FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI DI
RUANG SAKURA RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tgl/Jam MRS : 23 oktober 2017 / 13.00

Tanggal/Jam Pengkajian : 31 oktober 2017 / 21.00
Metode Pengkajian : Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
No.Registrasi : 507XXX

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin :L
Alamat : Ngargoyoso, Sragen
Umur : 50 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin :L
Umur : 34 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ngargoyoso, Sragen
Hubungan dgn Klien :Anak
I. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, disertai
dengan rasa lemas pada tubuh, nafsu makan menurun, pasien juga merasa
mual dan muntah akhirnya tanggal 23 oktober 2017 pasien dibawa ke IGD
RSUD Soehadi Sragen dan dirawat di R. Sakura. Pada saat pengkajian, pasien
mengatakan tidak merasa sesak, namun nafsu makan tetap menurun, pasien
mengatakan hanya makan 2 sendok makan saja, karena perut merasa sudah
 penuh. Pasien juga mengeluh sangat lemas, hanya bias berbaring di tempat
tidur, tidak dapat berpindah sendiri.ADLs seperti makan minum juga semua
dibantu orang lain dan dengan alat. Pasien juga mengeluh tidak dapat tidur
pada malam hari maupun pada siang hari. Mata pasien tampak sayu, pasien
tampak kurus, dan terbaring lemah di tempat tidur.untuk eliminasi BAK pasien
dipasang kateter.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan sejak 5 tahun terakhir mengalami batuk-batuk
dan ada lendirnya, pasien dan keluarga menganggap penyakit ini dikarenakan
memasuki masa tua.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

:laki-laki

:: : perempuan

:meninggal
: hubungan keluarga
: tinggal 1 rumah

II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
Penilaian pola aktivitas atau latihan dapat dinilai sebagai berikut:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum 0
Mandi 0
Eliminasi (BAK & BAB) 0
Berpakaian 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
 Pindah 0
Ambulasi 0
Total: 0
Selama Sakit :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum 4
Mandi 4
Eliminasi (BAK & BAB) 4
Berpakaian 4
Mobilisasi di tempat tidur 4
Pindah 4
Ambulasi 4
Total: 14
Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan total tidur siang dan malam kurang lebih 5 jam dengan
keterangan 4 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang, pasien sering terbangun
pada malam hari karena ingin BAK
Selama Sakit :
Pasien mengatakan malam hari kemarin tidak bisa tidur, tidur 2 jam pada
malam hari, kualitas tidur: sering terbangun pada malam hari.
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A (Antropometri): , BB: 43kg, TB 155 cm, IMT: 17,8 kg/m2
(Underweight), Lila 17cm, pasien tampak kurus.
B (Biomechanical): masalah Albumin: 2,01 g/dl, Hemoglobin 12,1 g/dL
C (Clinical Sign):, anemist (-), pasien tampak pucat, turgor kulit cukup
D (Diet): rendah kolesterol, tinggi serat
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
 1) Frekuensi : 3x/sehari
2) Jenis : Nasi, sayur, daging, protein, bauh2an
3) Porsi : 1 piring
4) Keluhan : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi :3x/sehari
2) Jenis : Nasi, sayur, daging, protein, bauh2an (sesuai diet)
3) Porsi : 2 sendok makan
4) Keluhan : malas makan
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB :1x/ hari
2) Konsistensi :lunak
3) Warna :kuning kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitasn BAB : kadang2 konstipasi
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/hr
2) Konsistensi :lunak
3) Warna :kuning kecoklatan
4) Keluhan/Kesulitan BAB :tidak ada
5) Penggunaan obat pencahar : tidak ada
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6x per hari
2) Jumlah Urine : kurang lebih 100cc per BAK
3) Warna : kuning jernih
4) Keluhan / Kesulitan BAK : tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK :pasien terpasang kateter
2) Jumlah Urine : kurang lebih 70cc/jam
3) Warna :kuning jernih
4) Keluhan/Kesulitan BAK :tidak ada
6. Pola Kognitif dan Perceptual
a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri: Pasien tdk
merasakan nyeri
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecap. Penciuman,
perasa): baik
c. Kamampuan bicara: baik
d. Kemampuan membaca: perlu bantuan

