FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny.Rokayah
2. Umur : 90 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 178240
5. Alamat : Dusun Krajan 1 RT001 RW002 Desa MekarAsih KabKarawang
6. Status : Janda
5. Kekuarga terdekat : Desi(Anak)
6. Diagnosa Medis : Suspek Stroke+Suspek Hemiparises
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : pasien mengatakan kaki kanan tidak bisa digerakkan
Saat Pengkajian : kaki kanan pasien tidak dapat bergerak dan diangkat
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : pasien sudah memiliki hipertensi selama5 tahun lebih
b. Q = Quality : 6/10
c. R = Regio : Kaki kanan
d. S = Severity : intensitas keluhan sedang
e. T = Time : Setiap jam
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien memiliki penyakit Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
ada yang memiliki penyakit hipertensi pada ayah pasien
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 05-07 Pagi :06:30-08:00
Siang :12-13 Siang : 11:45-13:00
Malam : 19-20 Malam :19:00-20:00
2 Jenis Nasi :putih Nasi : putih
Lauk :ikan Lauk : ikan,ayam
Sayur : oyong,sayur Sayur :
asem Bayam,Oyong
Minum : air putih Minum/ Infus : air
putih dan cairan RL
500ml dua botol
perhari
3 Pantangan Makanan yang Makanan yang
berlemak berlemak dan
mengandung garam
tinggi
4 Kesulitan Pasien bisa makan Sulit makan
Makan / Minum dengan baik disebabkan
hipertensi dan pusing
5 Usaha-usaha Berusaha Mencoba
mengatasi memperbaiki nutrisi memberikan nutrisi
masalah dengan makan ikan dengan baik sesuai
yang pasien sukai kebutuhan pasien
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 kali Pagi : 1kali
Siang : 2 kali Siang : jarang
Malam :1kali Malam : 1 kali
2 Warna Kuning

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….
2 Gangguan Tidur Gangguan Masalah penyakit
adanya aktifitas yang di derita
tidur pasien

3 Upaya Mengatasi Mencoba Mencoba

Gangguan tidur merilekskan merilekskan
pasien pasien
4 Hal Yang Memper- Hal atau upaya Upaya
mudah Tidur waktu tidur memberikan
kenyamanan pada
pada pasien
5 Hal Yang Memper- Alarm Hal sopan untuk
mudah bangun membangunkan
pasien

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci Bagaimana Memberikan
Rambut pasien mencuci kenyamanan
rambut dengan membantu
pasien mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi Berapa banyak Berapa banyak
mandi pasien pasien mandi di rs
3 Frekuensi Gosok Gigi Berapa banyak Berapa banyak
pasien gosok pasien gosok gigi
gigi
4 Keadaan Kuku Memeriksa Memeriksa
kondisi kuku kesehatan kuku
pasien pasien

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
 Aktifitas pengkajian Mengkaji Kegiatan apa saja
aktifitas yang yang dilakukan
biasa di lakukan pasien

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien : mengetahui kondisi pasien
Kegiatan kemasyarakatan : bagaimana kondisi sosial budaya dll.
Konflik social yang dialami klien : mengetahui apa saja konflik sosial yang di alami
pasien
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :kondisi siritual pasien
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :mengetahui relationship pasien
b. Ekonomi: mengetahui kondisi ekonomi pada pasien
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : perawat memberikan solusi
keuangan jika ada kesulitan
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : solusi keuangan jika ada
kesulitan
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. TD : pemeriksaan tekanan darah e. BB :menimbang berat badan

b. Nadi : pemeriksaan denyut nadi f. TB : mengukur tinggi badan
c. RR : pemeriksaan pernapasan G. Setelah dihitung berdasar
rumusBorbowith
d. Suhu : pemeriksaan suhu Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM : pemeriksaan fisik keadaan atas situasi kondisi

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :mengkaji adanya perubahan kulit pasien (memar)
Bila ada luka bakar lokasi : tempat., dengan luas : luka 100%
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah :tempat terjadinya luka
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :mengkaji adanya kelainan kulit pasien
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2.Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau yang di timbulkan rontok ( + / - ),
warna rambut Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna kuku pasien , bentuk kuku dari pasien
kebersihan mengkaji tingkat kebersihan kuku
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : keadaan dari kondisi kulit pasien
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera :perubahanwarna apakah normal atau tidak
f. Warna iris warna hitam, reaksipupilterhadapcahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea :warna mengkaji warna kornea
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD pemeriksaan visus OS pemeriksaan radiologi
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengantonometri …………, denganpalpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk mengkaji bentuk telinga pasien normal
Ukuran telinga Warna telinga lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna bagaimana warna kotoran
telinga pasien., transparansi keadaanya ., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik : berbisik kepada pasien
- Dengan arloji :menguji kepekaan telinga
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5.Pemeriksaan Mulut dan Faring :mengkaji seluru jalan pembawa makanan
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir :warna bibir
, lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
 Mengkaji bagaimana tingkat bau mulut pasien uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakahpembesarantonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : bagaimana bentuk , Struktur wajah klien :mengkaji struktur wajah .Kelumpuhan
otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : pemeriksaan fisik berhubungan
penyakit di leher
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :mengamati
pemeriksaan kepala wajah pasien

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara mengukur payudara pasien., bentuk (simetris / asimetris),
pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna kulit , lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi :di raba
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
Bagaimana keluhan di payudara pasien

