan

4. Makanan dalam makan makanan yang
dirasa tidak enak

Usaha – usaha Tidak ada usaha untuk

5. mengatasi Tidak ada masalah mengatasi makanan
masalah tersebut

b. Pola Eliminasi

Pemenuhan
NO Di rumah Di rumah sakit
eliminasi
BAB/BAK
1. Jumlah / waktu BAB : 1x / hari BAB : 2 hari 1x
BAK : 5-6 x / hari BAK : 3-4x/hari
2. Warna Bab : kuning Bab : kuning
Bak : kuning keruh Bak : kuning keruh
3. Bau Bau khas bab dan bak Bau khas bab dan bak
4. Konsistensi Bab : padat Bab : sedikit lembek
Bak : encer Bak : encer
5. Masalah eliminasi Tidak ada masalah Tidak ada masalah
eliminasi eliminasi

c. Pola istirahat tidur

No. Pemenuhan istirahat Di rumah Di rumah sakit

tidur

1. Jumlah / waktu 6-8 jam / hari 4-6 jam / hari

 2. Gangguan tidur Tidak terdapat Pasien mampu
gangguan tidur tidur, hanya saja
sering terbangun

3. Upaya mengatasi Tidak terdapat Pasien berusaha

gangguan tidur gangguan tidur menutup mata dan
berdzikir

4. Hal yang Lingkungan Ditemani

mempermudah tidur yang tenang keluarga dan
suasana
lingkungan yang
tenang

5. Hal yang Bising, di Bising, di bangunin

mempermudah bangun bangunin istri petugas kesehatan

d. Pola kebersihan diri / peronal hygiene :

No Pemenuhan personal Di rumah Di rumah sakit

Hygiene
1. Frekuensi mencuci 1x sehari Belum keramas
rambut
selama di rumah
sakit
2. Frekuensi mandi 2x sehari 1x/hari (diseka)
3. Frekuensi gosok gigi 2x sehari Tidak bisa gosok
gigi

4. Keadaan kuku Bersih rapi Sedikit kotor

dan panjang

F. Riwayat sosial dan ekonomi

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien
Menurut wawancara dari keluarganya Kegiatan kemasyarakatan
aktif, selalu mengikuti atau bergabung dalam perkumpulan sosial
seperti kerja bakti dan terkadang pasien juga mengikuti acara
keagamaan seperti yasinan, pasien tidak memiliki konflik sosial,
pasien mengakatan dirumah jarang sholat 5 waktu, teman dekat yang
senantiasa siap membantu adalah kakak pasien.
b. Ekonomi
 Pasien selama perawatan dibiayai oleh asuransi BPJS, pasien juga
mengatakan tidak memiliki masalah keuangan.

G. Riwayat psikologis
a. Status emosi
Ekspresi hati dan perasaan klien: muka klien memeperlihatkan
kecemasan. Tingkah laku yang menonjol dari klien : klien tampak
gelisah, sesekali klien tampak meringis menahan nyeri. Suasana
yang membahagiakan klien : tidak terkaji. Stressing yang membuat
perasaan klien tidak nyaman : pasien mengatakan takut untuk
dijahit pada rahang bagian bawah dan klien mengkhawatirkan jika
kondisinya tidak segera pulih.
b. Gaya komunikasi
Pasien tidak menolak saat di ajak bicara tetapi suara yang
dikeluarkan tidak jelas, komunikasi klien tidak jelas dan terkadang
menggunakan bahasa isyarat seperti menunjukkan nyerinya
dimana, jika ditanya skala nyeri pasien bisa menunjukkan jarinya
5, pasien mampu menjawab pertanyaan tertutup dengan anggukan
ataupun gelengan kepala.
c. Pola interaksi
Pasien berespon kepada semua orang, yang terdekat dan di
percayai pasien ialah kakaknya, tipe kepribadian klien terbuka.
d. Pola pertahanan
Pola pertahanan tidak terkaji
e. Dampak di rawat di rumah sakit
Pasien terdapat perubahan secara fisik pada rahang bawahnya,
secara psikologis pasien menunjukkan adanya perubahan pada
psikisnya yaitu pasien cemas, sedih dan takut terdahap kondisinya
yang sekarag.