7. Pola Konsep Diri

a. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya kurang berfungsi bagi orang lain ketika sakit
 b. Ideal diri
Pasien mengatakan penyakitnya sekarang tidak sesuai dengan cita2nya
yang ingin dicapai
c. Identitas diri
Pasien paham dengam identitas didrinya adalah sebagai laki2
d. Gambaran diri
Gambaran diri pasien merasa terganggu karena merasa sangat kurus
e. Peran
Pasien ,mengatakan terganggu dalam menjalanakan perannya sebagai
kepaa keluarga selama sakit
8. Pola Koping
a. Masaalah utam selama masuk RS (keuangan , dll): pasien menggunakan
BPJS
b. Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada
c. Pandangan terhadap masa depan: ingin sehat dan kembali kumpul ke
keluarga
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah: ada keluarga
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan istrinya sudah meninggal dan sudah tidak berhubungan
suami istri lagi
10. Pola Peran Hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala rumah tangga, dan aktif
dalam anggota kegiatan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
Iya, keluarga dan tetangga di rumah
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan: keluarga
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien
Pasien ikut dalam kegiatan masyarakat
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Agama: islam
b. Ibadah: pasien selalu beribadah, sholat 5 waktu
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup
a. Kesadaran
Compos Mentis
b. Tanda-Tanda B=Vital
1) Tekanan Darah :100/80mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 98x/menit
Irama : reguler
Kekuatan : lemah
3) Pernafasan
Frekuensi : 24x/menit
Irama : reguler
 4) Suhu : 36,4 C
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala :simetris, normochepal
b) Pertumbuhan rambut :merata
c) Kulit Kepala :bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan: agak keruh
b) Fungsi Penglihatan: baik
c) Palpebra: tidak ada lesi
d) Konjungtiva: tidak ada conjungtivitis
e) Sclera: tampak anemist
f) Pupil: reflek +
g) Diameter Ki/Ka: simetris
h) Penggunaan Alat Bantu Dengar: tidak ada
i) Mata tampak sayu
2) Hidung
a) Fungsi Penghidu : baik
b) Skret: tidak ada secret warna putih
c) Nyeri Sinus: tidak ada
d) Polip: tidak ada
e) Napas Cuping Hidung: normal
3) Mulut
a) Kemampuan Bicara: baik, namun pasien agak malas bicara
b) Kadaan Bibir: tidak ada lesi, tampak pucat
c) Selaput Mukosa: kering
d) Warna Lidah: merah muda
e) Keadaan Gigi: gigi keropos beberapa
f) Bau Nafas: tidak ada bau urea
g) Dahak: warna putih
4) Gigi
a) Jumlah: 21
b) Kebersihan: bersih
c) Masalah: tidak ada
5) Telinga
a) Fungsi Pendengaran: baik
b) Bentuk: simetris
c) Kebersihan: bersih
d) Serumen: tidak ada serumen
e) Nyeri Telinga: tidak ada
c. Leher
1) Bentuk: simetris
2) Pembesaran Thyroid : tidak ada pembesaran
3) Kelenjar Getah Bening; tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan: tidak ada
 5) JVP: tidak ada pembesaran
d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
Inspeksi: Normotorax, tidak ada deformitas tulang pernapasan ,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi
memanjang
Palpasi: vocal fremitus kanan kiri sama
Perkusi: batas atas klavikula, batas bawah apex ICS 7
Aukultasi: Terdaoat rhonc pada dada kiri, dan tidak terdapat
whezing
2) Jantung
Inspeksi: detak jantung iktus cordi terlihat
Palpasi: Tidak ada lesi pada jantung
Perkusi: batas atas ICS 2, batas bawah ICS 4
Auskultasi: BJ 1dan BJ 2 normal, tidak ada bunyi Gallop dan
murmur
e. Abdomen
Inspeksi: perut tidak tampak acites, luka tidak ada, perut tampak
kerempeng dan iga terlihat
Perkusi: timpani
Auskultasi: peristaltic 15x/menit
Palpasi: tidak ada lesi maupun masa pada perut
f. Gentalia: Normal, tampak terpasang kateter
g. Anus dan Rektum: Normal
h. Ekstremitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 4/4
ROM kanan dan kiri: baik
Perubahan bentuk tulang: tidak ada
Pergerakan sendi bahu: bagus
Perabaan akaral: tidak ada
Pitiing Edema: 0/0
Terpasang infus: ya, tangan kanan
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri: 3/3
ROM kanan dan kiri: baik
Perubahan bentuk tulang: tidak ada
Varises: tidak ada
Perabaan akral: tidak ada
Pitting edema; 0/0
i. Integumen
Warna kulit: sawo matang, tidak ada sianosis , CRT<2 dtik,
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 12,2 18,1 g/dL 12,1 Normal
Trombosit 150 450 ribu/mL 149 Kurang
Hitung Jenis
Neutrofil 37 80 % 92,9 Lebih
Limfosit 19 48 % 18 Kurang
GDS mg/dl <200 Lebih
Ureum 60,9 mg/dl 203 Lebih
Albumin 2,01 g/dL

2. Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

EKG Sinus regular, T inferted, RAD,
CRBBB, PAC, occasional, VES
Rontgen Dada
 V. TERAPI MEDIS
Hari/Tan Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
ggal Kandungan
Selasa, 31 Cairan IV :
Oktober Ringer Laktat 20tpm,mikro Kristaloid Menjaga keseimbangan eletrolit
2017 Obat Peroral :
Obat Parenteral :
- Ceftriaxone 1 gr/24 jam Antibiotik Untuk mengobati beberapa infeksi
Chepalosporin akibat bakteri
- Ranitidine 50 mg/12 jam
Histamin Bloker Mengurangi asam lambung
- Ondansentro
ne 4 mg/12 jam Antiemetik Mencegah mual dan muntah

- Aminofluid 500mg/24jam Nutrisi Meningkatkan kadar albumin

pasien
Obat Topikal :-
3-4 lpm Terapi oksigen Meningkatkan input oksigen
Terapi
Oksigen:Nasal
Kanul
 B. ANALISA DATA
Nama :Tn S No.CM :509xxx
Umur :50 thn Diagnosa Medis :Efusi Pleura
No Hari/Tangg Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
al/Jam
1 Selasa / 31 DS : pasien mengatakan lemas, tidak nafsu Ketidakseimba Intake nutrisi tidak Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
okt / 2107 makan, makan malam hanya 2 sendok ngan nutrisi: adekuat tubuh b.d Intake nutrisi tidak adekuat d.d pasien
21.00 DO: K/U lemah, GCS E4V5M6, TD: kurang dari mengatakan lemas, tidak nafsu makan, makan
100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR: 24x/menit, kebutuhan malam hanya 2 sendok, K/U lemah, GCS
Suhu 36,4 C, BB: 43kg, TB 155 cm, IMT: 17,8 tubuh E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR:
kg/m2 (Underweight), Lila 17cm, Albumin: 24x/menit, Suhu 36,4 C, BB: 43kg, TB 155 cm,
2,01 g/dl, pasien tampak kurus. IMT: 17,8 kg/m2 (Underweight),
2 Selasa / 31 DS: pasien mengatakan lemas, total nilai ADL Intoleransi Ketidakseimbanga Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara
okt / 2107 14, semua ADL butuh bantuan orang lain dan aktivitas n antara suplai dan suplai dan kebutuhan oksigen d.d pasien
21.00 alat kebutuhan oksigen mengatakan lemas, total nilai ADL 14, semua
DO: K/U lemah, GCS E4V5M6, TD: ADL butuh bantuan orang lain dan alat K/U
100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR: 24x/menit, lemah, GCS E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N:
Suhu 36,4 C, Kekuatan otot 98x/mnt, RR: 24x/menit, Suhu 36,4 C, Kekuatan
otot
4 4
4 4