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU (pemeriksaan dada dan paru)

a. Inspeksi : melihat
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit mengetahui kondisi organ di dalam rongga dada termasuk jantung dan
paru
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + /
- ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi : meraba
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi sentuhan suatu rangsangan kebagian tubuh pasien menggunakan
kapas,kuas,atau bagian ujung palu refleks
c. Perkusi :ketukan
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi: dengar atau mendengar
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
 4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG (untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya gangguan
pada jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis( + / - ), pelebaran untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal kutub
Mittal cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dindingtorakteraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ruang Ics ke 3 linea( N = ICS II )parasternal kanan s.d ICS ke 3 kirj
Batas bawah : ruang Isc ke 5 linea( N = ICS V) parasternal kanan s.d ke 5 linea
axillaries arterio kiri
Batas Kiri :ruang Ics ke 3 linea( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) parasternal kiri s.d
ks ke 5
Batas Kanan : ruang ICU ke 3 sds ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) pada linea
parasternal kanan
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus mengetahui nilai frekuensi bising usus x/menit ( N = 5 – 35
x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? intercostal space (ICS) 11 dan 12 kanan( menunjukan pembesaran
lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi : pemeriksaan pada (rambut kemaluan,penis,mestus uretra,skrotum,tesis)
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
 Palpasi(pemeriksaan pada penis, Meratus uretra, tersis vas deverens,refleks kremaster
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan pada uretra
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasiHernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher menelai kelainan
genetalia
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
gejala lain dirasakan penderita DX anus
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur depan belakang , jenis fraktur fraktur tebuka dan terhadap kebersihan
luka mempercepat penyembuhan luka, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan : terjadi dari tulang pada lengan ,kaki, bahu dan juga panggul

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata mengetahui lokasi nyeri
2. Menilai respon Verbal
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(ComposMentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Hidung
Nervus II, Opticus ( penglihatan )Mata
Nervus III, Ocumulatorus kondisi pupil membuka mata
Nervus IV, Throclearis notasi mata ke bawah
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : Mata
- Cabang maxilaris :faring atas
- Cabang Mandibularis :Rahang bawah
Nervus VI, Abdusen gerakan mata ke arah laterat
Nervus VII, Facialis gerakan bawah
Nervus VIII, Auditorius pendengaran
Nervus IX, Glosopharingeal faring gendang telinga
Nervus X, Vagus perasa,faring-faring
 Nervus XI, Accessorius gerakan bahu
Nervus XII, Hypoglosal Lidah

d. Memeriksa fungsi motorik Gerakan pasien

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik(gerak pasien)
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Pasien., benda tajam Pasien Menguji sensai
panas / dingin Pasein .kapas halus untuk sensi minyak wangi mengenai kawasan
saraf
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
yang di rasakan pada Px neurougis
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1
□ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2
□ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3
□ Nyeri sedang
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4
□ Nyeri berat
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5
□ Nyeri sangat
Pasien mengatan nyeri
tertahankan atau sangat berat
tidak
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :perasaan yang dirasakan klien, Tingkah laku
yang menonjol :perubahan respon emosj Suasana yang membahagiakan klien :berkumpul
dengan keluarga Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
Keluhan yang di rasakan oleh klien
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :individu berespon terhadap suatu stressoi Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien :kepercayaan bahwa untuk menjadi pribadi
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien (
terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimanmekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya berbicara dengan orang
lain mampu menyelesaikan masalah buruk
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit (reaksi aktifitas kontraktis)
Apakah ada perubahansecara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
menungkukan

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
□ Baik □ Menurun □ □ Salah Tdk
tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□Mampu □Kurang mampu □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mengingat dan mampu kacau
trasi dan berkonsentrasi mengingat
mengingat dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitasdiri : Merupakan sintetis dari semua askep konsep diri
c. Ideal diri : Persepsi individu tentang bagaimana dia harus berperilaku
d. Gambaran diri : Sikap individu terhadap tubuhnya
e. Hargadiri : Penilaian individu tentang pencapaian diri dengan penganalisis
perilaku
 f. Peran : Pola sikap, perilaku,nilai dan tujuan yang di harapkan diri seseorang
J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP : darah ke seluruh tubuh
Leukosit : sel darah putih yang di produksi oleh sum-sum tulang belakang dan di alirkan
darah ke seluruh tubuh( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : sel darah merah yang di produksi di sum-sum tulang
( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : keping darah yang berperan penting dalam proses pembekuan darah ( N : 150.000 –
350.000 / µL )
Haemoglobin : sebagai pengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh
( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : kadar sel darah merah dalam tubuh( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH : tes darah yang mengukur tingkat beberapa zat dalam tubuh
Ureum : senyawa organik yang tersusun dari unsur karbon oksigen,hidrogen dan
nitrogen ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : merupakan produk hasil relasasi hidrolisisis pada fosfola reasina yang terjadi di
otot( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT :enzim golongan transaminase yang sering di kaitkan dengan kinerja oragan hati
,seperti enzim ALT ( N : 2 – 17 )
SGPT : merupakan salah satu enzim di dalam tubuh manusia, paling banyak di
temukan di organ hati ( N : 3 – 19 )
BUN : tes medis yang mengukur jumlah area nitrogen yang di temukan dalam
darah( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : senyawa pigmen berwarna kuning yang merupakan produksi katabolisme
enzimatika ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : suatu plasma protein yang di sintesis sub terutama di sel parenkim hati ( N :
6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT : yang berada di dalam cairan tubuh

Natrium : suatu unsur kimia yang lambang Na( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : suatu unsur kimia yang berlambang K ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ion yang berbentuk suatu unsur klor( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : zat kalsium elemen kimia dengan simbol Ca dan nomor atom 20
( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : unsur kimia yang memiliki lambang P,nomor 15( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG : pemeriksaan medis yang di lakukan oleh dokter

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
terapi atau pengobatan adalah remediasi masalah kesehatan,biasanya mengikuti diagnosa