f. Keadaan emosi / perasaan klien

Klien tampak sedih dan cemas karena jatuh sakit dan harus dirawat
inap di rumah sakit, rahang bawah pasien juga harus dijahit
diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas.
g. Kebutuhan spiritual
 Selama dirumah sakit pasien tidak pernah sholat.
h. Tingkat kecemasan
- Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu: baik
- Lapang persepsi: baik
- Kemampuan menyelesaikan masalah: mampu
- Proses berfikir pasien: mampu berkonsentrasi dan mengingat
dengan baik
- Motivasi: baik
Tingkat kecemasan diatas termasuk dalam kategori cemas ringan.
i. Konsep diri klien
- Identitas diri : tidak terkaji
- Ideal diri : tidak terkaji
- Gambaran diri : tidak terkaji
- Harga diri : tidak terkaji
- Peran : tidak terkaji

3.1.2 Pemeriksaan fisik

A. Pemeriksaan tanda – tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x / m
RR : 22 x / m
Suhu : 37,1 oC
BB : 55 kg

B. Keadaan umum : Pasien sadar penuh (Compos Mentis) masih berbaring

dan masih terdapat luka jahitan di bagian dagu dan pipi sebelah kiri.
Masing-masing memiliki jumlah jahitan

yang berbeda, pada dagu terdapat 7 jahitan, dan pada

rahang bawah sebelah kiri terdapat 3 jahitan
GCS : 4X6

C. Pemeriksaan integumen, rambut dan kuku

 1. Integumen: terdapat adanya luka fraktur karena kecelakaan lalu-lintas
pada area wajah yaitu dagu, rahang bawah sebelah kiri dan luka babras
pada lengan, paha dan betis sebelah kiri dikarenakan kecelakaan lalu-
lintas
2. Pemeriksaan rambut: penyebaran rambut tampak merata, tampak
sedikit kotor dan sedikit berbau, warna rambut pasien hitam, tidak
terdapat benjolan, lesi, dan lain-lain.
3. Pemeriksaan kuku: warna kuku merah muda, bentuk panjang,
kebersihan kuku sedikit kotor dan panjang.
4. Keluhan yang dirasakan oleh pasien yang berhubungan dengan kulit
yaitu pasien mengeluhkan nyeri di bagian punggung.

D. Pemeriksaan fisik

Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk normochepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa

Kulit kepala Tidak ada benjolan dan lesi

Wajah
Bentuk/ kesimetrisan Bentuk wajah pasien kotak dan tidak simetris
Inspeksi Warna dan kondisi wajah pasien sesuai dengan kulitnya
yaitu sawo matang, terdapat luka jahitan pada dagu dan
rahang sebelah kiri.

Leher

Bentuk Normal.
Inspeksi / palpasi Leher normal tidak ada pembesaran atau benjolan.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan

Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
kelopak mata berkedip, kelopak mata normal.

Konjungtiva Normal tidak anemis

Pupil Isokor
Penglihatan Pemeriksaan lapang pandang Normal
Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga sedikit kotor
Pendengaran dan palpasi Pendengaran normal. Tidak ada nyeri tekan
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak
terdapat lesi atau luka.

Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.

Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir sedikit pucat, tekstur kasar tidak ada lesi
bibir, terdapat nyeri tekan

Membran mukosa/gusi Bibir kering dan pecah-pecah, gusi tidak terkaji

Lidah Tidak terkaji, pasien susah untuk membuka rahangnya
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan/ Pergerakan dada simetris ,bentuk normal cest, gerakan
gerakan antara kanan dan kiri sama

Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/K RR 22 x/menit, irama regular
ualitas/ Karakteristik

Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri

Perkusi area paru Sonor

Auskultasi : Intensitas, pola, RR: 22 x/mnt. Suara vasikuler, ronchi (-), wheezing
nafas
kualitas, durasi suara
nafas
(-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tidak terdapat lesi,tidak ada
bentuk/ukuran/tonus nyeri tekan, tidak ada masa Terdengar suara timpani.

Anus
Inspeksi kerapatan/ Tidak terkaji
kulit anus/ lipatan
bokong
Reflek anus Tidak terkaji
Punggung
Inspeksi lengkungan & Tidak terkaji
kesimetrisan tulang belakang

Kulit
Warna/Tekstur Sawo matang
Ekstremitas atas dan bawah
5 5
5 5

Jari-jari kaki dan tangan lengkap dan terdapat luka babras

pada lengan, paha dan betis bagian kiri
Suhu/Turgor/Edema 37,1°C / turgor kulit baik, kering, tidak ada edema
Pemeriksaan Neurologis
GCS 4/5/6 Compos
mentis Kaku kuduk (-)
Nyeri kepala ()
Mual muntah
(-) Kejang (-)
Penurunan kesadaran (-)
Nervus 1 (pembau):
Normal
Nervus II (penglihatan): Normal
Nervus VII (wajah): Normal
E. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboraturium tanggal : 22-12-2018
Darah lengkap
Leukosit : 16,38 ( N : 3.500 - 10.000 / µL )
Eritrosit : 4, 02 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta / µL )
 Trombosit : 262 ( N : 150.000 - 350.000 / µL )
Hemoglobin : 15,20 ( N : 11,0 - 16,3 gr / dl )
Haematokrit : 40,80 ( N : 35,0 - 50 gr / dl )