3 3
3 3

4 Selasa / 31 DS: Pasien mengatakan malam hari kemarin
okt / 2107 tidak bisa tidur, tidur 2 jam pada malam hari,
21.00 kualitas tidur: sering terbangun pada malam
hari.
DO: mata pasien tampak sayu, K/U lemah,
Gangguan pola Kurang kontrol Gangguan pola tidur b.d control tidur d.d Pasien
tidur tidur mengatakan malam hari kemarin tidak bisa tidur,
tidur 2 jam pada malam hari, kualitas tidur: sering
terbangun pada malam hari. mata pasien tampak
sayu, K/U lemah, GCS E4V5M6, TD:
GCS E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N: 100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR: 24x/menit, Suhu
98x/mnt, RR: 24x/menit, Suhu 36,4 C, 36,4 C,
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Intake nutrisi tidak adekuat d.d
pasien mengatakan lemas, tidak nafsu makan, makan malam hanya 2 sendok, K/U lemah, GCS
E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR: 24x/menit, Suhu 36,4 C, BB: 43kg, TB 155 cm,
IMT: 17,8 kg/m2 (Underweight)
2 Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d pasien
mengatakan lemas, total nilai ADL 14, semua ADL butuh bantuan orang lain dan alat K/U
lemah, GCS E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR: 24x/menit, Suhu 36,4 C
3 Gangguan pola tidur b.d control tidur d.d Pasien mengatakan malam hari kemarin tidak bisa
tidur, tidur 2 jam pada malam hari, kualitas tidur: sering terbangun pada malam hari. mata
pasien tampak sayu, K/U lemah, GCS E4V5M6, TD: 100/80mmHg, N: 98x/mnt, RR:
24x/menit, Suhu 36,4 C,
D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama :Tn S No.CM :509xxx
Umur :50 thn Diagnosa Medis :Efusi Pleura
No Tgl/Jam Dx.Kep Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
(NOC)
1 Selasa, 31 Oktober Ketidakseimbang Tujuan: seteelah dilakukan Nutrition Management
2017 an Nutrisi Kurang tindakan selama 3x24 jam
adri kebutuhan masalah ketidakseimbangan 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh nutrisi pasien dapat teratasi, 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan kriteria hasil: protein dan vitamin C
3. Berikan substansi gula
Nutrition Management 4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
1 2 3 4 5 tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
1. Nafsu makan pasien
makanan harian.
meningkat
6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
2. Pasien menghabiskan kalori
porsi makan, setiap makan 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3. Pasien tampak tidak lemas 8. Motivasi pasien untuk makan sedikit tapi
sering
Nutrition Monitoring 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
1 2 3 4 5 dibutuhkan pasien.
1. Tidak terjadi penurunan
Nutrition Monitoring
berat badan pada pasien.
2. IMT pasien meningkat 0,5 10. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
kg/m2 dilakukan
3. Kadar albumin, 11. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
Hematokrit, dan protein makan
 normal.
4. Tidak terjadi pucat,
kemerahan dan kekeringan
pada konjungtiva
2 Selasa, 31 Oktober Intoleranasi Tujuan: seteelah dilakukan
2017 aktivitas tindakan selama 3x24 jam
masalah Intoleransi aktivitas
pasien teratasi, dengan:
NOC :
Energy Management
1. Pasien mengatakan tidak
lemas
1 2 3 4 5
2. Nutrisi pasien adekuat
1 2 3 4 5
3. tidur terpenuhi
1 2 3 4 5
Activity Therapy
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
1 2 3 4 5
12. Monitor turgor kulit
13. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
14. Monitor mual dan muntah
15. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
16. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
NIC :
Energy Management
1. Observasi adanyapembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
9. Anjurkan kepada pasien untuk mika, miki
agar mencegah pressure ulcer
10. Kolaborasikan dengan tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
 progran terapi yang tepat.
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri, nilai ADL
pasien min 20
1 2 3 4 5
3. Kekuatan otot
4 4