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tidak terkaji
G. TERAPI YANG TELAH DI LAKUKAN
- Inf. NaCl 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 gr 2x50 mg
- Inj. Santagesik 19 gr 3x1 gr
- Rawat Luka pada mandibula dengan Gentamicin salep.

3.2 Analisa Data

NO. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS : pasien mengatakan Agen cedera fisik Nyeri Akut
nyeri pada rahang bawah (Trauma : Kecelakaan
lalu lintas)
P : Kecelakaan lalu Domain 12 :
lintas Kenyamanan
Q : sepeti Kelas 1 :
tertusuk-tusuk Kenyamanan
R : di Kenyamanan Fisik
bagian rahang
bawah Kode : 00132
S :5 Halaman : 469
T : Hilang
timbul DO :
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84x/i
- RR : 22x/i
 - Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
menyeringai
menahan
nyeri

2. DS : Faktor mekanik Kerusakan Integritas

- DO (kecelakaan lalu Kulit
: lintas) Domain 11 :
TTV : Keamanan/
- Perlindungan
S : 37,1oC
- Kelas 2 : Cedera
Tampak luka
Fisik
jahitan akibat
Kode : 00046
fraktur Halaman : 425
-
Tampak luka
babras pada
tangan, paha dan
betis
3. DS: Gangguan Fisiologis Hambatan
- (Fraktur Mandibula) Komunikasi Verbal
DO: Domain 5 :
- Persepsi/kognisi
Pasien berbicara Kelas 5 :
dengan suara Komunikasi
kadang tidak Kode : 00051
- terlalu jelas Halaman : 278
Rahang
bawah pasien
- dijahit
Pasien terkadang
menggunakan
bahasa isyarat
tangan atau jari
serta anggukan
dan gelengan
kepala
3.3 Daftar Prioritas Diagnosa Keperwatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cedera Fisik (Trauma)
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik
(Kecelakaan Lalu lintas)
3. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan gangguan fisiologi
(Fraktur Mandibula)
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Penyakit (Fraktur Mandibula)
5. Hambatan Religiositas berhubungan dengan Faktor Fisik (Penyakit/Sakit)

3.4 Intervensi

No. NOC NIC

DX
1. Setelah di lakukan tindakan Menejemen Nyeri :
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Lakukan bina hubungan saling
telah teratasi Kontrol Nyeri dengan percaya kepada pasien dan keluarga
kriteria hasil: pasien
2. Ciptakan suasana yang nyaman dan
1. Mengenali kapan nyeri terjadi tenang
(5) 3. Jaga privasi pasien
2. Menggambarkan faktor 4. Atur posisi pasien senyaman
penyebab (5) mungkin
3. Menggunakan tindakan 5. Kaji tanda-tanda vital pasien
pengurangan nyeri tanpa meliputi tekanan darah, nadi, suhu
analgesik (5) dan pernafasan
4. Melaporkan gejala yang tidak 6. Ajarkan pasien menggunakan
terkontrol (5) teknik relaksasi nafas dalam
5. Melaporkan nyeri yang 7. Anjurkan pasien untuk rutin
mengkonsumsi obat yang telah
terkontrol (5)
diresepkan

Skala 5 : Secara Konsisten tidak

menunjukkan
 8. Kolaborsi dengan tim
medis mengeni pemberian
terapi analgesik
(santagesik)

2. Setelah di lakukan tindakan Perawatan Luka

keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Lakukan bina hubungan saling
Integritas Jaringan : Kulit & percaya kepada pasien dan keluarga
membran Mukosa teratasi dengan pasien
kriteria hasil : 1. Suhu kulit (5) 2. Ciptakan suasana yang nyaman dan
2. Elastisitas (5) tenang
3. Pertumbuhan rambut pada kulit 3. Jaga privasi pasien
(5) 4. Atur posisi pasien senyaman
4. Pengelupasan kulit (5) mungkin
5. Kaji tanda-tanda vital pasien
Skala 5 : Secara keseluruhan tidak meliputi tekanan darah, nadi, suhu
terganggu dan pernafasan
6. Lakukan tindakan rawat luka
7. Berikan salep gentamicin
8. Kolaborasi dengan tim medis
mengenai terapi analgesik

3. Setelah di lakukan tindakan Peningkatan Komunikasi : Kurang

keperawatan selama 1 x 24 jam Bicara
Komunikasi dapat teratasi dengan
kriteria hasil : 1. Lakukan bina hubungan saling
percaya kepada pasien dan keluarga
1. Menggunakan bahasa lisan (4) pasien
2. Menggunakan bahasa isyarat 2. Ciptakan suasana yang nyaman dan
(5) tenang
3. Mengenali pesan yang diterima
3. Jaga privasi pasien
(5)
4. Atur posisi pasien senyaman
mungkin
 Skala 5 : Secara keseluruhan tidak 5. Kaji tanda-tanda vital pasien
terganggu
meliputi tekanan darah, nadi, suhu
dan pernafasan
6. Minta bantuan keluarga dalam
memahami pembicaraan pasien
7. Ungkapan pertanyan dimana pasien
dapat menjawab dengan
menggunakan jawaban sederhana
ya atau tidak (pertanyaan tertutup
8. Kolaborasi dengan tim medis
mengenai kondisi pasien

3.5 Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Uraian Tindakan Evaluasi

DX / Jam
1. 24/12/18 Manajemen Nyeri : S : pasien mengatakan nyeri
11.30 pada rahang bawah P :
1. Melakukan bina hubungan Kecelakaan Lalu lintas
saling percaya kepada Q : Tertusuk-
tusuk
pasien dan keluarga pasien
R : Rahang
2. Menciptakan suasana yang bawah
nyaman dan tenang S :5
3. Menjaga privasi pasien T : Hilang
4. Mengatur posisi pasien timbul O :
senyaman mungkin TTV:
5. Mengkaji tanda-tanda vital TD : 120/80 MmHg
pasien meliputi tekanan
darah, nadi, suhu dan N : 84 x/m
pernafasan RR : 22 x/m
S : 37,1oC
- Pasien terkadang tampak
menyeringai menahan
nyeri
6. Mengajarkan pasien 1. Mengenali kapan nyeri
menggunakan teknik terjadi (4)
relaksasi nafas dalam 2. Menggambarkan faktor
7. Menganjurkan pasien penyebab (4)
untuk rutin 3. Menggunakan tindakan
mengkonsumsi obat yang pengurangan nyeri tanpa
telah diresepkan analgesik (3)
8. Berkolaborsi dengan tim 4. Melaporkan gejala yang
medis mengeni pemberian
tidak terkontrol (4)
analgesik (santagesik)
5. Melaporkan nyeri yang
terkotrol (4)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-8

09.00 Perawatan Luka S:-O
1. Melakukan bina hubungan :
saling percaya kepada TTV:
pasien dan keluarga pasien TD : 120/80 MmHg
2. Menciptakan suasana yang N : 84 x/m
nyaman dan tenang RR : 22 x/m
3. Menjaga privasi pasien S : 37,1oC
4. Mengatur posisi pasien - Terdapat luka pada
senyaman mungkin bagian rahang bawah
5. Mengkaji tanda-tanda vital sebelah kiri dan dagu
pasien meliputi tekanan - Terdapat luka babras
darah, nadi, suhu dan pada lengan, paha
pernafasan dan betis sebelah kiri
6. Melakukan tindakan 1. Suhu kulit (4)
perawatan luka 2. Elastisitas (4)
7. Memberikan salep 3. Pertumbuhan rambut

gentamicin pada lukanya pada kulit (3)

8. Berkolaborasi dengan tim 4. Pengelupasan kulit (4)

medis mengenai kondisi
pasien dan tim gizi
mengenai diet pasien A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-8

3. 13.30 Peningkatan Komunikasi : S:-O

Kurang Bicara :
TTV:
1. Melakukan bina hubungan TD : 120/70 MmHg
saling percaya kepada N : 76 x/m
pasien dan keluarga pasien RR : 20 x/m
2. Menciptakan suasana yang S : 36,6oC
nyaman dan tenang - Pasien sulit untuk memulai
percakapan
3. Menjaga privasi pasien
 4. Mengatur posisi pasien - Pasien bisa menjawab
senyaman mungkin pertanyaan tertutup
5. Mengkaji tanda-tanda dengan anggukan
vital pasien meliputi atau gelengan kepala
tekanan darah, nadi, suhu 1. Menggunakan bahasa lisan
dan pernafasan (3)
6. Meminta bantuan 2. Menggunakan bahasa isyarat
keluarga dalam (5)
memahami pembicaraan 3. Mengenali pesan yang

pasien diterima (5)