4 4

3 Selasa, 31 Oktober Gangguan Pola Tujuan: seteelah dilakukan NIC

2017 Tidur tindakan selama 2x24 jam
masalah gangguan pola tidur
pasien teratasi, dengan
kriteria hasil:
Sleep Enchancement
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 3-4 jam/hari
1 2 3 4 5
2. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
1 2 3 4 5
Sleep Enhancement
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasikan pemberian obat tidur
6. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien
7. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
8. Monitor waktu makan dan minum dengan
waktu tidur
3. Perasaan segar sesudah 9. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap
tidur atau istirahat hari dan jam
1 2 3 4 5
4. Mata tidak tampak sayu
1 2 3 4 5
 A. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)
Nama :Tn S No.CM :509xxx
Umur :50 thn Diagnosa Medis :Efusi Pleura

Hari/Tanggal/ No. Diagnosa Paraf

Implementasi Respon
Jam Keperawatan
Selasa S : klien mengatakan
Mengobservasi adanya
31 Oktober 2017 2 lemas
pembatasan klien dalam
14.00 21.00 WIB 14.20
melakukan aktivitas
O : klien hanya
berbaringditempat tidur
Mengobservasi adanya S : klien mengatakan
2
pembatasan klien dalam lemas
14.25
melakukan aktivitas O : klien tampak lemah
S : klien mengatakan
1 Memonitor jumlah
makan hanya 2 sendok
14.30 WIB nutrisi yang masuk
O : klien tampak lemas
S : klien mengatakan
Memberikan edukasi
1 mengerti
makan sedikit tapi
14.40 WIB O : klien dapat
sering
melakukan
S : klien mengatakan
memahami
1 Mengajarkan tindakan
O : klien dapat
14.40WIB relaksasi napas dalam
melakukan teknik
relaksasi napas dalam
S : kliendan keluarga
Menginformasikan
memahami apa yang
1 tentang pentingnya
dijelaskan
14.50 WIB nutrisi bagi
O : klien dan keluarga
kesembuhan
kooperatif
Menginjeksi IV S: -
1 Ranitidine 50mg IV O: injeksi lancer masuk
20.00 Ondancentron: 20mg
IV
S : klien mengatakan
lemas
1,2 Mengobservasi TTV
O : TD 100/70 mmHg,
20.00 WIB pasien
N; 80x/menit, RR:
23x/menit, S:37 C
Menginformasikan S: pasien mengatakan
3
tentang pentingnya paham
20.00 WIB
kebutuhan tidur O: pasien tampak lemas
S; pasien mengatakan
3 Memonitor kebutuhan tidur hanya 2 jam pada
20.00 WIB tidur malam hari dan sering
terbangun
 O: pasien tampak lemas,
mata tampak sayu

Rabu S : klien mengatakan

Mengobservasi adanya
1 Oktober 2017 2 lemas
pembatasan klien dalam
07.00 14.00 WIB 08.00
melakukan aktivitas
O : klien hanya
berbaringditempat tidur
S : klien mengatakan
2 Memonitor tidak mual maupun
08.00 mualmuntah pasien muntah
O : klien tampak lemah
Menginjeksi
Cftriaxon 1gr IV
S: Pasien mengatakan
1,2 Rantidine 50 mg IV
lemas
08.20 Ondancentron 4mg IV
O; obat masuk lancar
Aminofusion 500mg IV
20 tpm
S : klien mengatakan
1 Memonitor jumlah
makan hanya 2 sendok
09.30 WIB nutrisi yang masuk
O : klien tampak lemas
S : klien mengatakan
Memberikan edukasi
1 mengerti
makan sedikit tapi
10.40 WIB O : klien dapat
sering
melakukan
S : klien mengatakan
memahami
1 Mengajarkan tindakan
O : klien dapat
10.40WIB relaksasi napas dalam
melakukan teknik
relaksasi napas dalam
S : kliendan keluarga
Menginformasikan
memahami apa yang
1 tentang pentingnya
dijelaskan
10.50 WIB nutrisi bagi
O : klien dan keluarga
kesembuhan
kooperatif
S : klien mengatakan
lemas
1,2 Mengobservasi TTV
O : TD 100/70 mmHg,
11.00 WIB pasien
N; 88x/menit, RR:
23x/menit, S:37 C
Menginformasikan S: pasien mengatakan
3
tentang pentingnya paham
11.00 WIB
kebutuhan tidur O: pasien tampak lemas
3 Memonitor kebutuhan S; pasien mengatakan
11.00 WIB tidur tidur hanya 2 jam pada
 malam hari dan sering
terbangun
O: pasien tampak lemas,
mata tampak sayu

Kamis Mengobservasi adanya S : klien mengatakan lemas

2 Oktober 2017 2 O : klien hanya
pembatasan klien dalam
07.00 14.00 WIB 08.00 berbaringditempat tidur
melakukan aktivitas
S : klien mengatakan tidak mual
2 Memonitor mualmuntah maupun muntah
08.00 pasien O : klien tampak lemah
Menginjeksi
Cftriaxon 1gr IV
1,2 Rantidine 50 mg IV S: Pasien mengatakan lemas
08.20 Ondancentron 4mg IV O; obat masuk lancar
Aminofusion 500mg IV 20
tpm
S : klien mengatakan makan
1 Memonitor jumlah nutrisi hanya 2 sendok
09.30 WIB yang masuk O : klien tampak lemas

1 Memberikan edukasi S : klien mengatakan mengerti

10.40 WIB makan sedikit tapi sering O : klien dapat melakukan
S : klien mengatakan memahami
1 Mengajarkan tindakan O : klien dapat melakukan teknik
10.40WIB relaksasi napas dalam relaksasi napas dalam

Menginformasikan tentang S : kliendan keluarga memahami

1 apa yang dijelaskan
pentingnya nutrisi bagi
10.50 WIB O : klien dan keluarga kooperatif
kesembuhan
S : klien mengatakan lemas
1,2 O : TD 100/70 mmHg, N;
Mengobservasi TTV pasien 88x/menit, RR: 23x/menit, S:37
11.00 WIB
C

3 Menginformasikan tentang S: pasien mengatakan paham

11.00 WIB pentingnya kebutuhan tidur O: pasien tampak lemas
S; pasien mengatakan tidur hanya
2 jam pada malam hari dan sering
terbangun
3 O: pasien tampak lemas, mata
Memonitor kebutuhan tidur
11.00 WIB tampak sayu
 A. EVALUASI
Nama :Tn. M No.CM : 507xxx
Umur : 82 thn Diagnosa Medis : PPOK + Decomp
No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Selasa, 31 S :Pasien mengatakan lemas
oktober 2017 O :KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
mual ataupun muntah
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Rabu, 1 oktober S :Pasien mengatakan lemas agak berkurang
2017 O : KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
mual ataupun muntah
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Kamis, 2 oktober S :Pasien mengatakan sesak lebih berkurang
2017 O : KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/70 mmHg, N: 88x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
mual ataupun muntah
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
2 Selasa, 31 S :Pasien mengatakan makan minum, ke kamar mandi,
oktober 2017 ambulasi masih diantu dengan orang lain, skor ADL 24
O : KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
kekuatan otot atas 4/4, bawah 3/3
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Rabu, 1 oktober S :Pasien mengatakan makan minum sudah bisa sendiri, ke
2017 kamar mandi, ambulasi masih diantu dengan orang lain, skor
ADL 22
O : KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
kekuatan otot atas 4/4, bawah 3/3
A : Masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Kamis, 2 oktober S :Pasien mengatakan makan minum sendiri, ke kamar mandi,
2017 ambulasi masih dibantu dengan orang lain, skor ADL 20
O : KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt, pasien hanya makan 2 sendok, tidak merasa
kekuatan otot atas 4/4, bawah 3/3
A : Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
P : Hentikan Intervensi
3 Selasa, 31 S :Pasien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 2 jam dan
oktober 2017 sering trebangun
O: KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt,mata tampak sayu
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Rabu, 1 oktober S :Pasien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 2 jam dan
2017 sering trebangun
O: KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt,mata tampak sayu
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
Kamis, 2 oktober S :Pasien mengatakan bisa tidur sedikit, tidur 3 jam dan
2017 O: KU lemas, GCS E4V5M6, TD 100/80 mmHg, N: 80x/mnt,
RR 24 x mnt,mata tampak sayu
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Hentikan Intervensi