7. Mengungkapkan
pertanyan dimana pasien A : Masalah belum teratasi
dapat menjawab dengan
menggunakan jawaban P : Lanjutkan intervensi no 1-8

sederhana ya atau tidak

(pertanyaan tertutup
8. Kolaborasi dengan tim
medis mengenai kondisi
pasien
No. Tanggal Uraian Tindakan Evaluasi
DX / Jam
1. 25/12/18 Menejemen Nyeri : S : Pasien mengatakan masih
09.00 nyeri pada rahang bawah
1. Melakukan bina hubungan sebelah kiri dan dagu
saling percaya kepada P :
Kecelakaan Lalu-
pasien dan keluarga pasien
lintas
2. Menciptakan suasana yang Q : Tertusuk-
nyaman dan tenang tusuk
3. Menjaga privasi pasien R : Rahang
bawah
4. Mengatur posisi pasien
S :4
senyaman mungkin
T : Hilang
5. Mengkaji tanda-tanda vital
pasien meliputi tekanan timbul O :
TTV:
TD : 120/70 MmHg
 N : 76x/i

darah, nadi, suhu dan S : 36,6oC

pernafasan RR : 20x/i
6. Mengajarkan pasien - Pasien terkadang tampak
menggunakan teknik menahan sakit
relaksasi nafas dalam 1. Mengenali kapan nyeri
7. Menganjurkan pasien terjadi (4)
untuk rutin 2. Menggambarkan faktor
mengkonsumsi obat penyebab (4)
yang telah diresepkan 3. Menggunakan tindakan
8. Berkolaborsi dengan pengurangan nyeri tanpa
tim medis mengeni analgesik (4)
kondisi pasien dan tim
gizi mengenai diet 4. Melaporkan gejala yang
pasien tidak terkontrol (5)
5. Melaporkan nyeri yang
terkotrol (5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Hentikan intervensi, pasien

pulang paksa

2. 10.00 Perawatan Luka S:-O

:

1. Melakukan bina hubungan TTV:

saling percaya kepada TD : 120/70 MmHg
pasien dan keluarga pasien N : 76 x/i
2. Menciptakan suasana yang RR : 20 x/i

nyaman dan tenang S : 36,6oC

3. Menjaga privasi pasien - Terdapat luka jahitan

pada rahang bawah
4. Mengatur posisi pasien sebelah kiri dan dagu
senyaman mungkin
 5. Mengkaji tanda-tanda vital - Terdapat luka babras
pasien meliputi tekanan pada lengan, paha
darah, nadi, suhu dan dan betis sebelah kiri
pernafasan 1. Suhu kulit (4)
6. Melakukan tindakan 2. Elastisitas (4)
perawatan luka 3. Pertumbuhan rambut pada
7. Memberikan salep kulit (3)
gentamicin pada lukanya 4. Pengelupasan kulit (4)
8. Berkolaborasi dengan tim
medis mengenai kondisi A : Masalah belum teratasi
pasien
P : Hentikan intervensi, pasien
pulang paksa

3. 13.00 Peningkatan Komunikasi : S:-

Kurang Bicara O:
TTV:
Melakukan bina hubungan TD : 120/80 MmHg
saling percaya kepada pasien N : 84 x/m
dan keluarga pasien RR : 22 x/m

1. Menciptakan suasana yang S : 37,1oC

nyaman dan tenang - Pasien tampak kesulitan

2. Menjaga privasi pasien untuk memulai

3. Mengatur posisi pasien percakapan

senyaman mungkin - Pasien bisa menjawab

4. Mengkaji tanda-tanda vital pertanyaan tertutup

pasien meliputi tekanan dengan anggukan atau

darah, nadi, suhu dan gelengan kepala
pernafasan - Menggunakan bahasa
5. Meminta bantuan keluarga lisan (3)
dalam memahami - Menggunakan bahasa
pembicaraan pasien
isyarat (5)
6. Mengungkapkan - Mengenali pesan yang
pertanyan dimana
diterima (5)
pasien dapat menjawab
dengan menggunakan
jawaban sederhana ya A : Masalah teratasi sebagian
atau tidak (pertanyaan
tertutup Kolaborasi
dengan tim medis P : Hentikan Intervensi, pasien
mengenai kondisi pulang paksa
pasien